Соматоформные расстройства ( диагностика и лечение )

В последние несколько лет участковые терапевты сталкиваются с пациентами, которые предъявляют большое количество сбивчивых, нечетких, размытых жалоб. Чаще всего это отдышка, болевые ощущения в области спины, сердца, живота. Все жалобы быстро сменяются и не укладываются ни в одну картину какого-либо определенного заболевания. В поисках точного диагноза больные ходят по разным специалистам, получают назначения у гинеколога, хирурга, гастроэнтеролога и пр.

Ни один из поставленных диагнозов впоследствии не находит подтверждения. Однако больные настаивают на новых дополнительных методах диагностирования и лечении. Некоторые врачи даже начинают сомневаться в их правдивости. Вместе с тем, эти пациенты, действительно больны. За всей соматической симптоматикой стоят нарушения психического характера. В медицинской практике такое состояние известно как соматоформное расстройство. Трактуется оно как заболевание, которое имеет в своей клинической картине ряд соматогенных симптомов, скрывающих за собой психические нарушения, при этом никаких органических проявлений не обнаруживается.

Психосоматическое или соматоформное расстройство – это заболевание, встречающееся достаточно часто, их распространенность колеблется от 0,1 до 0,5% от общего числа жителей Земли, в среднем это 280 случаев из 1000. По данным ВОЗ, в настоящее время страдают такими заболеваниями 25% пациентов, наблюдающихся у врачей. Наиболее подвержены этим расстройствам женщины. Несмотря на то, что это заболевание свойственно взрослому населению, соматоформное расстройство может диагностироваться и у детей, начиная с младшего школьного возраста.

Признаки соматоформного расстройства личности

Основным симптомом заболевания являются требования больного в проведении полного обследования по причине физических страданий, не подтверждаемых клиническими результатами. В некоторых случаях в ходе обследования обнаруживаются незначительные отклонения, подтверждающие симптомы, но они не объясняют силу их проявления и устойчивость заболевания к применению препаратов.

Кроме того, имеются следующие симптомы:

• раздражительность;
• тревожное состояние;
• неудовлетворенность;
• истерическое поведение вследствие истощения вегетативной нервной системы;
• чувство напряженности;
• постоянно находятся в поисках «хорошего врача»;
• обострения провоцируют пережитые стрессовые ситуации, а не перепады погоды.

Выявление

Именно по поводу таких жалоб пациент идет к врачу, чаще всего это терапевт или невролог. Опытные врачи уже на консультации, как правило, определяют соматоформное расстройство. Иногда врачам нужны дополнительные обследования, которые показывают норму, что подтверждает диагноз.

Такого пациента направляют к врачу психотерапевту или психиатру. Очень часто больной отрицает нервно-психическое происхождение своих жалоб и даже против попыток обсуждения этой причины. Поэтому врачу (и близким пациента) следует проявить терпение в убеждении.

На практике, к сожалению, такие пациенты сменят несколько врачей, сдадут множество анализов (все исследования будут показывать норму), прежде чем попадут к специалисту, который сможет им помочь!

Причины соматоморфного расстройства

В медицинской практике принято выделять три группы факторов, оказывающих непосредственное воздействие на развитие болезни.

Наследственно-конституциональные. К этой группе относят особенности ЦНС и личностные качества, проявляющиеся в виде таких черт, как не смелость, повышенная истощаемость. В зону риска попадают: «тип ипохондрика», «прирожденные пессимисты».

Психоэмоциональные факторы. К ним относят группу внешних раздражителей, которые имеют определенную значимость. По характеру воздействия выделяют:

• Острые, неожиданные суперактуальныее и неактуальные факторы.
• Ситуационные, вовлекающие личность, непредвиденные факторы. Обычно они связаны с утратой былого престижа.
• Пролонгированные ситуационные, характеризующиеся истощением вегетативной нервной системы. Вызываются они либо чрезмерными требованиями ситуации, либо завышенными притязаниями со стороны личности.
• Пролонгированные ситуационные, меняющие условия в течение многих лет – «кумир семьи».

Внешние факторы классифицируют по масштабу воздействия:

• микросоциальные (при нервной обстановке в семье);
• культурно-этнические.

Органические факторы. К ним относят формы заболевания, вызванные инфекциями, интоксикациями, травмами, гипоксией.

Причины

Причины соматоформных расстройств рассматриваются в таких подходах:

• Генетический. Патология встречается у 30% однояйцевых близнецов.
• Биологический. Повышается вероятность соматоформных расстройство, если утром повышается уровень кортизола – одно из гормонов стресса. Существует взаимосвязь между СР и недостаточной работой доминантного полушария.
• Социальный. СР может возникнуть, если родители воспитывают ребенка по типу гиперопеки: они сверхозабочены здоровьем и окружением детей, не дают проявить инициативу и самостоятельность.
• Личностный. СР страдают люди с алекситимией – невозможностью правильно описать и обозначить собственные эмоции, неспособность понимать внутренние переживания.
• Интегративный. В. Риф ввел понятие «патологический круг»: сначала у больного возникают неприятные ощущения, затем он концентрирует на них внимание и оценивает как болезнь.

Виды психосоматических расстройств личности

К психосоматическим расстройствам, согласно Международной классификации болезней – 10, относят следующие расстройства:

• соматизированное;
• ипохондрическое;
• соматоформную вегетативную дисфункцию (патология вегетативной нервной системы ( внс);
• хроническое соматоформное болевое расстройство личности;
• недифференцированное психосоматическое расстройство.

Соматизированное расстройство

О развитии данного вида заболевания свидетельствуют следующие симптомы:

• дискомфортные ощущения, распространяющие по коже по всему телу;
• сбои в координации движений;
• периодические нарушения в работе органов чувств;
• изменения чувствительности;
• нарушения двигательных функций (парез, паралич).

Кроме перечисленных признаков возможно присутствие жалоб на проблемы в работе основных систем организма: появление отдышки, боли в грудной клетке. Характерными симптомами заболевания со стороны ЖКТ являются: метеоризм, тошнота, болевые ощущения в области живота, жидкий стул, ощущения переполнения живота. Могут присутствовать жалобы на частое мочеиспускание, дискомфортные ощущения в области гениталий, у женщин обильные влагалищные выделения. Несмотря на их наличие ответственны за их проявления психические нарушения.

Описывая симптомы, больные до мельчайших подробностей расписывают свои ощущения, нередко утрируют. Так, боли в животе сравнивают с ощущением надувшегося шара в животе. Проявляется этот вид расстройства чаще всего как ответ на стрессовое воздействие и истощение вегетативной нервной системы. С течением времени развивается психосоматическое болевое расстройство хронического типа.

Психосоматическая дисфункция вегетативной нервной системы

Характерными чертами данной дисфункции внс являются проявление такой вегетативной реакции как изменение сердечного ритма, цвета кожи, тремор конечностей, усиленная потливость. Кроме них, при данной дисфункции вегетативной нервной системы возможны следующие симптомы:

• кашель;
• устойчивое ощущение не проходящей усталости;
• изменения частоты дефекации, мочеиспускания;
• метеоризм;
• возникающие без причины боли.

Обычно их появление связываются с каким-либо точным заболеванием системы, которое не находит подтверждения при медицинском обследовании, так как они скрывают за собой психические болезни. Причины развития могут скрываться как в особенностях личности, так и в пережитом волнении. Интересно то, что буквально 10 лет назад людям с подобными симптомами ставился диагноз «вегето-сосудистая дистония».

Хроническое соматоформное болевое расстройство

При развитии данного недуга наблюдаются жалобы на наличие интенсивных, мучительных, устойчивых болей, которые не представляется возможным связать с нарушением в работе какого-либо органа. При этом другие симптомы полностью отсутствуют. Боли со слов пациентов появляются без оснований. Сами люди объясняют их возникновение наличием проблем с определенной частью организма или органом: сердцем, желудком. Соматоформное болевое расстройство может быть в течение 6 и более месяцев.

Ипохондрическое расстройство

Данный вид заболевания характеризуется уверенностью человека в развитии у него тяжелого и смертельного недуга: саркомы, тяжелой формы ишемической болезни и пр. Если больной жалуется на боли в груди, то он уверен, что у него присутствует серьезная болезнь сердца, если симптомы касаются пищеварительной системы, то их связывают со злокачественными образованиями органов ЖКТ. На фоне этих опасений возможно развитие фобий, которые тесно связаны с имеющимися жалобами. Сочетание неподтверждаемых страхов по поводу состояния личного здоровья и плохого настроения являются проявлениями ипохондрической депрессии.

Недифференцированное соматоформное расстройство

О наличии данного заболевания свидетельствуют устойчивые разные жалобы, которые не представляется возможным соотнести с каким-либо заболеванием. Симптомы данной патологии не вписываются в клиническую картину классического соматизированного расстройства.

Этапы лечения

Самый основной этап в лечении психосоматического расстройства, это полноценная диагностика, где будет выяснена истинная причина формирования данного вида расстройства нервной деятельности.

Для проведения правильной дифференциальной диагностики потребуется осмотр нескольких врачей смежных специализаций и прежде всего, это врача-психотерапевта и врача невролога.

После установки полного и точного диагноза индивидуально подбирается схема лечения, где на первых этапах должно присутствовать оказание «скорой» помощи.

Необходимо помнить, что пациенту очень тяжело переносить это состояние и симптоматику следует убрать как можно быстрее.

Параллельно начинается основное нейрометаболическое активное лечение которое желательно проводить по схеме стационарзаменяющих методик в условиях амбулаторной помощи. Только в самых тяжелых случаях рекомендуется стационар, только в том случае, если организм человека находится в крайне истощенном состоянии.

После стабилизации состояния требуется проведение реабилитационно-восстановительных мероприятий, когда подключается психотерапия и специальные методики восстановительной медицины.

Психосоматическое расстройство

Психосоматическое расстройство часто путают с соматической патологией и человек попадает в вынужденный «замкнутый круг» хождения по разным врачам, обследованиям, выпивает горы ненужных и, часто весьма вредных для его здоровья, таблеток.

И этот круг бывает на столько прочен и порочен, что доходит даже до серьёзного оперативного вмешательства, люди совершенно напрасно теряют здоровые органы или части тела, а проблема все усугубляется и усугубляется. Находятся другие органы, которые начинают так же «болеть».

Это продолжается до тех пор, пока не найдется либо грамотный врач, который отправит к врачу-психотерапевту, либо человек случайно получает необходимую информацию о своем состоянии и приходит на прием к единственно необходимому, в этих случаях, врачу.

В тяжелых случаях проявления психосоматического расстройства человек не выделяет в своем состоянии никаких изменений в психическом состоянии, так как все его внимание направлено на борьбу с симптоматикой и, к сожалению, не только сам пациент, но и часто врачи пытаются бороться с симптомами, забывая о главном — что бороться нужно с причиной, а симптомы, при отсутствии причины, уйдут сами.

Психосоматическая симптоматика может иметь самую разнообразную направленность. Начиная от головной боли, до боли в пятке. Ни один орган не может быть защищен от возможных проявлений психосоматического расстройства. И именно поэтому так важно не пропустить это состояние нервной системы, иначе лечение будет бессмысленным, а основное заболевание будет продолжать развиваться.

Частые жалобы при психосоматических расстройствах

• Боли в сердце, сердцебиения, загрудинные боли, боли в груди.
• Психосоматические расстройства.
• Боли в мышцах, мышечные боли, крутит мышцы , вытягивает мышцы.
• Боли в пояснице, тяжесть в пояснице или боли и тяжесть в спине .
• Головные боли различного вида и интенсивности.
• Тяжесть в теле, тяжесть в конечностях.
• Ощущения жара или ощущения озноба. Приступы или «Приливы» жара, озноба.
• Ощущение кома в горле, трудности при глотании, удушье.
• Тошнота, боли в желудке, расстройства желудочно-кишечного тракта, боли в животе.
• Ощущение слабости, чувство опустошенности, быстрая утомляемость.
• Головокружения, чувство бессилия.
• Чувство онемения и покалывание в разных частях тела.

Проявления

Психосоматика отражает процессы дисфункции высшей нервной деятельности и преобразующиеся в телесные (соматические) ощущения, которые проявляются в виде симптомов различных заболеваний отдельных органов или тканей.

Сома — Тело, туловище. Совокупность всех клеток организма, за исключением репродуктивных.

Соматические заболевания — заболевания внутренних органов.

Соматическая сфера — Телесная сфера.

Соматизация – Патоморфоз (или Нозоморфоз, это изменение признаков заболевания, изменение заболеваемости) некоторых психических расстройств, при которых вегетативные расстройства преобладают над психопатологическими. Возникновение заболевания внутренних органов в результате психических конфликтов. Термин «соматизация» был введен в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия». Первоначально под соматизацией понимали трансформацию интрапсихических психологических конфликтов в истинные соматические заболевания, впоследствии — совокупность различных психопатологических расстройств с преобладанием соматовегетативных компонентов.

Соматизационное расстройство — Психическое расстройство, характеризующееся множеством повторяющихся телесных жалоб при отсутствии нарушений, объясняющих эти жалобы, или адекватны таковым.

Психосоматическая симптоматика часто сопровождаются депрессией или повышенной тревожностью, нарушает личную коммуникабельность и семейные взаимоотношения, приводят к ненужному лечению или операциям.

Синдромы соматоформных расстройств

Структура психосоматических расстройств включает в себя ряд следующих синдромов:

• Конверсионные синдромы. Данные состояния характеризуются ухудшением или потерей какой-либо из функций организма – слепота, тики, глухота, отсутствие чувствительности конечностей.
• Астенические состояния. Отличает их набор следующих симптомов: признаки соматического заболевания, головные боли, сердцебиение, снижение сексуального влечения, частые позывы к мочеиспусканию. Что касается головных болей, то при умственной нагрузке и в послеобеденный период происходит их усиление.
• Депрессивные синдромы. Встречаются эти расстройства достаточно часто. Характеризуют их тревожное состояние, нарушение работоспособности. Особое место среди них медики отдают соматизированной (маскированной) депрессии.
• Синдром нервной анорексии. Характерным признаком расстройства является триада: аменорея, потеря до 25% веса тела, отказ от еды. Больные преимущественно лица женского пола умышленно ограничивают себя в еде с целью избавления от лишних килограммов в связи с убежденностью в необходимости похудеть.
• Синдром дисморфофобии. Встречается это расстройство обычно в подростковом возрасте. Признаками этого синдрома является убежденность человека в наличии у него какого-либо физического недостатка или в распространении им неприятных запахов. Для симпоматики характерна триада: упадок настроения, идеи отношения и имеющегося физического отклонения.

Какими препаратами лечить соматоформные расстройства?

Из фармакологических препаратов предпочтение отдается транквилизаторам, антидепрессантам, нейролептикам, карбамазепину, бета-адреноблокаторам, блокаторам кальциевых каналов, гипотензивным препаратам. Таковые по отдельности или в комбинации способны вызывать привыкание, потому их принимают исключительно по рецепту врача в указанных им дозировках в течение указанного времени. Самолечение недопустимо.

Популярностью пользуются:

• циталопрам — начальная доза составляет 20 мг в сутки, при необходимости может быть увеличена до 60 мг в сутки; курс лечения зависит от состояния пациента, эффективности и переносимости препарата, колеблется от нескольких месяцев до года;
• сертралин — начальная доза исчисляется 25-50 мг 1 раз в сутки утром или вечером; при отсутствии эффекта доза постепенно (в течение нескольких недель) может быть увеличена до максимальной суточной дозы 200 мг; не рекомендуется сочетать с антидепрессантами других групп;
• пароксетин — начальная и терапевтическая дозы составляют 20 мг в сутки, при необходимости может быть увеличена до 50 мг в сутки; во избежание синдрома отмены прекращение приема препарата следует проводить постепенно;
• леривон — рекомендуемая начальная доза 30 мг в сутки, средняя эффективная доза 60-90 мг в сутки; при отсутствии положительного эффекта в течение следующих 2-4 недель лечение прекращают; при наличии положительного эффекта препарат может приниматься до полугода.

Классификация

Классификация этого заболевания осуществляется исходя из того, какие клинические признаки преобладают в симптоматике.

Так, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы классифицируется следующим образом:

• с преобладанием симптомов со стороны дыхательной системы;
• с преобладанием клинических признаков со стороны желудочно-кишечного тракта;
• с преобладанием клинических признаков со стороны нижнего отдела пищеварительного тракта – симптоматика синдрома раздраженного кишечника, психосоматическое расстройство стула и повышенный метеоризм;
• с преобладанием симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы – болит сердце, проявляется синдром Да Коста, может также присутствовать кардионевроз;
• с доминирующей клиникой со стороны мочеполовой системы – учащенное и болезненное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• соматоформная вегетативная дисфункция со сторонней или смешанной симптоматикой.

Характер клинической картины будет зависеть от того, что именно стало причиной развития патологического процесса, а также, какая его форма имеет место.

Психологический стресс и соматические расстройства

Если несколько десятилетий назад считалось, что течение только некоторых заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, мигрень и т. д.) подвержено значительному влиянию психологических факторов, то в настоящее время почти все соматические болезни, начиная от обычной простуды и заканчивая раком, считаются до известной степени «психосоматическими».

В патопсихологии давно известен тот факт, что определенные психологические состояния могут оказывать влияние на физическое самочувствие человека. Однако в последние годы взгляды на взаимосвязь между психологическим стрессом и соматическими заболеваниями были существенно пересмотрены. Прежде всего, в настоящее время такая взаимосвязь представляется гораздо более тесной, чем раньше. Если несколько десятилетий назад считалось, что течение только некоторых заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, мигрень и т. д.) подвержено значительному влиянию психологических факторов, то в настоящее время почти все соматические болезни, начиная от обычной простуды и заканчивая раком, считаются до известной степени «психосоматическими».

Сегодня роль стресса в соматической патологии представляется не только более широкой, но и более сложной. Исследователи считают, что даже если заболевание вызвано чисто физическими факторами, оно, в свою очередь, служит источником эмоционального стресса. Так, у трети пациентов, обращающихся к врачу общей практики, отмечаются симптомы депрессии, и примерно 20% госпитализированных больных можно поставить диагноз депрессивного невроза. Вне всякого сомнения, что эмоциональные факторы могут, в свою очередь, оказывать влияние на течение болезни, ее тяжесть и исход. Таким образом, большинство специалистов пришли к выводу, согласно которому соматическая патология не подлежит изучению в отрыве от психологических факторов.

Холистический взгляд на взаимоотношения физического и психического привел к развитию новой отрасли знания — поведенческой медицины (называемой также психологией здоровья). Возникновению поведенческой медицины послужили три важнейших исторических фактора. Первый из них — вышеупомянутый отход от холистического мышления: признание того, что наш образ жизни и состояние души влияют на физическое бытие. Второй — признание того факта, что психология с накопленным ею багажом знаний, касающихся эмоциональной и интеллектуальной жизни человека, способна внести значительный вклад в дело изучения и лечения соматических заболеваний. И наконец, третий — это открытие того, что некоторые лечебные методы, впервые разработанные в рамках поведенческой психотерапии, такие как метод биологической обратной связи и аутотренинг, призваны сыграть существенную роль в терапии соматических расстройств, в генезе которых участвовал фактор стресса.

• Общие вопросы патогенеза психосоматических расстройств

Модель, описывающая патогенез психосоматических расстройств, была предложена G. Schwartz в 1977 году.

Суть модели G. Schwartz — отрицательная обратная связь (ООС). Обратная связь — процесс, при котором информация, возвращаясь в систему, обеспечивает ее регуляцию. ООС представляет собой разновидность обратной связи, при которой включение одного компонента системы приводит к выключению другого ее компонента для обеспечения регуляции. ООС — ключевое звено в регуляции процессов, происходящих в организме. Например, в ответ на стрессовые факторы окружающей среды импульсация из центральной нервной системы (ЦНС) может вызвать подъем артериального давления. Если оно поднимается слишком высоко, активируются барорецепторы, посылающие сигнал назад в ЦНС, которая в свою очередь снижает АД.

Согласно модели G. Schwartz заболевание развивается в случае срыва внутренних регуляторных процессов. Свою модель он соответственно назвал моделью дисрегуляции. Она может возникнуть на каждой из следующих стадий.

Стадия 1.

Требования окружающей среды. Требования, предъявляемые окружающей средой к личности, могут быть столь велики, что она оказывается вынужденнной игнорировать сигналы ООС, исходящие из органов. Так, например, выполнение большого объема работы в сжатые сроки, когда человек должен преодолевать утомление и сонливость, приводит порой к развитию неврастении.

Стадия 2.

Анализ информации в ЦНС. Даже если требования окружающей среды не чрезмерны, ЦНС может реагировать неправильно либо на эти требования, либо на сигналы ООС (вследствие специфической генетической предиспозиции или особенностей обучения). Например, люди, приучившие себя игнорировать импульсы ООС от желудка («я сыт»), склонны к ожирению.

Стадия 3.

Периферические органы. Даже если две первые стадии процесса функционируют нормально, прериферические органы могут оказаться неспособными реагировать должным образом на сигналы ЦНС. Так, если у человека, в силу генетического дефекта или заболевания, неправильно функционирует водитель сердечного ритма, импульсация из ЦНС, которая предполагала бы нормальный ответ здорового сердца, в данном случае вызывает ускоренное или замедленное сердцебиение.

Стадия 4.

Отрицательная обратная связь. Даже если предшествующие стадии процесса осуществляются должным образом, патология может касаться звена ООС. Так, у некоторых пациентов, страдающих артериальной гипертензией, имеется дефект барорецепторов, в результате чего мозг не получает информации о необходимости снизить АД.

Нарушение на одной из стадий неизбежно приводит к срыву процесса в целом. Более того, патология никогда не затрагивает один изолированный орган, а касается всей системы органов, функционирующей как единое целое. Нарушение ритма сердечных сокращений приводит к дисрегуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; нарушение выработки желудочного сока — к дисрегуляции работы пищеварительной системы, и т. д.

Преимущество модели дисрегуляции — ее многосторонность. Она учитывает специфичность стимулов, поскольку стрессовые факторы окружающей среды способны ассоциироваться со специфическими регуляторными системами. Она учитывает и специфичность индивидуального ответа, так как анализ информации в ЦНС, функционирование периферических органов и звено ООС порой у тех или иных индивидуумов различны. Более того, данная модель применима к любому соматическому расстройству, включая первично связанные с органическими причинами, поскольку в качестве стрессора окружающей среды может выступать вирус или удар по голове, так же как и экзамен или семейная ссора. Лечебное воздействие методов психотерапии направлено преимущественно на стадии 1, 2 и 4 процесса регуляции, в то время как воздействие на периферические органы находится в основном в сфере ведения соматической медицины.

• Психотерапевтические методики, используемые в лечении соматических заболеваний

1. Методы с использованием биологической обратной связи.

Как видно из самого названия данной группы методов, в их основе лежит использование отрицательной обратной связи. Суть его в том, что недоступные в обычных условиях произвольной регуляции функции организма могут стать контролируемыми при использовании специальных инструментов, информирующих пациента о состоянии различных органов и систем. Информация при этом может касаться температуры и электрической проводимости кожи, силы мышечного напряжения, артериального давления, частоты сердечных сокращений, электроактивности мозга. Посредством биологической обратной связи пациент обучается способности регулировать один или несколько таких параметров, влияя тем самым на симптомы заболевания. Например, способность повышать температуру руки может использоваться для снижения частоты приступов мигрени, тахикардии или стенокардии. Предположительный механизм воздействия в данном случае — снижение симпатической активности и произвольная регуляция сосудистого тонуса.

В ходе процедуры к телу пациента присоединяется прибор, измеряющий тот или иной физиологический параметр и трансформирующий импульс в слышимый или видимый сигнал, используемый пациентом с целью модификации своих физиологических реакций. Например, при лечении бруксизма аппарат электромиографии присоединяется к жевательной мышце. Аппарат испускает высокий звук в том случае, если мышца сокращена, и низкий, если она расслаблена. Таким образом пациент обучается расслаблять жевательную мускулатуру. Помимо упомянутых состояний, метод применяется в терапии гипертонической болезни, синдрома Рейно, инсомнии, при спазмах пищевода, в постинсультном периоде (с целью восстановления утраченных функций) и др.

2. Гипнотерапия.

Проведение сеансов гипнотерапии требует определенного практического навыка, однако соответствующая техника может быть освоена любым врачом. Сеанс следует проводить только при наличии положительной установки пациента на данный вид лечения. Перед началом сеанса целесообразно проведение проб на внушаемость.

В случае малой внушаемости пациента сеанс можно предварить небольшой дозой реланиума (5 мг) или феназепама (0,5 — 1 мг), а затем следует приступить непосредственно к индукции гипнотического транса. Формула внушения в таком случае должна варьировать в зависимости от степени гипнабельности больного и его личностных характеристик. Как правило, внушение делается мягким, монотонным голосом, в ритме дыхания больного.

После того как пациент погрузится в гипнотический сон, следует проводить внушение, направленное на устранение того или иного симптома. При небольшой глубине гипнотического транса следует по возможности избегать слишком прямолинейных внушений, поскольку они излишне фиксируют внимание больного на симптоме, что может привести к его усилению. Например, пациенту, страдающему сердцебиением, не следует говорить: «Сердцебиение проходит». Лучше сказать: «В груди хорошо и спокойно. Вы не испытываете никаких неприятных ощущений в грудной клетке» или: «Сердце бьется спокойно».

Вывод из гипнотического транса возможно осуществить с помощью фразы: «Сейчас я буду считать до пяти… и при счете пять вы выйдете из состояния внушения, откроете глаза, чувствовать себя будете хорошо и спокойно…» Далее следует счет до пяти.

Гипнотерапия применяется практически при любых видах хронических соматических заболеваний. Следует помнить, что она противопоказана больным шизофренией и эпилепсией, а также некоторым больным истерией, склонным к формированию сильных реакций переноса.

3. Релаксация и аутотренинг.

Cуществует множество методов релаксации и аутотренинга. Некоторые из них появились еще в глубокой древности (йога, дзен). С помощью релаксации достигается урежение частоты сердечных сокращений, увеличение периферического кровотока, улучшение нервно-мышечной проводимости, общее успокоение. Большинство методов релаксации базируется на так называемой «прогрессирующей релаксации». Пациент последовательно расслабляет крупные мышечные группы, начиная от стоп по направлению к голове или наоборот. Расслабление следует сочетать с самовнушением тяжести и тепла в мышцах. Формулы самовнушения рекомендуется произносить мысленно в ритме дыхания (например, при каждом выдохе). Для тренировки способности к релаксации В. Леви (1977) рекомендовал делать простейшие движения (сгибание-разгибание) последовательно во всех суставах, фиксируя внимание на разнице в ощущениях сокращения мышц и их расслабления.

Метод применяется при гипертонической болезни, стенокардии, в восстановительном периоде инфаркта миокарда (с осторожностью!), при мигрени, синдроме раздраженного толстого кишечника и др.

4. Систематическая десенсибилизация.

Метод систематической десенсибилизации был внедрен в медицинскую практику J. Wolpe. Он основан на принципе контробусловливания, согласно которому человек может преодолеть тревогу, связанную с той или иной ситуацией или объектом, путем постепенного приближения к пугающей ситуации, находясь в психофизиологическом состоянии, способствующем подавлению тревоги.

Перед началом процедуры пациент с помощью врача составляет список из 10-12 ситуаций, вызывающих тревогу, располагая их в порядке возрастания ее интенсивности. В ходе процедуры больной достигает состояния полной релаксации (см. выше), а затем подвергается воздействию стимулов, вызывающих тревогу, начиная от самого нейтрального и заканчивая наиболее угрожающим. Как правило, больной не ставится буквально в вызывающую тревогу ситуацию; врач просто внушает ему соответствующие сцены. Негативная реакция тревоги подавляется состоянием релаксации. Когда пациент привыкает расслабляться в процессе внушения угрожающих сцен, он сохраняет спокойствие и в реальной жизненной ситуации.

Рекомендуется сочетать процедуру с приемами диазепама или быстродействующих барбитуровых снотворных (естественно, при отсутствии противопоказаний).

Метод используется в общемедицинской практике в том случае, если приступы болезни (мигрени, стенокардии, бронхиальной астмы) провоцируются психогенными моментами.

Мы кратко охарактеризовали лишь некоторые часто применяемые и общепризнанные методы психотерапии, используемые в лечении соматических болезней. Тем, кто хотел бы подробнее познакомиться с ними, а также и многими другими психотерапевтическими приемами, следует обратиться к специализированным руководствам по психотерапии и психосоматической медицине. Задача же данной статьи — привлечь внимание врачей к области медицинского знания, еще не нашедшей значительного практического использования в нашей стране.
Контактный телефон, 163-95-62, Анискин Дмитрий Борисович