Подострая субдуральная гематома головного мозга последствия

Причины возникновения субдуральной гематомы

Субдуральной гематомой принято называть одну из разновидностей скопления крови в головном мозге. Название «субдуральная» означает, что локализация гематомы ограничивается твердой и паутинной мозговыми оболочками. Кроме того различают эпидуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые внутричерепные гематомы. Именно внутричерепные гематомы оказываются самой распространенной причиной сдавливания головного мозга при черепно-мозговой травме. Они же являются и следствием той самой черепно-мозговой травмы.
Среди далее следующих по популярности причин возникновения субдуральных гематом отмечаются патологии сосудов головного мозга и прием лекарственных препаратов. Среди патологии сосудов особым вниманием отмечают гипертоническую болезнь, артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации; из лекарственных препаратов наиболее неблагоприятны антикоагулянты (используются для профилактики образования крови и изменения активности свертывающей системы крови).

Среди пострадавших с ЧМТ острая субдуральная гематома составляет 1-5%, достигая 9-22%, если имеют место тяжелые ЧМТ. Среди всего разнообразие гематом именно субдуральные занимают первое место, а на долю изолированных припадает до 2/5 от общего количества внутричерепных кровоизлияний. Среди мужчин эта патология втрое более распространена, нежели среди женщин. Хоть травмы и вытекающая из них патология встречается среди любых возрастных патологий, большим риском обладают лица старше 40 лет.

Основой для образования субдуральной гематомы становятся травмы головы различной тяжести. Для образования острой субдуральной гематомы ЧМТ должна носить достаточно тяжелый характер, а для хронических и подострых достаточно и относительно легких травм. Примечательно, что образоваться субдуральная гематома (в отличие от эпидуральной) может не только непосредственно в травмированном участке головы, но и на противоположной стороне. Различают несколько механизмов образования субдуральных гематом:

• гомолатеральные
• вследствие воздействия травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову; происходит локальный ушиб мозга и разрыв пиальных или корковых сосудов в области травмы.

• вследствие смещения мозга при ударе головой, находящейся в сравнительно быстром движении, о массивный неподвижный или малоподвижный предмет (падение с относительно большой высоты, с движущегося транспорта на мостовую, столкновение автомашин, мотоциклов, падение навзничь и т.д.); происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус.
• вследствие воздействия травмирующего агента с широкой площадью приложения на фиксированную голову (удар бревном, падающим предметом, снежной глыбой, бортом автомашины и т.д.); происходит не столько локальная деформация черепа, сколько смещение мозга, разрыв вен, впадающих в сагиттальный синус.

Нередко в образовании субдуральных гематом одновременно участвуют разные механизмы, что объясняет значительную частоту их двустороннего расположения.

Клиническая картина при развитии субдуральных гематом состоит из общемозговых, локальных и вторичных стволовых симптомов. Это обусловлено компрессией и дислокацией мозга с развитием внутричерепной гипертензии. Особое внимание в понимании симптоматики при такой патологии стоит уделить наличию «светлого» промежутка. Это период после травмы, в котором напрочь отсутствуют клинические проявления субдуральной гематомы. Его продолжительность колеблется в очень широких пределах — от нескольких минут и часов (при остром их развитии) до нескольких дней (при подостром развитии) и недель, месяцев, лет (при хроническом развитии). Запуск выраженных клинических проявлений провоцируются самыми различными факторами:

• дополнительная, вторичная травма,
• скачки артериального давления.

При субдуральных гематомах обычно ярко выражены волнообразность и постепенность в изменении состояния сознания. Вместе с тем есть случаи, когда больные внезапно впадают в коматозное состояние, как и при эпидуральных гематомах. Часто развитие симптомов при субдуральной гематоме происходит в три фазы, однако совершенно не всегда. Это следующие три фазы:

• первичная потеря сознания после травмы,
• его восстановление на какой-то период,
• последующее повторное выключение.

В отличие от эпидуральных гематом, при которых нарушения сознания протекают в основном по стволовому типу, при субдуральных гематомах, особенно при подострых и хронических, нередко отмечают дезинтеграцию сознания по корковому типу с развитием:

• аментивных, онейроидных, делириеподобных состояний,
• нарушений памяти с чертами корсаковского синдрома,
• «лобной психики» со снижением критики к своему состоянию,
• аспонтанности,
• эйфории,
• нарушений поведения.

В клинической картине субдуральных гематом часто отмечают психомоторное возбуждение, возможны эпилептические припадки, преобладают генерализированные судорожные пароксизмы. Обнаруживают пластические изменения мышечного тонуса, общую скованность и замедленность движений, рефлексы орального автоматизма и хватательный рефлекс.

Постоянным симптомом патологического развития оказывается головная боль, она имеет оболочечный оттенок (иррадирует в глазные яблоки, затылок, происходит при движениях глаз, сопровождается светобоязнью). Цефалгии, кроме всего прочего, отличаются локальной болезненностью при перкуссии черепа, диффузным гипертензионным характером, чувством «распирания». Периоду усиления головных болей при субдуральной гематоме нередко сопутствует рвота.

Среди очаговых признаков при субдуральных гематомах наиболее важную роль играет односторонний мидриаз со снижением или утратой реакции зрачка на свет. Расширение зрачка на стороне, противоположной гематоме, отмечают гораздо реже, оно бывает обусловлено ушибом противоположного полушария или ущемлением противоположной гематоме ножки мозга в отверстии мозжечкового намета. При острой субдуральной гематоме преобладает предельное расширение гомолатерального зрачка с утратой его реакции на свет. При подострых и хронических субдуральных гематомах мидриаз чаще бывает умеренным и динамичным.

Пирамидный гемисиндром при острой субдуральной гематоме, в отличие от эпидуральной, по диагностической значимости уступает мидриазу. Если пирамидный гемисиндром достигает степени глубокого пареза или паралича, есть основания заподозрить сопутствующий ушиб головного мозга. Билатеральность пирамидной и другой очаговой симптоматики может быть обусловлена двусторонним расположением субдуральных гематом. Расстройства чувствительности по частоте значительно уступают пирамидным симптомам. Удельный вес экстрапирамидной симптоматики при субдуральных гематомах, особенно хронических, сравнительно велик.

Классический вариант субдуральной гематомы встречается редко, но описан он подробно. В момент ЧМТ отмечают непродолжительную потерю сознания, в ходе восстановления которого наблюдают лишь умеренное оглушение либо его элементы. Светлый промежуток длится 10-20 минут, а иногда и несколько часов, крайне редко 1-2 суток. Больные могут испытывать головную боль, тошноту, головокружение. Вместе с относительной адекватностью поведения и ориентированием в окружающей обстановке отмечается быстрая истощаемость и замедление интеллектуально-мнестических процессов. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует или минимальна. Следующая фаза характеризуется углублением оглушения и появлением повышенной сонливости, психомоторного возбуждения. Становится заметной неадекватность боьлных, резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Отчетливо проявляется очаговая дислокационная симптоматика в виде гомолатерального мидриаза, контралатеральной пирамидной недостаточности и расстройств чувствительности. Наряду с выключением сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышением АД, изменением ритма дыхания, двусторонними нарушениями функции вестибулярного аппарата и глазодвигательных рефлексов, тоническими судорогами.

Вариант субдуральной гематомы со стертым «светлым» промежутком типичен для гематомы вследствие тяжелых ушибов головного мозга. Здесь первичная утрата сознания легко может перерасти в кому головного мозга. Выражена очаговая и стволовая симптоматика, обусловленная первичным повреждением мозга. В дальнейшем отмечают частичное восстановление сознания. У пострадавшего, вышедшего из комы, иногда отмечают психомоторное возбуждение, поиски анталгических поз. Нередко удается выявить головную боль, выражены менингеальные симптомы. Такой период длится от нескольких минут до суток, на смену ему приходит повторное выключение сознания до сопора или комы с развитием дислокационных стволовых симптомов.

Вариант без «светлого» промежутка. Весьма распространенный вариант субдуральной гематомы, типичен для множественных тяжелых повреждений мозга. Сопор (а чаще кома) с момента травмы до операции или гибели больного не претерпевает какой-либо существенной положительной динамики.

Хронические субдуральные гематомы характеризуются образованием некой капсулы, автономно существующей с головным мозгом и определяющей всю последующую патофизиологическую и клиническую динамику.

Формы

По тому, сколько длится светлый промежуток и наличию клинической картины, субдуральная гематома головного мозга может быть разных видов:

1. Острой. Ее развитие происходит на протяжении трех дней после получения травмы. Проблема возникает, когда головной мозг был подвержен тяжелому и сильному воздействию.
2. Подострой. Этот патологический процесс формируется на протяжении срока от четырех дней до двух недель. В этой ситуации поврежден не большой сосуд в результате слабого травматического воздействия. Поэтому количество крови, которая изливается в пространство между мозгом и черепом не много и увеличение объема происходит медленно.
3. Хронической. Возникает в течение нескольких недель или месяцев. Развитие патологии может наблюдаться даже годы. Роль травмы в этом случае второстепенная. Обычно хронические формы происходят при заболеваниях сосудов мозга.

В зависимости от формы болезни подбирают соответствующие методы лечения.

Как лечить субдуральная гематома?

Лечение субдуральных гематом может проводиться по консервативной и хирургической методике. Выбор тактики определяется в индивидуальном порядке с учетом объема гематомы, фазы ее развития и состояния больного.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению субдуральных гематом оказываются:

• острая субдуральная гематома, вызывающая сдавливание и смещение мозга; чем раньше удалена субдуральная гематома, тем благоприятнее прогноз на выздоровление;
• подострая субдуральная гематома при нарастании очаговой симптоматики и/или признаках внутричерепной гипертензии.

Любые другие обстоятельства могут быть основанием для операции лишь на усмотрение лечащего врача с учетом совокупности клинических и рентгенологических данных.

Медикаментозное лечение субдуральной гематомы актуально:

• для пострадавших в ясном сознании:
• при толщине гематомы менее 10 мм,
• при смещении срединных структур не более 3 мм,
• без сдавливания базальных цистерн;

Резорбция плоскостной субдуральной гематомы, как правило, происходит в течение месяца.

В некоторых случаях вокруг гематомы образуется капсула, а значит, происходит хронизация процесса. Если динамическое наблюдение указывает на ухудшение состояния больного или нарастание головных болей, происходит застой на глазном дне, это оказывается показанием для хирургического вмешательства, а точнее для закрытого наружного дренирования.

С какими заболеваниями может быть связано

Приблизительно в половине наблюдений при субдуральных гематомах регистрируют брадикардию. Застойные явления на глазном дне бывают частым компонентом компрессионного синдрома. При хроническом течении отмечается снижение остроты зрения и элементы атрофии диска зрительного нерва. Необходимо отметить, что в связи с тяжелыми сопутствующими ушибами головного мозга субдуральные гематомы, прежде всего острые, нередко сопровождаются стволовыми нарушениями в виде расстройств дыхания, артериальной гипер- или гипотензии, ранней гипертермии, диффузных изменений мышечного тонуса и рефлекторной сферы.

Нередко изменение диаметра зрачка при субдуральной гематоме сопровождается птозом верхнего века на той же стороне, это сочетается с ограничением подвижности глазного яблока и чаще всего указывает на краниобазальный корешковый генез глазодвигательной патологии.

Симптоматика проблемы

Симптомы субдуральной гематомы весьма вариабельны и зависят от сочетания разных факторов. В числе признаков такого состояния у взрослых называют:

• сложности с равновесием при ходьбе;
• головные боли;
• сонливость;
• тошнота и рвота;
• потеря сознания;
• онемение в конечностях;
• панические приступы;
• проблемы с речью;
• проблемы со зрением.

У детей проявления могут быть следующими:

• выпирание родничка;
• отказ от еды;
• нарушения координации;
• увеличение окружности головы;
• сонливость и вялость;
• раздражительность;
• рвота.

Врачи говорят, что нередко симптомы субдуральной гематомы напоминают инсульт. Если у человека отмечаются подобные состояния — снижение когнитивных способностей, головная боль, которая не проходит несколько часов, неспособность говорить или невнятность речи, — следует как можно скорее обращаться за помощью.

Факторами риска для развития такой гематомы выступают:

• антикоагулянты;
• длительное злоупотребление алкоголем;
• неправильное питание, способствующее загущению крови и образованию тромбов;
• курение;
• ожирение;
• диабет;
• атеросклероз и т. д.

Лечение субдуральной гематомы в домашних условиях

Хирургическое лечение субдуральной гематомы должно проводиться в кратчайшие после травмы сроки или при клиническом наблюдении пациента в ходе консервативного лечения при отсутствии эффекта то последнего.

Когда же выбрано консервативное лечение, госпитализация не будет лишней, поскольку именно в условиях стационара проще всего соблюсти все условия для успешного восстановления:

• постельный режим,
• длительный прием рассасывающих гематомы медикаментов (а они способны вызвать и ряд осложнений),
• максимальный контроль со стороны медицинского персонала, ведь существует немалый риск ухудшения неврологического статуса.

Диагностика

По МКБ-10 субдуральная гематома определяется как «травматическое субдуральное кровоизлияние» и имеет код S06.0. Данная формулировка очень часто используется специалистами, и диагноз может быть описан в медицинской карте именно таким образом.

В первую очередь врач проводит опрос пациента, выясняя при этом его жалобы, имеющиеся симптомы, время получения травмы и клиническое течение заболевания. Если человек находится без сознания, все данные должны выясняться у очевидцев происшествия. Также очень важен внешний осмотр, в ходе которого выявляются характерные признаки черепно-мозговой травмы.

Для более достоверной диагностики применяются инструментальные методы, с помощью которых можно визуализировать кровоизлияние и определить его характер. К данным способам относится компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалограмма, рентген головного мозга.

Лечение других заболеваний на букву — с

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.