Нарушения работы гипофиза и гипоталамуса

Как работает гормональная система организма, чем она управляется? В головном мозге есть система из 3 придатков, известная как аденогипофизарная. В нее входит 3 структуры — гипофиз, эпифиз, гипоталамус. Расположение придатка эпифиза мы объясним и опишем. Это отдельная структура мозга, которую ранее считали ненужной, бесполезной. Но теперь мы знаем, что шишковидная железа или эпифиз, нужна для регуляции биоритмов.

Строение

Гипофиз состоит из двух крупных различных по происхождению и структуре долей: передней — аденогипофиза (составляет 70—80 % массы органа) и задней — нейрогипофиза. Вместе с нейросекреторными ядрами гипоталамуса гипофиз образует гипоталамо-гипофизарную систему, контролирующую деятельность периферических эндокринных желёз.

Передняя доля (аденогипофиз)

Передняя доля гипофиза

(лат. pars anterior), или
аденогипо́физ
(лат. adenohypophysis), состоит из железистых эндокринных клеток различных типов, каждый из которых, как правило, секретирует один из гормонов. Анатомически выделяют следующие части:

• pars distalis (бо́льшая часть аденогипофиза)
• pars tuberalis (листовидный вырост, окружающий ножку гипофиза, функции которого не ясны)
• pars intermedia, которую правильнее обозначать как промежуточную долю гипофиза.

Гормоны передней доли гипофиза

:

• Тропные, так как их органами-мишенями являются эндокринные железы. Гипофизарные гормоны стимулируют определенную железу, а повышение уровня в крови выделяемых ею гормонов подавляет секрецию гормона гипофиза по принципу обратной связи. Тиреотропный гормон (ТТГ) — главный регулятор биосинтеза и секреции гормонов щитовидной железы.
• Адренокортикотропный гормон (АКТГ) — стимулирует кору надпочечников.
• Гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — способствует созреванию фолликулов в яичниках, стимуляция пролиферации эндометрия, регуляция стероидогенеза..
• лютеинизирующий гормон (ЛГ) — вызывает овуляцию и образование жёлтого тела, регуляция стероидогенеза..

Из аденогипофиза развиваются аденомы гипофиза[2].

Задняя доля (нейрогипофиз)

Задняя доля гипофиза

(лат. pars posterior), или
нейрогипо́физ
(лат. neurohypophysis), состоит из:

• нервная доля
  . Образована клетками эпендимы (питуицитами) и окончаниями аксонов нейросекреторных клеток
  паравентрикулярного
  и
  супраоптического
  ядер гипоталамуса промежуточного мозга, в которых и синтезируются вазопрессин (антидиуретический гормон) и окситоцин, транспортируемые по нервным волокнам, составляющим гипоталамо-гипофизарный тракт, в нейрогипофиз. В задней доле гипофиза эти гормоны депонируются и оттуда поступают в кровь.
• воронка
  ,
  infundibulum
  . Соединяет нервную долю со срединным возвышением. Воронка гипофиза, соединяясь с воронкой гипоталамуса, образует
  ножку гипофиза
  .

Функционирование всех отделов гипофиза тесно связано с гипоталамусом. Это положение распространяется не только на заднюю долю — «приемник» и депо гипоталамических гормонов, но и на передний и средний отделы гипофиза, работа которых контролируется гипоталамическими гипофизотропными гормонами — рилизинг-гормонами[3].

Гормоны задней доли гипофиза

:

• аспаротоцин
• вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ) (депонируется и секретируется)
• вазотоцин
• валитоцин
• глумитоцин
• изотоцин
• мезотоцин
• окситоцин (депонируется и секретируется)

Вазопрессин выполняет в организме две функции:

1. усиление реабсорбции воды в собирательных трубочках почек (это антидиуретическая функция вазопрессина);
2. влияние на гладкую мускулатуру артериол.

Однако название «вазопрессин» не совсем соответствует свойству этого гормона суживать сосуды. Дело в том, что в нормальных физиологических концентрациях он сосудосуживающим эффектом не обладает. Сужение сосудов может происходить при экзогенном внедрении гормона в больших количествах или же при кровопотере, когда гипофиз интенсивно выделяет этот гормон. При недостаточности нейрогипофиза развивается синдром несахарного диабета, при котором с мочой в день может теряться значительное количество воды (15 л/сутки), так как снижается её реабсорбция в собирательных трубочках.

Окситоцин во время беременности не действует на матку, так как под воздействием прогестерона, выделяемого жёлтым телом, она становится нечувствительной к данному гормону. Окситоцин способствует сокращению миоэпителиальных клеток, способствующих выделению молока из молочных желез.

Промежуточная (средняя) доля

У многих животных хорошо развита промежуточная доля гипофиза, расположенная между передней и задней долями. По происхождению она относится к аденогипофизу. У человека она представляет тонкую прослойку клеток между передней и задней долями, довольно глубоко заходящую в ножку гипофиза. Эти клетки синтезируют свои специфические гормоны — меланоцитстимулирующие и ряд других.

РАСТЯЖКИ КАК ОБМЕННАЯ ПРОБЛЕМА

Одно из наиболее частых заболеваний – так называемый эндогенный гиперкортицизм, или синдром Иценко-Кушинга. Это редкая, многосимптомная эндокринная болезнь гипоталамо-гипофизарной-надпочечниковой системы, проявляющаяся избыточной продукцией гормона кортизола, который вырабатывает кора надпочечников.

Нередко пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением и другими проблемами обращаются к кардиологам, терапевтам и эндокринологам, им подбираются и меняются препараты, однако терапия оказывается неэффективной. Состояние пациентов ухудшается.

Это должно насторожить врача, вызвать вопрос, почему лечение не помогает. Не является ли причиной какой-то другой патологический процесс?

Есть и другие, более специфические проявления нейроэндокринных процессов у таких больных: это хрупкость и ломкость костей (остеопороз), низкорослость, резкий набор веса, изменения кожи и появление растяжек от розового до багрово-синюшного цвета. Чаще всего такие растяжки (стрии) появляются на бедрах, животе, в подмышечной области, в области грудных (молочных) желез.

Классический пример формирования таких растяжек – беременность. Однако в данном случае подобные процессы происходят вне беременности из-за потенциирования катаболического действия кортизола на белковый обмен, нарушения структуры дермы, дезорганизации и снижения количества эластиновых волокон, нарушения коллагенизации, в результате чего кожа истончается. Наличие гематом, изменение цвета стрий является следствием повышенной ломкости капилляров, повышенной проницаемости сосудов.

При обследовании такого «подозрительного» пациента можно также увидеть электролитные изменения крови, такие как гипокалиемия – низкий уровень калия в крови, что может способствовать развитию мышечной слабости.

Сосуды и нервы

Кровоснабжение гипофиза осуществляется из верхних и нижних гипофизарных артерий, являющихся ответвлениями внутренней сонной артерии. Верхние гипофизарные артерии вступают в воронку гипоталамуса и, проникая в мозг, разветвляются в первичную гемокапиллярную сеть

; эти капилляры собираются в портальные вены, которые направляются по ножке в переднюю долю гипофиза, где снова разветвляются на капилляры,
образуя вторичную капиллярную сеть
. Нижние гипофизарные артерии снабжают кровью преимущественно заднюю долю. Верхние и нижние гипофизарные артерии анастомозируют друг с другом. Венозный отток происходит в пещеристые и межпещеристые синусы твёрдой мозговой оболочки.

Гипофиз получает симпатическую иннервацию от сплетения внутренней сонной артерии. Кроме того, в заднюю долю проникают множество отростков нейросекреторных клеток гипоталамуса.

Функции

В передней доле гипофиза соматотропоциты вырабатывают соматотропин, активирующий митотическую активность соматических клеток и биосинтез белка; лактотропоциты вырабатывают пролактин, стимулирующий развитие и функции молочных желез и жёлтого тела; гонадотропоциты — фолликулостимулирующий гормон (стимуляция роста фолликулов яичника, регуляция стероидогенеза) и лютеинизирующий гормон (стимуляция овуляции, образования жёлтого тела, регуляция стероидогенеза); тиротропоциты — тиреотропный гормон (стимуляция секреции йодсодержащих гормонов тироцитами); кортикотропоциты — адренокортикотропный гормон (стимуляция секреции кортикостероидов в коре надпочечников). В средней доле гипофиза меланотропоциты вырабатывают меланоцитстимулирующий гормон (регуляция обмена меланина); липотропоциты — липотропин (регуляция жирового обмена). В задней доле гипофиза питуициты активируют вазопрессин и окситоцин в накопительных тельцах. При гипофункции передней доли гипофиза в детстве наблюдается карликовость. При гиперфункции передней доли гипофиза в детстве развивается гигантизм.

Гипофизарная недостаточность

Комплекс симптомов, вызванный дефицитом одного или нескольких гормонов гипофиза (недостаточность всех — пангипопитуитаризм). Причины:

1) опухоли — гипофиза (аденомы, кисты), гипоталамуса (краниофарингиома, герминома), области перекреста зрительных нервов (менингиома, глиома), метастазы (чаще всего рака молочной железы);

2) травмы черепа и ятрогенные повреждения (интраоперационные, вследствие облучения) гипоталамуса, ножки или гипофиза;

3) сосудистые нарушения — послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихана), инсульт гипофиза, аневризма внутренней сонной артерии;

4) воспалительные или инфильтративные изменения гранулематозные (саркоидоз, туберкулез, сифилис, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гранулематоз с васкулитом [Вегенера]), лимфоцитарное (аутоиммунное) воспаление гипофиза, энцефалит или менингит;

5) врожденные нарушения или аномалии развития (гипоплазия, аплазия гипофиза);

6) изолированные дефициты гормонов — СТГ или гонадотропинов (при синдроме Каллмана дефицит ГнРГ → гипогонадотропный гипогонадизм с нарушением обоняния); изолированные дефициты АКТГ, ТТГ и ПРЛ встречаются очень редко.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Клиническая картина зависит от возраста, в котором развилась недостаточность, этиологии и длительности течения заболевания, а также объема гормональной недостаточности отдельных желез внутренней секреции →табл. 8.3-1. наверх
Таблица 8.3-1. Симптомы недостаточности передней доли гипофиза в зависимости от дефицита отдельных гипофизарных гормонов

При геморрагическом инсульте гипофиза клиническая картина зависит от тяжести кровотечения: внезапная головная боль, тошнота, рвота и нарушения сознания — вследствие повышения внутричерепного давления; нарушения зрения вследствие компрессии перекреста зрительных нервов; паралич глазодвигательных мышц, вызванный кровоизлиянием в кавернозный синус; симптомы острого гипопитуитаризма; тяжелые неврологические нарушения при субарахноидальном кровоизлиянии или кровоизлиянии в желудочки головного мозга; возможно самоизлечение аденомы вследствие ее разрушения — регресс симптомов гормональной гиперфункции.

Острый дефицит АКТГ, к которому может привести повреждение гипофиза вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства, является состоянием непосредственно угрожающим жизни (вследствие надпочечникового криза →разд. 11.1.3). Хронический дефицит АКТГ и вторичный гипокортицизм →разд. 11.1.2 могут проявиться при резком увеличения потребности в ГКС в условиях стресса или инфекции.

Симптомы посттравматического гипопитуитаризма, как правило, развиваются постепенно, проявляясь полностью примерно через год после травмы. У ≈30 % пациентов с травмой головы также может дойти до повреждения супраоптичеких ядер гипоталамуса или задней доли гипофиза и дефицита вазопрессина, что приведет к развитию несахарного диабета →разд. 8.1.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо искать клинические симптомы вторичной недостаточности периферических эндокринных желез (половых желез, щитовидной железы, надпочечников) или признаки недостаточности гормона роста (у пациентов до окончания периода роста). При вторичном гипокортицизме пигментация кожи снижена (в отличие от гиперпигментации кожи при первичном гипокортицизме). наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) снижение уровня гормонов периферических эндокринных желез одновременно с низким уровнем соответствующих тропных гормонов гипофиза или снижение уровня IGF-1 и СТГ;

2) недостаточная секреторная реакция гормонов гипофиза в ответ на стимулирующие факторы — инсулин или соматолиберин — СРГ (СТГ), кортиколиберин — КРГ (АКТГ), гонадолиберин — ГнРГ (гонадотропины), тиролиберин — ТРГ (ТТГ и пролактин);

3) электролитные нарушения при вторичном гипокортицизме обычно не наблюдаются — в отличие от гипонатриемии, гиперкалиемии и гиповолемии преобладающих в картине первичной недостаточности (секреция минералокортикостероидов не нарушена, поскольку зависит от ренин-ангиотензиновой системы, а не от АКТГ).

2. МРТ области турецкого седла: выполняется в каждом случае гипопитуитаризма с целью выявления причины повреждения.

3. Исследование полей зрения: при подозрении на патологический процесс в области перекреста зрительных нервов.

Диагностические критерии

Снижение выделения гормонов гипофиза:

ТТГ и гонадотропинов — клинические симптомы (гипотиреоза и гипогонадизма), снижение секреции гормонов периферических эндокринных желез, не сопровождающееся повышением секреции соответствующего тропного гормона гипофиза

АКТГ — базальная концентрация может быть снижена или в пределах нормы; секреция АКТГ в стрессовых ситуациях считается недостаточной, если после стимуляции КРГ (100 мкг или 1 мкг/кг м. т. в/в) уровень кортизола в сыворотке крови не повышается >497 нмоль/л (18 мкг/дл). Скрининговым исследованием при диагностике вторичного гипокортицизма является определение утренней (в 8:00–9:00) концентрации кортизола в сыворотке крови:

1) результат <83 нмоль/л (3 мкг/дл) свидетельствует о гипокортицизме;

2) результат >414 нмоль/л (15 мкг/дл) исключает гипокортицизм;

3) результаты в пределах 83–414 нмоль/л (3–15 мкг/дл) требуют выполнения пробы с КРГ.

СТГ — уровень СТГ не повышается ≥460 пмоль/л (10 мкг/л) при гипогликемии (концентрация глюкозы <2,2 ммоль/л [40 мг/дл]) после в/в введения инсулина короткого действия (0,1 ЕД/кг) или СРГ (100 мкг или 1 мкг/кг). У взрослых недостаточность СТГ диагностируется только тогда, когда повышение СТГ во время теста со стимуляцией не превышает 3–5 мкг/л, в зависимости от метода определения (тесты необходимы, поскольку СТГ в физиологических условиях выделяется в основном во время сна).

Дифференциальная диагностика

В зависимости от симптомов необходимо дифференцировать с первичной недостаточностью надпочечников →разд. 11.1.1, щитовидной железы →разд. 9.1 или половых желез. О вторичной недостаточности свидетельствует снижение концентрации тропных гормонов.

ЛЕЧЕНИЕ

Заместительная гормональная терапия наверх

Лечение вторичной (гипофизарной) или третичной (гипоталамической) гормональной недостаточности аналогично и заключается в применении соответствующих периферических гормонов. наверх

1. Вторичная недостаточность коры надпочечников: гидрокортизон →разд. 11.1.2.

2. Вторичный гипотиреоз: L-тироксин в индивидуально подобранных замещающих дозах (в первую очередь необходимо лечить недостаточность коры надпочечников). Дозировка увеличивается постепенно, напр., от 25 мкг до 75–100 мкг/сут, в зависимости от клинического состояния и концентрации свободного тироксина, а не ТТГ.

3. Вторичный гипогонадизм

1) у мужчин — дозировку следует устанавливать индивидуально, руководствуясь результатами анализов концентрации тестостерона в сыворотке крове под конец перерывов между инъекциями, а также клинической картиной; назначайте препараты тестостерона пролонгированного действия (энантат тестостерона в/м 100 мг каждую неделю или 200 мг каждые 2 нед., либо тестостерона ундеканоат глубоко в/м и очень медленно, 1000 мг каждые 10–14 нед.), или короткого действия (гель для наружного применения 50 мг/сут либо табл.;

2) у женщин — секвенциальные эстрогены с гестагенами до 50-летнего возраста.

4. Дефицит гормона роста у детей: рекомбинантный человеческий СТГ. Дефицит гормона роста у взрослых с соматотропной недостаточностью гипофиза также может быть показанием к заместительной терапии.

Этиотропное лечение

1. Опухоли гипофиза

1) хирургическое лечение — метод первого выбора при всех видах аденом гипофиза (за исключением пролактиномы), опухолей кармана Ратке и других опухолей области турецкого седла (за исключением герминомы);

2) фармакологическое лечение — допаминергические ЛС в случае пролактиномы, аналоги соматостатина в качестве подготовки к нейрохирургическому вмешательству при опухолях, продуцирующих соматотропин и тиреотропин;

3) лучевая терапия — показана при герминомах, необходимо рассматривать также в случае других неоперабельных опухолей или неоперабельных рецидивов опухолей после радикального нейрохирургического лечения; современные методы лучевой терапии характеризуются меньшим риском осложнений;

4) химиотерапия — в случае метастазов в гипофиз или как адъювантная терапия у пациентов с опухолями ЦНС, чувствительными к химиотерапии.

2. Геморрагический инсульт гипофиза

1) ГКС в/в — гидрокортизон 100 мг 4 × в день или дексаметазон ≈4 мг 2 × в день на ранних этапах инсульта гипофиза, в связи с возможным дефицитом АКТГ и противоотечным действием;

2) нейрохирургическое лечение — решение о его целесообразности необходимо принять в течение первой недели после развития геморрагического инсульта, если неврологические нарушения сохраняются, несмотря на применение ГКС.

ПРОГНОЗ
Соответствующая заместительная терапия позволяет поддерживать хорошее состояние здоровья, однако смертность по сравнению с общей популяцией, независимо от причины гипопитуитаризма, повышена. Прогноз хуже при злокачественных опухолях ЦНС, приводящих к гипофункции гипофиза, и зависит от вида опухоли и стадии развития. наверх