Комы: классификация, признаки, принципы лечения

Причины комы

Кома не считается самостоятельной патологией, в медицине ее определяют как тяжелое осложнение ЦНС, основу которого составляют повреждения нервных путей.

Как известно, кора головного мозга способна принимать сигналы, исходящие от окружающей среды посредством, так называемой, ретикулярной формации, которая направлена через весь головной мозг. Она будет фильтром, систематизирующим и пропускающим нервные импульсы различного характера. В случае повреждения клеток, отвечающих за ретикулярную формацию, происходит полная потеря связи головного мозга и окружающей среды. Больной впадает в кому.

Повреждение нервных волокон происходит как по причине физического воздействия, так и по причине влияния химических веществ. Повреждение физического характера может быть даже при инсультах, черепно-мозговых ушибах, кровоизлиянии в мозг и прочих травмах.

Что касается химических веществ, обуславливающих коматозное состояние, то к ним относят:

• внутренние (продукты обменных процессов, образующиеся вследствие патологий внутренних органов);
• внешние (поступающие в организм с окружающей среды).

К внутренним поражающим факторам относят: понижение уровня кислорода в крови (что называют еще гипоксией), пониженный или повышенный уровень глюкозы, наличие ацетоновых тел (что часто встречается при сахарном диабете) или аммиака (в случае тяжелых заболеваний печени).

Если говорить о внешней интоксикации нервной системы, то она бывает в случае передозировки наркотическими веществами или злоупотреблением снотворным, а также при отравлении нейротропными ядами. Интересно, что внешний тип интоксикации может быть также вызван действием токсинов бактериальной природы, что часто наблюдается при распространении инфекционных заболеваний.

Наиболее частой причиной комы будет сочетание в себе признаков химического и физического повреждений, относящихся к ретикулярной формации. Это выражается в характерном повышении внутричерепного давления. Последнее часто наблюдается в случае черепно-мозговых травм или опухолей мозга.

Причины развития комы и ее разновидности

Причины развития ком достаточно разнообразны — от очагов некроза или гематомы до метаболических, гипоксических диффузных повреждений. Наиболее распространенными причинами считаются:

• очаги кровоизлияний, инфаркты мозга на фоне гипертонии, атеросклероза, диабета, аневризм или сосудистых мальформаций;
• абсцессы мозга;
• новообразования;
• травматические повреждения головы;
• затяжные эпилептические припадки, эпистатус (диффузные неструктурные изменения на фоне отека мозга и некроза отдельных нейронов);
• тяжелые соматические заболевания: почечная недостаточность (уремическая кома), поражение печени (печеночная энцефалопатия), сахарный диабет (диабетическая кома);
• расстройства электролитного обмена (повышение уровня кальция, натрия, содержания углекислоты в крови и др.);
• алкогольные поражения мозга (энцефалопатия Гайе-Вернике);
• инфекционные заболевания с поражением мозга (энцефалит, менингит);
• отравление лекарствами (психотропы, седативные и др.), угарным газом.

Рисунок: патогенез развития комы

Существует несколько десятков видов комы исходя из причин, которыми они вызваны. Часть из них — самостоятельные заболевания, другие — проявления какой-либо патологии. Различают:

1. Первичные мозговые комы — в эту группу включена травматическая при повреждениях головы, эпилептическая, апоплектическая при инсультах, опухолевая, менингеальная кома;
2. Эндокринные — связаны с нарушением гормонального статуса из-за заболевания или передозировки гормональных препаратов (диабетическая гипергликемическая и гипогликемическая кома, надпочечниковая, гипофизарная, гипотиреоидная, тиреотоксическая);
3. Токсические виды ком — связаны с попаданием токсинов из вне либо с эндогенными причинами и включают алкогольную кому, барбитуровую при передозировке барбитуратов, угарную при отравлении угарным газом, холерную, некоторые виды ком при диабете (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидоз), печеночную и уремическую;
4. Кому на фоне гипоксии — связана с недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе, недостатком самого воздуха, анемией, сердечной или дыхательной недостаточностью, астматическими приступами;
5. Кому, возникающую на фоне обезвоживания, потери электролитов, истощения — голодная кома, малярийная, гемолитическая, хлорпеническая при потере хлоридов из-за рвоты, диареи;
6. Термическую кому — при перегреве организма.

Классификация комы

Обычно кому классифицируют по двум критериям: в зависимости от причины, вызвавшей ее, и уровня угнетения сознания.

Классификация комы в зависимости от вызвавшей ее причины:

• травматическая (наблюдается в случае черепно-мозговых травм);
• эпилептическая (представляет собой осложнение эпилептического характера);
• апоплексическая (последствие инсульта);
• менингиальная (в результате развития менингита);
• опухолевая (при объемных новообразованиях в головном мозге);
• эндокринная (проявляется в случае угнетенной функции щитовидной железы);
• токсическая (в случае почечной недостаточности, может быть также результатом печеночных болезней).

Следует сказать, что данная классификация применяется в неврологии редко, поскольку не всегда выражает настоящее состояние больного.

Чаще всего в неврологии используют классификацию коматозного состояния, исходя из тяжести нарушения сознания. Такую классификацию называют шкалой Глазко. Ее используют для определения тяжести заболевания, для назначения дальнейшего лечения и прогнозирования выздоровления. Основу шкалы Глазко составляет анализ трех показателей: речи, способности двигаться и открывать глаза. В зависимости от того, насколько сильные отклонения по каждому из показаний, специалист ставит оценку в виде баллов:

• 15 баллов соответствует ясному сознанию;
• 13-14 баллов — умеренная степень оглушения;
• 10-12 баллов свидетельствуют о глубоком оглушении;
• 8-9 баллов — это сопор;
• от 7 и ниже баллов начинается коматозное состояние.

Другая же классификация комы говорит о 5 ее степенях:

1. Прекома (состояние, предшествующее коме);
2. Кома I (или ступор);
3. Кома II (или сопор);
4. Кома III (атоническая степень);
5. Кома IV (крайняя, запредельная степень).

Причины

Угнетение головного мозга с глубокой утратой сознания может происходить у человека в силу разных провоцирующих факторов – как внешних, так и внутренних. Основные причины комы:

• метаболические – различные отравления продуктами обмена веществ, либо химическими соединениями;
• органические – из-за разрушения участков коры вследствие заболеваний сердца, легочной системы, мочевыделительных структур, а также из-за травм головного мозга.

Внутренними негативными факторами могут стать:

• гипоксия – низкая концентрация молекул кислорода в тканях мозга у человека;
• большое количество ацетоновых молекул в русле крови – при диабете, либо аммиака при поражениях печени;
• наркомания;
• алкоголизм;
• опухоли.

Далеко не всегда удается сразу понять, на фоне, какого тяжелого расстройства возникла кома. Это затрудняет подбор оптимальной схемы терапии. На помощь приходят современные диагностические исследования. Если причину комы установить не удается, то тактика лечения у человека носит симптоматический характер.

Симптомы комы

Основными симптомами, по наличию которых определяют коматозное состояние, являются:

• отсутствие какого-либо контакта с окружающей средой;
• отсутствие даже минимальной психической деятельности;
• подъем температуры тела;
• изменение частоты дыхания;
• скачки давления и изменение частоты сердечных сокращений;
• посинение или покраснение кожных покровов.

Рассмотрим более подробно каждый из симптомов.

• Изменение температуры тела может быть вызвано перегреванием организма. Температура тела может подниматься до 43 C⁰, сопровождаясь сухой кожей. Если пациент был отравлен алкоголем или снотворным, тогда его состояние сопровождается понижением температуры до 34 C⁰.
• Что касается частоты дыхания, то медленное дыхание характерно в случае комы, сопровождающейся гипотериозом, то есть низким уровнем выделения гормонов щитовидной железы. Также медленное дыхание может быть последствием отравления снотворным или наркотическим средством (к примеру, веществом из группы морфина). Если кома вызвана бактериальной интоксикацией или является последствием тяжелой пневмонии, опухоли мозга, ацидоза или сахарного диабета, тогда больному присуще глубокое дыхание.
• Изменение давления и частоты сердечных сокращений также является важным симптомом коматозного состояния. Если у пациента присутствует брадикардия (другими словами — снижение количества сердечных сокращений за единицу времени), тогда речь идет о коме, возникающей как результат острой сердечной патологии. Интересен тот факт, что при сочетании тахикардии (или возрастания числа сердечных сокращений) и высокого артериального давления, происходит повышение и внутричерепного давления.
• Артериальная гипертензия бывает симптомом комы, которая могла возникнуть на фоне инсульта. В случае комы на основе диабета, человека сопровождает низкое давление, которое является также симптомом сильного внутреннего кровотечения или даже инфаркта миокарда.
• Изменение цвета кожи с естественного до темно-красного может быть признаком отравления организма угарным газом. Синюшные пальцы или носогубный треугольник говорят о недостатке кислорода в крови (к примеру, в случае удушья). Кома, которая возникла по причине черепно-мозговой травмы, может выражать себя и подкожными кровоподтеками из носа или ушей. Кроме того, под глазами могут присутствовать синяки. Если же кожные покровы бледного цвета, тогда говорят о коме, вызванной сильной кровопотерей.
• Еще одним важным критерием коматозного состояния является отсутствие контакта с окружающей средой. В случае сопора или при легкой коме может наблюдаться вокализация, то есть издавание непроизвольно больным разных звуков. Этот признак считают благоприятным, он свидетельствует о благополучном исходе. Чем глубже коматозное состояние, тем меньше способность больного издавать различные звуки.
• Другими характерными признаками коматозного состояния, свидетельствующими о благополучном исходе, являются способность больного делать гримасы, одергивать верхние и нижние конечности, реагируя на боль. Всё это присуще для легкой формы комы.

Самые распространённые виды ком

Апоплекическая кома

Апоплексическая кома развивается вследствие кровоизлияния или тромбоза мозговых артерий. Основной причиной развития данного вида комы является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Клинически кровоизлияние в мозг проявляется:

• резкой потерей сознания;
• чаще всего наблюдается багровое лицо;
• пульсацией видимых крупных сосудов шеи;
• зрачки не реагируют на свет;
• отсутствием или снижением сухожильных рефлексов;
• возникновением нарушений дыхания с развитием шумного, хриплого дыхания;
• повышенным артериальным давлением и снижением частоты сердечных сокращений.

Травматическая кома

Травматическая кома возникает вследствие механического повреждения при черепно-мозговых травмах. В результате травмы могут произойти кровоизлияния в мозг, контузия или сдавление мозга, что впоследствии ведёт к отёку и дислокации мозга.

Травматическая кома характеризуется:

• возможностью кровотечения из носа, уха;
• кровоподтёками вокруг глаз (так называемый симптом очков);
• разными размерами зрачков (анизокория);
• сильнейшей головной болью;
• головокружением;
• спутанностью и потерей сознания;
• потерей памяти.

Эпилептическая кома

Во время эпилептического припадка из-за обширного распространения эпилептического разряда по всем участкам головного мозга происходит развитие эпиприпадка и эпистатуса. В дальнейшем на фоне этих процессов развивается кома.

Эпилептическая кома характеризуется:

• внезапной потерей сознания;
• развитием тонических и клонических судорог;
• синюшностью лица;
• больной может прикусить язык;
• отхождением пенистой жидкости изо рта;
• мочеиспусканием и непроизвольным актом дефекации;
• шумным и хриплым дыханием;
• учащённым сердцебиением;
• отсутствием сухожильных реакций;
• отсутствием реакции зрачков на свет.

Гипоксическая кома

Гипоксическая кома развивается при остановке кровообращения на 3 — 5 минут, а также при инфекциях (ботулизм, столбняк, дифтерия), пневмонии, отёке лёгких, энцефалитах и др.

Клинически характеризуется:

• синюшностью кожи и слизистых;
• влажностью кожи;
• узкими зрачками, которые не реагируют на свет;
• учащённым или уряжённым сердцебиением, с развитием аритмии;
• нарушением функции дыхания с развитием дыхательной недостаточности;
• возможно развитие судорог.

Диабетическая кома

Диабетическая кома представляет собой декомпенсацию сахарного диабета, которая протекает с развитием кетоацидоза. Возникает вследствие недостатка инсулина у больных с сахарным диабетом. Обычно развивается постепенно в течении нескольких дней или даже недель.

Предвестники диабетической комы:

• жалобы на выраженную жажду;
• увеличение количества мочи;
• общая слабость;
• диспепсические расстройства: тошнота, рвота;
• острые боли в животе;
• уменьшение массы тела;
• головная боль и звон в ушах;
• иногда возможны боли в области сердца;
• нервное и моторное возбуждение.

Диабетическая кома характеризуется:

• развитием оглушения с последующей потерей сознания;
• снижением мышечного тонуса;
• резким снижением артериального давления;
• специфическим признаком – запахом яблок изо рта, которая обусловлена накоплением кетоацетона в крови.

Печёночная кома

Печёночная кома развивается у пациентов с печёночной недостаточностью и является крайней степенью печёночной энцефалопатии. Это состояние развивается в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени и накопления продуктов метаболизма в организме. У таких больных очень быстро развивается отёк мозга, который приводит к дислокации структур мозга и смерти.

Печёночная кома характеризуется:

• потерей сознания;
• расширенными зрачками;
• возможностью непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации;
• сохранённой реакцией на внешние раздражители в начальной стадии;
• возможностью остановки дыхания и сердечной деятельности;
• желтушностью кожного покрова;
• присутствием печёночного запаха изо рта;
• тахикардией;
• повышенной температурой тела;
• массивным геморрагическим синдромом.

Пищевая кома

Пищевая кома, или по-другому реактивная гипогликемия, развивается в результате резкого снижения содержания сахара в крови после приёма пищи. Норма глюкозы крови составляет 3,3 – 5,5 ммоль/л. При снижении сахара крови ниже 2 ммоль/л развиваются симптомы гипогликемии.

Симптомы:

• головная боль;
• общая слабость;
• сонливость и зевота;
• быстрая утомляемость;
• возможна неадекватность поведения;
• слуховые и зрительные галлюцинации;
• иногда может проявляться депрессией и раздражительностью;
• нарушением сна;
• чувством тревоги и беспокойства.

Диагностика комы

Диагностика коматозного состояния подразумевает выполнение 2-х задач: определения причины, обусловившей данное состояние, и проведение непосредственно диагностики и дифференциальной диагностики с целью исключения других, похожих на кому состояний.

Определить причины комы поможет опрос, проведенный среди родственников больного или людей, ставших свидетелями этого случая. Проводя такой опрос, уточняют, присутствовали ли ранее у больного жалобы со стороны сердечно-сосудистой или эндокринной систем. Свидетелей опрашивают на тему, были ли рядом с больным блистеры или другие упаковки с лекарственными препаратами.

Большое значение в диагностике комы имеет возможность определить скорость развивающейся симптоматики и возраст самого пациента. Если диагноз комы ставится молодому человеку, то часто ее причиной является наркотическое отравление или передозировка снотворным. Для пожилых же людей кома характерна в случае присутствия сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта или инсульта.

При осмотре пациента можно предположительно установить причину, способствующую началу коматозного состояния. Присутствие комы определяют еще по таким признакам:

• частота пульса;
• уровень артериального давления;
• наличие или отсутствие дыхательных движений;
• характерные кровоподтеки;
• неприятный запах изо рта;
• температура тела.

Симптоматика коматозных состояний

Основным клиническим проявлением комы вне зависимости от ее этиологии является отсутствие у пациента сознания и реакции на окружающие стимулы. При попытке разбудить больного нажатием на грудину или ногтевые ложа не удается вернуть его в сознание.

Помимо этого, для комы характерны:

• изменения со стороны глаз — расширение либо сужение зрачков, разный их диаметр, фиксация в одном положении или хаотичные движения, отсутствие реакции в виде смыкания век на яркий свет и прикосновения к роговице, отсутствие специфических глазных рефлексов;
• вегетативная дисфункция — патологические типы дыхания, урежение частоты сердечных сокращений, артериальная гипертензия, возможны внезапное прекращение дыхания и остановка сердца;
• двигательные расстройства — снижается тонус мышц, возможны парезы и параличи, судорожные подергивания отдельных мышц;
• общемозговая симптоматика в виде тошноты, рвоты, сильных головных болей.

Рисунок: основные диагностические признаки комы

Помимо общих симптомов, характерных для любой комы, у пациентов определяют и специфические признаки, указывающие на поражение конкретного отдела мозга.

Так, если поражены оба полушария среди симптомов будут присутствовать миоклонии (мышечные подергивания), сохраненная реакция на болевые стимулы, дыхание будет носить периодический характер.

Растущая в полости черепа опухоль, сдавливающая мозговой ствол, даст симптоматику одностороннего пареза 3-ей пары черепных нервов с расширением зрачка и фиксацией глаза со стороны поражения, в то время как противоположный глаз не будет закрываться. Кроме того, возможен гемипарез с противоположной опухоли стороны.

Очаги повреждения в стволе мозга, области моста или среднего мозга проявятся расстройством зрачкового рефлекса и движений глаз, отсутствием других глазных рефлексов, сгибанием и приведением рук и разгибанием нижних конечностей, синдромом гипервентиляции. При поражении среднего мозга полностью утрачиваются световые реакции глаз.

Рисунок: реакция зрачков при различных поражениях

Перечисленные выше симптомы необязательно развиваются у всех пациентов со сходными причинами комы. Так, стволовые рефлексы и реакция на световые раздражители могут быть сохранены даже при поражении сразу обоих полушарий, интоксикациях, тяжелых метаболических расстройствах, в то время как передозировки некоторых медикаментов, действие анестетиков, снижение температуры тела могут проявиться частичным исчезновением стволовых рефлексов.

Если кома вызвана действием низких температур, передозировкой медикаментов с седативным эффектом, отравлением алкоголем, сепсисом, то характерным считается снижение температуры тела, тогда как перегревание, тепловой удар будут сопровождаться гипертермией.

При тяжелых инфекциях центральной нервной системы, сепсисе возможны как гипотермия, так и лихорадка, характерны также наличие сыпи в виде мелких кровоизлияний в коже, артериальная гипотония, аритмии.

Заподозрить судорожный припадок в качестве основной причины комы позволяет наличие кровоизлияний в кончике языка вследствие его прикусывания в момент судорог. Характерный запах изо рта (алкоголь, ацетон) говорит в пользу метаболических механизмов комы и интоксикации.

Дыхание пациентов в коматозном состоянии может быть типа Чейн-Стокса — шумное, периодическое. При синдроме гипервентиляции частота дыхательных движений может достигать свыше 40 за минуту. Если пациент совершает глубокие вдохи, за которыми следует кратковременная пауза на несколько секунд, высока вероятность повреждения стволовых структур и остановки дыхания.

Видео: мини-лекция – степени нарушения сознания и шкала ком Глазго

Характерные признаки комы

1. Врачам следует обратить внимание и на положение тела пациента. Обычно вид больного с запрокинутой назад головой и повышенным мышечным тонусом свидетельствует о начале раздраженного состояния оболочки головного мозга. Последнее характерно для менингита или кровоизлияния в головной мозг.
2. Судороги по телу или в отдельных мышцах говорят о том, что причиной комы вероятнее всего был эпилептический припадок или состояние эклампсии (проявляется у беременных женщин).
3. Слабо выраженный паралич верхних или нижних конечностей явно свидетельствует об инсульте. В случае полного отсутствия каких-либо рефлексов, говорят о сильном, глубинном повреждении большого типа поверхности коры или повреждения спинного мозга.
4. Самым важным при проведении дифференциальной диагностики комы является установление способности пациента открыть глаза или отреагировать на звуковое (болевое, световое) раздражение. В случае, если реакция на болевой или световой раздражитель проявляется как произвольное открытие глаз, то о состоянии комы у больного речь не идет. И, напротив, если пациент, несмотря на усилия и старания врачей, не реагирует и не открывает глаза, тогда говорят о присутствующем коматозном состоянии.
5. Изучение реакции зрачков в случае подозрения на кому будет обязательным. Особенности зрачков помогут определить предположительное месторасположение повреждения в головном мозге, а также определить причину, вызвавшую данное состояние. Именно «тестирование» зрачкового рефлекса является одним из самых достоверных диагностических исследований, который способен дать почти 100% прогноз. Если зрачки узкие и не реагируют на свет, то это свидетельствует о возможном отравлении пациента алкоголем или наркотиками. Если зрачки пациента разных диаметров, то это говорит о возрастающем черепном давлении. Широкие зрачки — признак пораженного состояния средней части мозга. Если диаметр двух зрачков расширяется одинаково, а реакция на свет отсутствует полностью, тогда говорят о запредельном виде комы, что считается очень плохим признаком, который чаще всего указывает на возможную скорую смерть головного мозга.

Современная медицина осуществила прорыв в инструментальной диагностике, позволив правильно устанавливать причины, которые способствовали коматозному состоянию. Также возможно правильное определение любого другого вида нарушения сознания. С помощью КТ или МРТ можно с наибольшей точностью установить структурные изменения, происшедшие в головном мозге, определить наличие или отсутствие новообразований объемного вида, а также установить характерные признаки повышенного внутричерепного давления. В зависимости от того, что покажут снимки, врачом принимается решение о дальнейшей терапии, которая может быть консервативной или оперативной.

Если же нет возможности и условий провести КТ- и МРТ-диагностику пациенту, тогда практикуют рентгенографию черепно-мозговой коробки (или проводят снимок позвоночного столба). Взятие биохимического анализа крови поможет охарактеризовать метаболический процесс комы. В отдельных случаях может быть проведен анализ на определение уровня глюкозы и мочевины, присутствующих в крови. Отдельно проводят анализ на присутствие аммиака в крови. Кроме того, важно будет определить процентное соотношение газов и электролитов в крови.

В случае, если КТ и МРТ не выявит явного нарушения со стороны ЦНС, тогда причины, которые могли ввести больного в кому, сами по себе отпадают. Далее врачи исследуют кровь на наличие таких гормонов, как инсулин, гормоны щитовидной железы и надпочечников. Кроме того, проводится отдельный анализ, способный определить наличие токсических веществ (снотворных, наркотиков и другого) в крови. Это бактериальный посев крови.

Одним из важных диагностических исследований, способных дифференцировать кому от других видов нарушения сознания, считается ЭЭГ. Для ее проведения делают регистрацию потенциала мозга электрического вида, что помогает определить кому, отличив ее от опухоли мозга, наркотического отравления или кровоизлияния.

Когда ужасно хочется пить

Вы скажете: зачем было ждать 12 лет, чтобы провести эксперимент? Дело в том, что до этого никаких механизмов и аппаратуры, позволяющей установить контакт, в распоряжении учёных элементарно не было.

Впрочем, первый, пусть и не такой результативный, но всё же контакт с пациентом, находящимся в коме, был установлен в 1997 г. тесно сотрудничавшим с Адрианом Оуэном врачом отделения интенсивной терапии Дэвидом Меноном.

Школьная учительница Кейт Бейнбридж впала в кому из-за воспаления в мозгу, которое стало осложнением после перенесённой ею вирусной инфекции. Воспаление в конце концов прошло, но сознание было всё так же угнетено, и женщина впала в кому. Медики несколько раз проводили позитронно-эмиссионную томографию и в ходе эксперимента обнаружили, что Кейт реагирует на лица людей.

Это было для науки невероятным прорывом. До данного эксперимента официальная наука считала людей, оказавшихся в вегетативном состоянии, безнадёжными. Прежде таких пациентов чаще всего даже не пытались лечить.

Но данные томографии понудили медиков к возобновлению лечения. И через 6 месяцев интенсивной терапии Кейт… пришла в себя.

Статья по теме

Свет в конце тоннеля. Что рассказывают люди, пережившие клиническую смерть? Она увлечённо рассказывала медикам о том, что действительно чувствовала в период «анабиоза». Её воспоминания привели врачей и родственников в ужас. Во-первых, оказалось, что бывшая учительница постоянно испытывала невероятную жажду, но никак не могла попросить воды. Плюс она была в невероятном страхе. Медсёстры и врачи постоянно проводили различные медицинские манипуляции — ставили капельницы, делали уколы и т. д., но при этом не общались с ней. Она никогда не знала, какую манипуляцию в данный момент станут проводить с её телом, и это было жутко. Она пыталась заплакать, чтобы привлечь к себе внимание. Но персонал больницы принимал слёзы за рефлекторные и никак на них не реагировал.

Женщина была в таком отчаянии, что мечтала покончить с собой. Но как это сделать в состоянии, когда даже моргнуть самостоятельно толком не можешь? Кейт пыталась умереть, задерживая дыхание, но это у неё тоже не вышло.

Возвращение к жизни, пусть и в инвалидной коляске, Кейт Бейнбридж, а главное — её рассказ во многом подтвердили догадки учёных и подтолкнули к ещё более активному изучению феномена человека в коме.

Одновременно, к сожалению, появилось и огромное число манипуляций в отношении таких людей. Хрестоматийным стал случай бельгийского инженера Рома Хоубена. Он провёл в коме после автоаварии 23 года. И вот в 2006 г. невролог Стивен Лорейс, также мировое светило по изменённым состояниям, предположил, что у пациента начали появляться проблески сознания. Его поддержала мать пациента, уверенная, что сын даёт ответы на её вопросы, шевеля ногой. Был вызван медик-переводчик, который заявил, что первой расшифрованной фразой инженера было: «Я кричал, но никто меня не слышал». Увы, дальнейшие эксперименты показали, что всё это общение — обман.

И тем не менее на сегодня уже доказан факт: от 30 до 40% пациентов в коме частично или полностью находятся в сознании. Просто наука пока не придумала способов коммуникации с этими пленниками своих тел.

Лечение комы

Лечение коматозного состояния должно проходить в двух направлениях: с одной стороны, поддержание жизненно важных функций организма человека, чтобы предотвратить возможную гибель мозга; с другой стороны, лечение направлено на устранение основной причины, которая способствовала развитию коматозного состояния.

Первый путь, направленный на поддержание жизненно важных функций обычно начинается в карете скорой помощи. Первую помощь проводят всем без исключения пациентам, задолго до получения результатов анализов.

Это подразумевает выполнение процедур, направленных на поддержание нормальной проходимости дыхательных путей:

• исправление запавшего языка;
• очищение ротовой и носовой полости от присутствующих в них рвотных масс;
• применение кислородной маски (если потребуется);
• применение дыхательной трубки (в наиболее тяжелых случаях).

Кроме того, необходимо наладить нормальное кровообращение путем введения антиаритмических препаратов, которые помогут нормализовать давление. Пациенту также может быть сделан массаж сердца.

В реанимации пациента могут подключить к аппарату искусственного дыхания, что делается в крайне тяжелых коматозных состояниях. При наличии судорожных характеристик, обязательным будет введение глюкозы в кровь и нормализация температуры тела. Для этого пациента укрывают теплым одеялом или обкладывают вокруг грелками. В случае подозрения на отравление больного наркотическими или снотворными веществами, промывают желудок.

Второй этап лечения предусматривает выполнение тщательного обследования с применением высококвалифицированной тактики, которая будет зависеть от первопричины, вызвавшей коматозное состояние. Если такой причиной является опухоль мозга или возникшая гематома, тогда операция должна быть незамедлительной. Если же у пациента была диагностирована диабетическая кома, тогда назначается обязательный контроль сахара и инсулина в крови пациента. Гемодиализ будет назначен, если причиной комы стала почечная недостаточность.

Неотложная помощь

Первая помощь при коме включает следующие действия:

• уложить больного, если он не лежит;
• обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду);
• обеспечить проходимость дыхательных путей – очистить ротовую полость от рвотных масс;
• вызвать бригаду «скорой помощи»;
• похлопать по щекам;
• дать понюхать нашатырный спирт;
• убедиться в наличии дыхания и пульса, если отсутствуют – начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и наружным массажем сердца;
• при травме с наружным кровотечением произвести остановку кровотечения;
• защитить пострадавшего от перегрева и переохлаждения.

Прогноз при коме

То, каким будет исход данного состояния, зависит от степени повреждения мозга, а также от характера причин, которые вызвали его. На практике шансы выхода из комы велики у тех пациентов, которые пребывали в легком коматозном состоянии. Так, к примеру, в случае прекомы или комы I степени исход заболевания будет чаще всего благоприятным с полным выздоровлением пациента. В случае комы II и III степени, благоприятный исход уже под сомнением: вероятность выздороветь или не выйти из комы одинакова. Самый неблагоприятный прогноз при коме IV степени, которая почти во всех случаях заканчивается летальным исходом пациента.

Среди основных профилактических действий коматозного состояния — своевременная диагностика, верное назначение лечения, а в случае необходимости коррекции патологических состояний, ее своевременное выполнение.

Что такое кома?

Мозговая кома представляет собой патологическое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием ответной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функции организма.
Все коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни пациента и требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.

Между состоянием ясного сознания и комы есть промежуточные этапы оглушённости.

Оглушённость – угнетение сознания, которое имеет степени глубины:

• обнубиляция – кратковременное снижение активности и внимания, а также движения. Уменьшение способности к словесному контакту. При сильном внешнем раздражении можно вызвать временное прояснение сознания;
• сомноленция — патологическая сонливость, больного может разбудить только громкий звук, яркий свет и боль. Реакция замедлена, больной не может сориентироваться в месте, времени и пространстве. Большую часть времени он находится с закрытыми глазами;
• сопор – глубокое оглушение, характеризуется тем, что больной постоянно лежит с закрытыми глазами, мимика скудная, невозможно установить словесный контакт, при воздействии сильных раздражителей возникают стереотипные защитные реакции.

Степени комы

Всего их четыре:

• умеренная кома (I степень) характеризуется сохранностью функций жизненно важных органов, реакция на свет у зрачков сохранена. Больной лежит с закрытыми глазами, не отвечает на оклик, произвольных движений нет;
• выраженная кома (II степень) – наблюдается нарушение дыхания с развитием дыхательной недостаточности (одышка, учащённое сердцебиение, синюшность кожного покрова и слизистых), гемодинамика стабильная, зрачок на свет реагирует слабо, нарушение глотания, тонус мышц снижен, отмечается появление патологического двустороннего рефлекса Бабинского (при раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца стопы);
• глубокая кома (III степень) – отмечается нарастанием дыхательной недостаточности, нестабильностью кровообращения, выраженной диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет;
• запредельная кома (IV степень) – эта степень, характеризуется смертью мозга с тотальной гибелью его вещества, также отсутствует спонтанное дыхание, но сохраняется сердечная деятельность.

Виды состояний

Кома разделена на 2 группы: в зависимости от факторов появления и по степени состояния сознания. По первому признаку заболевание делится на:

• травматическое;
• эпилептическое;
• апоплексическое;
• менингиальное;
• опухолевое;
• эндокринное;
• токсическое.

Такое распределение недуга применяется редко, поскольку из-за него не выявляется настоящее состояние человека.

Состояние комы можно установить по шкале Глазко, позволяющая установить тяжесть состояния, определить лечебные процедуры и прогноз на выздоровление. Обязательно учитывается речь, движения, открывание глаз.

В реаниматологии стадии комы бывают следующими:

• кома 1 степени: еще имеет название ступор;
• кома 2: называется сопор;
• кома 3: атоническая;
• кома 4: запредельная кома.

В этих состояниях человек может пробыть долгий период. Пациенты лежат в неподвижном виде, которое обязательно контролирует врач. Он должен мочь выполнять различные виды процедур. Прогноз на выздоровление зависит от состояния организма. В зависимости от вида состояния назначаются различные процедуры. Здесь важен постоянный контроль врача.

Итог

Мы привели самую распространенную классификацию. Кома – крайне тяжелое состояние. Мозговое кровообращение серьезно нарушено. Может развиваться обширный отек. Это прямая угроза жизни. Сколько она продлится – не знает никто. Врачи могут лишь устранить причину и стабилизировать состояние. К сожалению, нередки случаи смерти при развитии комы 3 и 4 степени. Группа риска – пожилые люди. У них более высокая вероятность развития комы. При этом их организм хуже реагирует на лечение. У младенцев кома может развиться при длительном пуповинном обвитии.