От сотворения мира
Самые интересные открытия в мире нейрохирургии сделали учёные. На некоторых черепах, обнаруженных в некрополе Чаучилья в Перу, явно видны следы трепанации. Причём, что особенно удивило исследователей, на краях этих отверстий наросла новая костная ткань. А это значит, что люди после проводимых им операций жили, причём достаточно долго. По форме отверстий исследователи смогли определить, что медики уже в то время использовали достаточно неплохие инструменты. Сама операция проводилась путём выскабливания кости с применением различных долот, кусачек и конических фрез. Инки умели ещё и исправлять костные дефекты пластическим путём с применением золотых и серебряных пластин.
По каким причинам древние врачи рисковали проводить столь сложные операции, современным учёным непонятно. Часть из них выполнялась для коррекции черепно-мозговых травм, но некоторые черепа не имеют больше никаких повреждений. Часть из найденных находок — младенческая, что позволило учёным предположить, что таким методом врачи старались лечить младенческие судороги. А ряд черепов принадлежал молодым людям, что наводит на мысль, что нейрохирургию использовали для проведения ритуальных действий, например для обряда посвящения. А у фараонов Египта такие отверстия делали, чтобы после смерти душе легче было покинуть тело.
«Изгнание злого духа». Какие ошибки врачей стоили пациентам здоровья?
Подробнее
Ранние послеоперационные последствия
К частым осложнениям после проведения трепанации черепа относятся кровотечения. Они могут возникать как во время самого оперативного вмешательства, так и сразу же после его окончания. Вследствие обильного кровоснабжения тканей головы за короткий промежуток времени больной может потерять значительное количество крови.
В данном случае может потребоваться экстренная гемотрансфузия (переливание чужой крови). Поэтому в предоперационном периоде, если позволяет состояние больного, делают полноценное лабораторное и инструментальное обследование. В том числе определение группы крови и резус-фактора, так как при развитии массивного кровотечения на счету каждая секунда.
На современном этапе развития нейрохирургической техники непреднамеренное повреждение вещества головного мозга встречается чрезвычайно редко. Однако в некоторых ситуация оно вполне возможно. В зависимости от степени повреждения (размеров и глубины) мозгового вещества и формируются дальнейшие последствия. При повреждении так называемых, «немых» участков какие-либо проявления отсутствуют, но при нарушении целостности функциональных отделов может развиваться неврологический дефицит той или иной степени выраженности.
Головной мозг реагирует на повреждения (сотрясение, ушиб или проникающие ранения) весьма однотипно. Развивается отек и набухание его вещества. На гистологическом уровне это проявляется выходом из капиллярного русла в межтканевое пространство значительного количества жидкой части крови и «просачивание» ею нервных волокон. Это приводит к значительному увеличению объема мозгового вещества. Мозг как бы давит на черепную коробку изнутри. При неаккуратном проведении трепанации или неадекватной инфузионной терапии происходит смещение вещества мозга в трепанационное отверстие с развитием повреждения, разрывов и других невосстановимых изменений структуры.
Учитывая сложность любого вмешательства на мозге и серьезность тех причин, которые могут оказаться поводом для этого вмешательства, остается риск смерти прямо на операционном столе. В данном случае решающее значение имеет ряд обстоятельств, которые не во власти медицинского персонала.
Длительность проведения некоторых операций по поводу трепанации черепа сопряжена с риском развития осложнений, не являющихся непосредственным следствием самого вмешательства. Во-первых, это могут быть последствия длительного нахождения в наркотическом сне. Что сопряжено со многими расстройствами дыхания и сердечной деятельности.
Конечности больного могут длительное время находиться в неестественном положении. Это сопряжено с повышением давления на отдельные нервно-сосудистые пучки и может приводить к повреждению этих структур и возникновению вялых параличей и парезов в послеоперационном периоде.
Нахождение в одном положении в течение нескольких часов на фоне отсутствия самостоятельного дыхания (так как подобные оперативные вмешательства проводятся под ингаляционным наркозом) может послужить причиной развития воспаления легких.
От Гиппократа до Средних веков
Процедуру трепанации черепа описывал и один из самых популярных врачей древности — Гиппократ. Он советовал применять такого рода операции (и это детально описано в его трудах) для лечения травм черепного характера, а также для избавления от эпилепсии. В своей работе «О ранах головы» древний врач очень детально расписал строение черепа и те виды травм, при которых было показано вмешательство.
Статья по теме
Колесо истории. Чем известен Гиппократ? Через пять веков Гален использовал такую основу Гиппократа для проведения процедуры трепанации при гидроцефалии.
В Средние века эскулапы поднаторели в вопросах нейрохирургии. Для них этот способ лечения был отличным вариантом избавления человека от постоянных головных болей и судорог. При этом, как отмечают записи, сохранившиеся с тех времён, врач должен был быть достаточно сильным, т. к. после разреза кожи ему нужно быть ломать кости черепа инструментами наподобие долота и молотка. И нужно было действовать так, чтобы не повредить мозг. После операции отверстие в голове не заделывали, а просто прикрывали кожей.
С течением времени менялись инструменты, и медики стали использовать для трепанации специальный бур. Исследователей удивляет и ещё один факт — несмотря на то, что не было никакой анестезии на тот период, процент выживших больных был достаточно высоким.
Возможные осложнения
Операцию делают под общим наркозом, в некоторых случаях часть вмешательства проходит под местной анестезией, то есть человек пребывает в сознании. После трепанации пациент поступает в реанимацию или послеоперационную палату. Когда больной придет в себя без происшествий, его переводят в отделение нейрохирургии, продолжительность нахождения там – около 2-х недель.
Последствиями трепанации (наркоза) могут быть жажда, головная боль, но это не критично. А вот отекшие ткани лица, кровоподтеки вокруг глаз могут свидетельствовать о прогрессировании отека мозга. Существует целый ряд других возможных осложнений после данной операции.
- Протекание воспалительных процессов в ране, энцефалит, менингит – следствие занесения инфекций.
- Неврологические нарушения (судороги, проблемы с координацией движений, расстройства интеллектуальной сферы) – связаны с повреждением мозговых оболочек и тканей.
- Деформация черепа после удаления части кости, образование келоидного рубца.
Неприятные последствия после трепанации черепа (головные боли, головокружения, нарушения памяти) могут быть связаны не столько с самой операцией, сколько с заболеванием мозга, из-за коего проводилось вмешательство.
Первые научные труды
В 1518 году вышло первое практическое руководство по нейрохирургии за авторством Беренгарио ди Капри. В основном в нём описывается, как автор смог вылечить, и довольно успешно, перелом затылочной кости у Лоренцо де Медичи. При этом в работу включены и обобщающие рекомендации.
Следующим, кто внёс свой вклад в дело развития трепанации и нейрохирургии в целом, стал французский хирург и человек, считающийся отцом современной медицины, Амбруаз Паре. В своих трудах он детально описывал используемый инструментарий и методику, применяемую при трепанации, удалении остеомиелически изменённой кости, дренирования гематом и эмпием, а также предложил методику восстановления вдавленных переломов черепа.
Вопрос-ответ
Как сохранить здоровье мозга? Дело развития нейрохирургии продолжил английский врач
Томас Уиллис, который в 1664 году опубликовал «Мозговую анатомию». Она стала для своего времени максимально полным руководством в столь сложном деле. Он же первым предложил термин «неврология», понимая её как науку о нейронах. При этом параллельно с наукой развивалось и хирургическое мастерство врачей, от которого в вопросе нейрохирургии зависит очень многое. В Средних веках уже активно использовались такие варианты, как распаторы, элеваторы и кусачки.
Первые случаи нейроонкохирургии описаны в трудах, датируемых XVIII веком.
Подготовка к операции
При необходимости проникновения в полость черепа важное место принадлежит хорошей подготовке пациента к операции. Если времени достаточно, то врач назначает всестороннее обследование, включающее не только лабораторные тесты, КТ и МРТ, но и консультации узких специалистов, исследования внутренних органов. Обязателен осмотр терапевта, который решает вопрос о безопасности вмешательства для пациента.
Однако, случается, что вскрытие черепной коробки проводится экстренно, и тогда времени у хирурга очень мало, а больному проводится необходимый минимум исследований, включающий общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, МРТ и/или КТ для определения состояния мозга и локализации патологического процесса. В случае экстренной трепанации польза в виде сохранения жизни выше вероятных рисков при наличии сопутствующих заболеваний, и хирург принимает решение оперировать.
При плановой операции после шести часов вечера накануне запрещается есть и пить, пациент еще раз беседует с хирургом и анестезиологом, принимает душ. Желательно отдохнуть и успокоиться, а при сильном волнении могут быть назначены успокоительные препараты.
Перед проведением вмешательства на голове аккуратно выбриваются волосы, операционное поле обрабатывается растворами антисептиков, голова фиксируется в нужном положении. Анестезиолог вводит больного в наркоз, и хирург приступает к манипуляциям.
Вскрытие полости черепа может производиться разными способами, поэтому выделяют следующие виды трепанации:
- Костно-пластическая.
- Резекционная.
Независимо о вида планируемой операции, больной должен быть подвергнут общему наркозу (обычно закись азота). В некоторых случаях трепанацию проводят под местной анестезией раствором новокаина. Для возможности проведения искусственной вентиляции легких вводятся миорелаксанты. Область операции тщательно бреется и обрабатывается растворами антисептиков.
Российский опыт
Раскопки и исследования показали, что различные операции на черепе проводили уже в X–XI веках в Киевской Руси. И славянские медики справлялись с задачей ничуть не хуже, чем древние египтяне и греки.
В XVIII веке в европейских странах произошла техническая революция, и промышленность стала производить более профессиональные инструменты, необходимые для выполнения столь сложного вмешательства. В России тоже наладили производство инструментов, после чего нейрохирургия стремительно шагнула вперёд. С 1738 г. все штатные врачи, в числе которых были военные, имели полноценные хирургические наборы, в составе которых были и инструменты для трепанации черепа.
Первый анатомический атлас вышел в России в 1744 г. Его автором выступил Мартын Шеин. В то время трепанация была уже достаточно распространена и востребована — она широко применялась при различных черепно-мозговых травмах. Даже в экзаменационных билетах медицинских учебных заведений появились вопросы по такой процедуре. И им нередко уделялось первостепенное значение.
При этом трепанацию использовали исключительно как вынужденный метод лечения, т. е. только в тех случаях, когда без неё было не обойтись. Как проходила процедура, можно найти в описаниях, которые составляли врачи, участвовавшие в процедуре. Из одного из таких можно узнать, что человеку «голову проломили… череп в мозг был вдавлен на два перста… с превеликим трудом оные отломки вынуты, тут найдена жестокая мать (твёрдая мозговая оболочка) прорвана… раненый, будучи пользован главным лекарем Мартыном Шеиным, который из самого мозгу унцев (1 унция равна 29,86 г) до 4-х вычерпал, чрез 2 месяца и 8 дней выздоровел, мозг наполнился, жестокая мать в дыре проломленной присовокупилась».
«Дикая» медицина. Как лечились первобытные люди в каменном веке
Подробнее
Виды трепанаций и показания к ним
В современной медицине трепанация черепа еще называется краниотомией (но не трепанацией мозга). Другое название не меняет факта, что это – очень сложное хирургическое вмешательство. Появление новых методов борьбы со многими заболеваниями мозга позволяет прибегать к нему реже, чем раньше. Однако два вида таких операций на черепе до сих пор имеют место в нейрохирургической практике – костно-пластическая, резекционная трепанации.
Особенности костно-пластической краниотомии
Трепанацию делают тогда, когда нужно получить доступ непосредственно к содержимому черепной коробки для хирургического лечения:
- пороков формирования черепа, мозга;
- опухолей;
- внутримозговых гематом (например, при геморрагическом инсульте);
- сосудистой аневризмы;
- абсцессов;
- поражения мозгов паразитами.
Операция начинается с выбора места для трепанационного отверстия: оно должно находиться как можно ближе к пораженному участку. Первым делом хирург разрезает в виде подковы мягкие ткани таким образом, дабы основание лоскута располагалось в нижней части, поскольку кровеносные сосуды проходят снизу вверх, и очень важно не нарушать их целостность. Далее, с помощью специальных инструментов рассекается надкостница и кость под углом 45°. Такой угол распила нужен, чтобы наружная поверхность костного лоскута превышала внутреннюю, и при восстановлении целостности черепа изъятый фрагмент не провалился внутрь. Достигнув мозговой оболочки, врач-хирург выполняет манипуляции непосредственно в полости черепа (удаляет опухоль, устраняет кровоизлияние).
Заканчивается краниотомия наложением швов:
- твердая оболочка мозга зашивается рассасывающимися нитями;
- лоскут фиксируют специальной нитями либо проволокой;
- кожа и мышцы ушиваются кетгутом.
Проведение резекционной трепанации
Предлогами для проведения резекционной краниотомии являются патологии, провоцирующие стремительное увеличение внутричерепного давления, угрожающее жизни, либо способствующее смещение мозговых структур, что чревато их ущемлением и летальным исходом. К таким состояниям относятся:
- кровоизлияния в мозг;
- отек мозга;
- травмы (ушибы, гематомы, размозжение тканей в результате удара);
- неоперабельные опухоли больших размеров.
Трепанация в таких случаях является паллиативной процедурой, то есть она не устраняет заболевание, а лишь ликвидирует опасное осложнение.
Резекционная краниотомия черепа еще именуется декомпрессионной, поскольку выполняется для снижения давления внутри черепа. Ее особенность в том, что фрагмент кости на место не возвращают. Если со временем угроза жизни исчезнет, отверстие можно закрыть синтетическим материалом.
Лучшим местом для операции является височная зона. Здесь оболочку мозга после удаления костного лоскута будет защищать мощная височная мышца.
Как делают резекционную трепанацию черепа? Также как и при костно-пластической краниотомии, разрезаются мягкие ткани и кость. Костный фрагмент удаляют так, дабы диаметр отверстия составлял 5 — 10 см. Обнаружив набухание оболочки мозга, хирург не спешит ее рассекать, чтобы не возникло смещение мозговых структур. Для устранения внутричерепной гипертензии сначала нужно сделать несколько пункций спинномозговой жидкости, а затем разрезать оболочку мозга. Когда эта манипуляция выполнена, ткани (исключением является твердая мозговая оболочка) зашивают.
Краниотомия любого вида может длиться несколько часов, и ее применяют только при серьезных показаниях, угрожающих жизни пациента. Никто не будет делать такую операцию, например, при микроинсульте – для устранения его последствий существуют более щадящие методы терапии.
Противопоказаниями к проведению трепанации являются терминальные состояния (тяжелый шок, запредельная кома), септические процессы.
Активное развитие
Период особо активного развития нейрохирургии приходится на вторую половину XVIII века. Появилась концепция Джованни Морганьи, в которой связывалась нозология и специфический патологический субстрат. Она полностью поменяла философию всей европейской медицины и обосновала удаление опухолей в черепной коробке. Первые нейроонкохирургические операции были выполнены в отношении опухолей, разрушающих свод черепа. Объяснялся такой выбор просто — такие новообразования диагностировались достаточно легко. Но при этом показатели летальности при проведении таких вмешательств были довольно высокими. Так, к примеру, в Париже за 6 лет скончались все больные, которым проводилась трепанация.
Краниотомия.
Краниотомия – это этап нейрохирургической операции, суть которого заключается в «вырезании» участка кости свода черепа для формирования трепанационного окна с целью доступа к мозгу. По окончании операции костный фрагмент необходимо поставить на место и при необходимости зафиксировать.
Это не отдельный вид операции и обязательно указывается в ее полном названии. Например, «Краниотомия. Удаление острой субдуральной гематомы» или «Краниотомия. Удаление внутримозговой опухоли левой лобной доли».
Термин состоит из двух греческих слов: кранион (греч., kranion – череп) и томия (греч., tome – разрез). Буквально означает разрез или рассечение черепа.
Ближе к цели
Нейрохирургией в России очень интересовался такой знаменитый врач, как Николай Пирогов. Упоминания о столь важной сфере медицины можно найти в «Началах общей военно-полевой хирургии» под его авторством. В своём труде врач представил глубокий анализ морфологических изменений и иных механизмов, которые сопровождают повреждения черепно-мозгового характера. Строилась его работа на изучении самостоятельно им проведённых 20 трепанаций.
Статья по теме
Военно-полевой лекарь. Как Николай Пирогов придумал наркоз? Несмотря на то, что в XIX веке была собрана достаточно серьёзная и обстоятельная база — как анатомическая, так и техническая, был наработан хороший опыт, все попытки успешных операций разбивались о гнойные осложнения. Ведь вскрытие мозговой оболочки, по сути, являлось открытой раной, через которую легко проникали бактерии. Ситуация поменялась, когда врачи стали применять во время операций не только анестезию, но и антисептические препараты.
Приоритет выделения нейрохирургии в отдельную сферу медицины принадлежит России. Об этом впервые в 1893 году заявил профессор Казанского университета Л. А. Малиновский. Именно он в своём докладе сформулировал основные принципы нейрохирургии и поставил вопрос о специальной подготовке хирурга, оперирующего на ЦНС.
Сегодня такая отрасль медицины представляет собой точное и последовательное вмешательство, которое помогает справиться с тяжёлыми последствиями поражения головного и спинного мозга, а также коррекцией работы нервной системы. Современные инструменты и методики позволяют врачам буквально творить чудеса. И к этому результату медики шли не одну тысячу лет.
Восстановление после трепанации черепа
Первые послеоперационные сутки являются решающими для пациента. Его переводят в палату интенсивной терапии, где процессы жизнедеятельности поддерживаются специальными медицинскими аппаратами.
За пробуждением больного после наркоза неусыпно наблюдает медперсонал.
При необходимости операционную рану дренирует, обеспечивая отход лишней жидкости. За чистотой дренажа требуется тщательный уход, поскольку инфицирование грозит менингитом.
Трепанация черепа серьезная операция и швы снимают через 7-10 дней.
Срок пребывания в реанимации составляет не меньше недели и зависит исключительно от скорости восстановительных способностей пациента.
Медикаментозное лечение в реабилитационном периоде направлено на предупреждение развития осложнений или при появлении новых патологий.
- Обязательны обезболивающие. Пациентов беспокоят как настоящие, так и фантомные боли, в том числе психосоматические боли.
- Антибиотики помогают избежать появления воспаления.
- Противорвотные и противосудорожные предупреждают самые частые синдромы повреждения мозга.
- Мочегонные препараты служат для предотвращения отека мозга.
Повязку меняют ежедневно, а спустя два дня больной пробует вставать. При хорошем восстановительном темпе через несколько дней – пациент может вполне уверенно передвигаться самостоятельно.
Восстановление не ограничивается стационаром. После возвращения домой пациент также должен тщательно соблюдать все врачебные предписания. Категорически запрещены:
- поднятие тяжестей более 3 кг;
- наклоны;
- курение и алкоголь;
- стрессы.
Даже если явных ошибок в произношении нет, для устранения речевых нарушений рекомендованы регулярные занятия с логопедом.
Полезны ежедневные короткие прогулки с сопровождением и сбалансированная, низкосолевая диета.
Если эмоциональный фон пациента, подверженного депрессии не удается откорректировать, нужно обратиться к психологу.
