Лечение астроцитомы головного мозга

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Астроцитома — самая распространенная и одна из самых агрессивных разновидностей опухолей головного мозга. Новообразование оказывается злокачественным в 50% выявленных случаев. Пациентам, которым подтвердили доброкачественность опухоли, важно немедленно начать лечении. Если своевременно не пройти терапию, астроцитома с большой вероятностью может перерасти в злокачественную.

Особенности опухоли

Астроцитома характеризуется агрессивностью и быстрым разрастанием. Опухоль на первой стадии считается доброкачественной. Она имеет четкие границы с окружающими тканями (фокальная астроцитома), потому достаточно легко удаляется. По мере роста, новообразование становится злокачественным. Границы его тканей теряют четкость (диффузная астроцитома), что усложняет хирургического лечение.

Астроцитома может образовываться во всех участках головного мозга. Часто нельзя полностью удалить опухоль из-за того, что она расположена в неоперабельной области или близко с ней проходят важные сосуды. В таких случаях назначаются другие методы терапии.

Диагностика

Для выявления неврологических нарушений проводится ряд специальных тестов, благодаря которым можно увидеть повреждения головного мозга. Чтобы уточнить диагноз, специалисты назначают обследование с целью получения изображений органа и черепа в целом.

По теме

• Центральная нервная система

Чем грозит порэнцефалическая киста головного мозга

• Ольга Владимировна Хазова
• 27 мая 2021 г.

На снимках будет четко отображаться состояние костей. Такое исследование дает возможность исключения патологии и травм головы, а также выявить симптомы внутричерепной гипертензии и наличие фибриллярной астроцитомы. Недостаток краниографии заключается в ее недостаточной информативности.

С целью подтверждения или опровержения сведений о развитии заболевания используются более современные диагностические методы обследования, позволяющие не только установить патологию, но также определить размер, место локализации опухоли и степень прогрессирования.

Магнито-резонансная томография

Основу проведения МРТ составляет магнитный резонанс, суть которого заключается в действии мощного магнита на поврежденный орган, в результате чего каждая структура подает разночастотные сигналы, улавливаемые сканером и преобразующиеся в картинку.

МРТ позволяет получать изображения всех участков мозга в трехмерном формате. Длительность процедуры составляет около 30 минут.

Все время человек находится внутри магнита в неподвижном состоянии. Для проведения исследования может также использоваться контрастное вещество на основе гадолиния.

Компьютерная томография

Пациент ложится на стол. Томограф располагают таким образом, чтобы он находился на уровне головы.

По теме

• Центральная нервная система

Все, что нужно знать об аденоме гипофиза

• Ольга Владимировна Хазова
• 28 февраля 2021 г.

Работа основывается на том же принципе, что и рентген, но в результате получается несколько снимков под разными углами. Данные проходят компьютерную обработку, итог отображается в виде послойных изображений мозга.

Для получения максимально точного результата применяется контраст для подсвечивания необходимых участков исследуемого органа. Процедура недорогая и позволяет получить сведения не только о состоянии костных, но и мягких тканей.

Позитронно-эмиссионная томография

Исследование заключается во внутривенном введении радиофармпрепарата. Спустя 30 минут происходит поглощение средства головным мозгом и его сканирование.

В результате специалист получает трехмерную модель органа, которая четко выделяет участки с низкой активностью, что говорит о наличии патологических нарушений.

Методы лечения астроцитомы

Поскольку эта разновидность опухолей головного мозга отличается агрессивностью и быстрым ростом, ее лечение требует срочности и комплексного подхода. Методами лечения астроцитомы являются: оперативное вмешательство, радиотерапия, химиотерапия, таргетная терапия, а также их комбинация.

Химиотерапия

Препараты принимают перорально, вводят внутривенно или в головной мозг в виде имплантатов с содержанием цитостатиков (метод применяется на поздних стадиях).
Цель введения химиопрепаратов – тотальное уничтожение раковых клеток. Вещества попадают в кровь и разносятся по всему организму. Воздействию препаратов поддаются и здоровые клетки. Из-за интенсивных побочных эффектов химиотерапия часто противопоказана.

Таргетная терапия

Метод лечения с применением специальных препаратов. Попадая в организм, действующие компоненты таких медикаментов могут «распознавать» здоровые и патологические клетки. В отличие от химиотерапии, таргетные препараты воздействуют только на ткани патологического новообразования, потому побочные эффекты менее опасны (здоровые органы и системы практически не повреждаются). Таргетная терапия назначается при обширных опухолях.

Оперативное лечение

Хирургическая операция — основной метод лечения астроцитомы, в зависимости от тяжести заболевания назначается с разными целями: для полной резекции новообразования и удаления максимально доступной части — это снижает внутричерепное давление, в целом облегчает состояние пациента.

Оперативное вмешательство необходимо для биопсии. Забор материала для дальнейшего исследования опухоли выполняется пункционной иглой через небольшое отверстие в черепе. Взятый образец ткани исследуют под микроскопом на доброкачественность и злокачественность.

Лучевая терапия

Может назначаться до и после операции. Перед хирургическим вмешательством радиотерапию назначают с целью уменьшить размеры образования, а после иссечения – чтобы убить возможно оставшиеся патологические клетки.

В случаях, когда астроцитома признана неоперабельной, лучевая терапия обычно выступает основным методом лечения. С ее помощью можно значительно уменьшить размеры новообразования, что улучшает физическое состояние пациента и часто увеличивает продолжительность жизни. В зарубежных клиниках применяются инновационные методики радиотерапии:

Стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия

– подается высокая доза облучения тканей опухоли без затрагивания здоровых клеток. Может проводиться в один сеанс или курсом.
Брахитерапия
– внутреннее облучение, при котором радиоактивный элемент вводится непосредственно в патологические ткани. Область его воздействия сильно ограничена, потому здоровые клетки не поражаются.
Краниоспинальная радиотерапия
– облучение всего спинного мозга при образовании метастазов.

Астроцитома мозга: причины возникновения

Ученые уже выделили основные факторы, которые присутствуют у большей части больных с астроцитомой:

• наследственность, отягощенная онкологическими заболеваниями;
• неблагоприятные экологические, экономические, социальные факторы;
• черепно-мозговые повреждения;
• хронические сопутствующие заболевания, вызывающие интоксикацию организма;
• гормональная перестройка организма, например, беременность или менопауза;
• избыточное потребление алкогольных напитков;
• профессиональные вредности (например, радиация, переработка нефти или работа с красочным материалом);
• вирусные инфекции, обладающие высокой степенью онкогенности.

Точные причины развития заболевания пока что изучены недостаточно, но несложно заметить, что с большинством провоцирующих факторов современный человек сталкивается довольно часто. Нельзя сказать наверняка, что эти факторы являются абсолютными провокаторами развития онкологических заболеваний, однако доказан факт, что они пагубно влияют на организм в целом. Поэтому необходимо заботиться о своем здоровье и обезопасить себя от их избыточного воздействия, проводить своевременные профилактические осмотры, а также не откладывать диагностику, если возникают жалобы со стороны головного мозга.

Операция при астроцитоме: показания к проведению

Кроме удаления опухоли, целями лечения являются также улучшение самочувствия и продление жизни пациента. Потому при выборе метода терапии тщательно оцениваются все риски и возможные побочные эффекты, а также прогнозируется успешность лечения. На основе такой комплексной диагностики принимается решение о целесообразности операции.

Показаниями к проведению оперативного лечения астроцитомы являются такие факторы: опухоль уже достигла больших размеров и продолжает расти, она находится в доступном для инструментов месте, физическое состояние и возраст пациента позволяют провести операцию.

Прогноз

При фибриллярной астроцитоме прогноз вполне положительный, поскольку отличие данного вида заболевания заключается в медленном росте новообразований. Ухудшение прогностических данных возможно в случае, когда опухоль перерождается в злокачественную форму или наблюдается ее диффузное разрастание.

Своевременно начатое лечение никак не влияет на продолжительность жизни пациента.

При стремительном прогрессировании повышается риск преждевременного летального исхода в результате нарушения структур мозга.

Как проходит операция?

Хирургическая операция по удалению новообразования в головном мозге не требует особой подготовки, за исключением приема пациентом флуоресцентного вещества. Компоненты этого препарата накапливаются в опухоли, что увеличивает ее видимость и снижает риск задеть близко расположенные сосуды.

В большинстве случаев пациент во время операции пребывает под общим наркозом. Если опухоль расположена поблизости важных функциональных центров (речевого, зрительного), пациент остается в сознании. В течении операции с пациентом ведут беседу и проверяют его восприятие. Для лечения астроцитомы головного мозга применяются две основных методики:

Эндоскопическая трепанация черепа

Малоинвазивный метод хирургии. Опухоль удаляется эндоскопом, введенным через небольшие отверстия. Длительность операции — от 2 до 4 часов.

Открытая операция с удалением части костных тканей черепной коробки

Голова пациента находится в состоянии фиксации специальным зажимом. Опухоль удаляется микрохирургическим путем, при помощи навигационной системы. Операция длится до 6 часов.

Причины

До настоящего времени выявить точные провоцирующие факторы, способствующие развитию фибриллярно-протоплазматической астроцитомы, так и не удалось. Благодаря некоторым исследованиям были установлены генные аномалии в различных хромосомах астроцитов, которые могут повлиять на генез патологического процесса. Кроме того, спровоцировать болезнь может и естественное старение мозга.

По теме

• Центральная нервная система

Как болит голова при опухоли мозга

• Наталья Геннадьевна Буцык
• 3 декабря 2021 г.

В большинстве случаев опухолевые новообразования не связаны с наследственностью, но их ассоциируют с определенными врожденными состояниями, среди которых выделяют:

• туберкулезный склероз;
• нейрофиброматоз;
• синдром Туркота;
• болезнь фон Хиппеля-Линдау;
• синдром Ли-Фраумени.

Подобные расстройства диагностируются лишь в 5 процентах случаев у людей, которые страдают от астроцитомы.

Реабилитация после операции

По завершению операции пациента переводят в отделение интенсивной терапии, где он находится под присмотром медсестер и физиотерапевтов в течение 7-10 дней. Через несколько дней после хирургического вмешательства назначается КТ или МРТ.

Если не возникает осложнений, пациента переводят в реабилитационный центр. В индивидуальном порядке возможен перевод в клинику по месту жительства. Период полной реабилитации после лечения астроцитомы составляет примерно 3 месяца. В течение этого срока пациент проходит назначенную врачом программу восстановления. Они составляется индивидуально, может включать ЛФК, массажи, посещения психолога, занятия с логопедом и другие реабилитационные методики.

Лечение

При своевременном диагностировании диффузная астроцитома полностью излечима. Если отмечается медленное прогрессирование патологического процесса, то не исключается выжидательная позиция.

В этом случае больному необходимо регулярно обследоваться для оценки скорости течения заболевания. При этом необходимо придерживаться здорового образа жизни, правильного питания и поддерживающей лекарственной терапии.

Оперативное вмешательство

Если наблюдается диффузное разрастание опухолевых клеток, то полностью их устранить не удастся. Добиться положительного эффекта при проведении классической хирургии возможно при наличии плотных новообразований.

Перед тем как оперировать больного, ему дают препарат, увеличивающий выраженность патогенных клеток. Весь процесс операции проходит под микроскопическим контролем, что позволяет полностью удалить опухолевые клетки, при этом не затрагивая здоровые.

Хирургическое удаление требует длительного реабилитационного периода.

Химиотерапия

Целесообразно использовать на ранних этапах развития болезни. Однако, не всегда отмечается реакция опухоли на такой метод лечения. Лишь в 30 процентах случаев удается добиться положительной динамики.

При отсутствии результата назначается удаление новообразования хирургическим путем.

Радиохирургия

Опухолевые ткани подвергаются ионизирующему облучению. При этом непораженные участки не затрагиваются. Данный вид вмешательства контролируется томографическим аппаратом.

Часто для устранения опухоли требуется проведение нескольких этапов. После такой терапии в редких случаях возникают осложнения со стороны неврологической системы.

Лучевая терапия

Данный вид лечения применяется при наличии астроцитом размером не более двух сантиметров. Полный терапевтический курс включает от 5 до 30 сеансов, что в ряде случаев позволяет добиться полной регрессии заболевания.

Прогноз после операции

Если опухоль поддается полному удалению, 5-летняя выживаемость без рецидивов достигается в 90% случаев. Если же удалось провести лишь частичную резекцию образованию, остается высокий риск рецидива заболевания.

Успешность лечения пилоидной астроцитомы головного мозга (1 степени злокачественности) – 90%. После лечения фибриллярной астроцитомы (2 стадии) средняя продолжительность жизни составляет 6-8 лет. 40% пациентов, перенесших полное удаление опухоли, живут более 10 лет. Положительный прогноз лечения анапластической астроцитомы (3 стадии) составляет 27%. При обнаружении опухоли 4 степени злокачественности (глиобластомы) средняя продолжительность жизни составляет 12-18 месяцев. 5% пациентов удается продлить жизнь на 3 года. Более благоприятный прогноз отмечается у детей: успешность лечения астроцитомы на 3-4 стадиях составляет 25%.

Публикации в СМИ

Астроцитомы — большая и наиболее частая группа первичных опухолей ЦНС, различающихся по локализации, половому и возрастному распределению, характеру роста, степени злокачественности и клиническому течению. Все астроцитомы имеют «астроглиальное» происхождение. Заболеваемость: 5–7:100 000 населения в развитых странах.

Для всех астроцитом применяется универсальная система градации (ВОЗ) по гистологическому критерию «степени злокачественности» • Степень 1 (пилоидная астроцитома): не должно быть ни одного признака анаплазии • Степень 2 (диффузная астроцитома): 1 признак анаплазии, чаще — ядерная атипия • Степень 3 (анапластическая астроцитома): 2 признака, чаще — ядерная атипия и митозы • Степень 4 (глиобластома): 3–4 признака: ядерная атипия, митозы, пролиферация эндотелия сосудов и/или некрозы.

Различают ряд клинико–патологических групп астроцитом.

Диффузно–инфильтративная астроцитома. Это понятие объединяет несколько типов опухолей разной степени злокачественности.

• Диффузная астроцитома (ВОЗ–2) — 10–15% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 30–40 лет, мужчины/женщины — 1.2:1; чаще располагаются супратенториально в больших полушариях мозга. Клиническая картина. Наиболее часто эти опухоли проявляются эписиндромом, фокальный неврологический дефицит, признаки повышенного ВЧД присоединяются на поздней стадии развития заболевания. Диагностика. Опухоли имеют характерную КТ и МРТ семиотику. Лечение. Тактика: удаление опухоли или наблюдение/симптоматическая терапия (решение может быть принято лишь после консультации нейрохирурга). Ранее популярная тактика — биопсия + лучевая терапия — не имеет преимущества перед «наблюдением». Прогноз: средняя продолжительность жизни после операции составляет 6–8 лет с выраженными индивидуальными вариациями. На клиническое течение заболевания основное влияние оказывает тенденция этих опухолей к злокачественной трансформации, которая наблюдается обычно через 4–5 лет после установки диагноза. Клиническими благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст и «тотальное удаление» опухоли. Среди диффузных астроцитом различают ряд гистологических вариантов •• Фибриллярная астроцитома — наиболее частый вариант, состоит в основном из фибриллярных опухолевых астроцитов. Ядерная атипия является диагностическим критерием. Митозы, некрозы, пролиферация эндотелия отсутствуют. Клеточная плотность в препарате от низкой до средней •• Протоплазматическая астроцитома — редкий вариант, состоит в основном из опухолевых астроцитов с малым телом и тонкими отростками. Клеточная плотность в препарате низкая. Характерными признаками являются мукоидная дегенерация и микрокисты •• Гемистоцитарная астроцитома. Этот вариант характеризуется наличием в фибриллярной астроцитоме значительной фракции гемистоцитов (обычно более 20%). Гемистоцит — вариант астроцита с большим, угловатым уродливым эозинофильным телом.

• Анапластическая астроцитома (ВОЗ–3) составляет 20-30% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 40–45 лет, мужчины/женщины —1.8:1; располагаются чаще всего супратенториально в больших полушариях мозга. На настоящий момент доминирующей является точка зрения, что анапластическая астроцитома является результатом злокачественной трансформации диффузной астроцитомы. Её патоморфология характеризуется признаками диффузной инфильтративной астроцитомы с выраженной анаплазией и высоким пролиферативным потенциалом. Клиническая картина во многом аналогична диффузной астроцитоме, но чаще встречаются признаки повышенного ВЧД, отмечается более быстрая прогрессия неврологической симптоматики. Диагностика: опухоли не имеют характерной КТ и/или МРТ семиотики и часто могут выглядеть как диффузная астроцитома или глиобластома. Лечение: на настоящий момент стандартным алгоритмом лечения является комбинированное лечение (операция, лучевая терапия, полихимиотерапия). Прогноз. Средняя продолжительность жизни после операции и адъювантного лечения составляет около 3 лет. На клиническое течение заболевания основное влияние оказывает трансформация в глиобластому, которая наблюдается обычно через 2 года после установки диагноза. Клиническими благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст, «тотальное удаление» опухоли и хороший предоперационный клинический статус пациента. Наличие олигодендроглиального компонента в опухоли может увеличить выживаемость до >7 лет.

Глиобластома (ГБМ) и её варианты (ВОЗ–4). Является наиболее злокачественной из астроцитом и составляет около 50% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 50–60 лет, мужчины/женщины — 1.5:1; располагается чаще всего супратенториально в больших полушариях мозга. Различают первичную (чаще) и вторичную ГБМ (как результат малигнизации диффузной или анапластической астроцитомы). Её патоморфология характеризуется признаками диффузной инфильтративной астроцитомы с выраженной анаплазией, высоким пролиферативным потенциалом, признаками пролиферации эндотелия и/или некрозами. Клиническая картина. Для первичной ГБМ характерен короткий анамнез, в котором доминируют неспецифические неврологические симптомы и быстро прогрессирующая внутричерепная гипертензия. У вторичной ГБМ клиника во многом аналогична анапластической астроцитоме. Диагностика. Опухоль имеют характерную КТ и МРТ семиотику, дифференциальную диагностику обычно проводят с метастазом и абсцессом. Характерным является инвазивный рост опухоли по длинным проводникам (ГБМ в виде «бабочки» при прорастании через мозолистое тело). Лечение. На настоящий момент стандартным алгоритмом лечения является комбинированное лечение (операция и лучевая терапия, роль полихимиотерапии в увеличении выживаемости при ГБМ на настоящий момент достоверно не доказана, и необходимость её проведения рассматривается только в тех случаях, когда все остальные методы лечения проведены и оказались неэффективными («терапия отчаяния»). Прогноз. Средняя продолжительность жизни после операции и адъювантного лечения составляет около 1 года. Клинические благоприятные прогностические факторы аналогичны таковым при анапластической астроцитоме.

Кроме типичной мультиформной глиобластомы, выделяют следующие её гистологические варианты • Гигантоклеточная глиобластома характеризуется большим количеством гигантских уродливых многоядерных клеток • Глиосаркома — двухкомпонентная злокачественная опухоль с очагами как глиальной, так и мезенхимальной дифференцировки.

Пилоцитарная (пилоидная) астроцитома — опухоль детского возраста, характеризуется относительно «отграниченным» характером роста (в отличие от диффузных астроцитом) и имеет характерные особенности локализации, морфологии, генетического профиля и клинического течения. Относится к самой низкой (1-й степени злокачественности по классификации ВОЗ для опухолей ЦНС) и имеет наиболее благоприятный прогноз. Чаще встречается в возрасте до 20 лет. Наиболее частая локализация — мозжечок, зрительные пути, ствол мозга. Клиническая картина характеризуется очень медленным нарастанием как фокальной (в зависимости от локализации опухоли), так и общемозговой симптоматики с хорошей адаптацией организма. Особенно характерно медленное нарастание окклюзионной гидроцефалии при опухолях мозжечка и ствола мозга. Диагностика. Опухоль имеет характерную КТ и МРТ семиотику, что позволяет вместе с клинической картиной поставить диагноз до операции. Стандартом предоперационного обследования таких больных является проведение МРТ с контрастным усилением. Лечение хирургическое, цель операции — «тотальное удаление» опухоли, что часто невозможно из-за локализации (ствол мозга, гипоталамус). Прогноз. Выживаемость больных часто составляет более 10–15 лет, в связи с чем точных значений по выживаемости не существует из-за трудностей с анализом столь длительного катамнеза. Примечание. Среди пилоидных астроцитом (чаще гипоталамических) имеется небольшая подгруппа опухолей с выраженным локально «инвазивным ростом» и склонностью к метастазированию по субарахноидальным пространствам.

Плеоморфная ксантоастроцитома — редкая опухоль (менее 1% всех астроцитом), занимает промежуточную позицию в ряду «злокачественности» из-за своего двойственного поведения (ВОЗ–2). В ряде случаев опухоль является хорошо отграниченной и медленно растущей с благоприятным прогнозом. В тоже время описаны случаи её злокачественной трансформации с неблагоприятным прогнозом. Клиническая картина. Чаще всего опухоль встречается в молодом возрасте и проявляется эписиндромом. Характерной является поверхностная субкортикальная локализация и тенденция к вовлечению в патологической процесс прилежащих оболочек мозга («менинго-церебральный» объёмный процесс). Диагностика: КТ/МРТ. Лечение хирургическое, цель операции — «тотальное удаление» опухоли, что часто достижимо. Прогноз. 5–летняя выживаемость составляет 81%, 10 — 70%. Независимым прогностическим фактором является повышенная (более 5 митозов в поле высокого увеличения) митотическая активность. Большинство опухолей с агрессивным течением характеризуется этим показателем.

Сокращения. ГБМ — глиобластома

МКБ-10 • D43 Новообразование неопределённого или неизвестного характера головного мозга и ЦНС • C71 Злокачественное новообразование головного мозга

Приложение. Генетические аспекты • При астроцитомах зарегистрировано 2 типа повреждаемых генов: •• доминантно наследуемые онкогены, белковые продукты гена ускоряют рост клеток; типичное повреждение — увеличение дозы гена за счет амплификации или активирующей мутации •• супрессоры опухолевого роста, белковые продукты гена тормозят рост клеток; типичное повреждение — физическая потеря гена или инактивирующая мутация • Мутации: •• ген TP53 (*191170, 17p13.1, Â) •• MDM2 (164585, 12q14.3–12q15, Â) •• CDKN1A (*116899, 6p, Â) •• CDKN2A и CDKN2B (9p21) •• CDK4 и CDK6 (12q13–14) •• EGFR (*131550, 7, Â).

Где пройти лечение: лучшие зарубежные клиники и врачи

Высоких показателей успешности в лечении астроцитомы достигают специалисты клиник Израиля и Испании. Исход операции во многом зависит от точности манипуляций и опытности нейрохирурга. Потому главным приоритетом при выборе клиники для лечения должен оставаться профессионализм оперирующего доктора.

Медицинский центр Текнон, Испания

Оливер Бартоломе

– эксперт по лечению заболеваний нервной системы, опыт работы – более 35 лет. Доктор специализируется на малоинвазивной хирургии и функциональной нейрохирургии. В совершенстве владеет методиками краниотомии и радиохирургии, проводит операции при помощи Кибер-ножа.

Медицинский центр Сураски, Израиль

Профессор Цви Рам

– глава отделения нейрохирургии клиники, руководит Обществом нейрохирургов Израиля. Доктор проводит операции на головном мозге уже более 30 лет, за это время он разработал и внедрил много авторских методик. Является экспертом в минимально-инвазивных нейрохирургических операциях.
Доктор Шломо Константини
руководит отделением детской нейрохирургии. В Израиле известен, как один из лучших нейрохирургов в области лечения детей и подростков.
Профессор Нево Маргалит
– старший нейрохирург, возглавляет подразделение хирургии основания черепа в медицинском центре Сураски. Узкая специализация доктора – удаление доброкачественных и злокачественных опухолей головного мозга, а также операции на основании черепа.

Узнать больше информации о лечении астроцитомы за границей, а также организовать медицинскую поездку можно обратившись к врачам-координаторам международной платформы MediGlobus.

НейрохирургияОнкологияРеабилитация

Доктор Вадим Бережной

Основатель платформы MediGlobus. Медицинский эксперт, Заведующий отделением врачей-координаторов.

Нина Воробей

Editor

Более 2 лет пишет медицинские тексты. Опыт работы в сфере копирайтинга превышает 6 лет. Имеет образование по направлению “Социально-правовая защита”. Освоила программу медицинских курсов. Изучает коммуникативные техники ведения переговоров с пациентами. В свободное время посещает тренинги и семинары по медицинской психологии.