Анатомия и топография IV желудочка головного мозга, его стенок. Пути оттока спинномозговой жидкости.

Желудочки головного мозга (ventriculi cerebri) — это полости, находящиеся в головном мозге, выстланные эпендимой и наполненные цереброспинальной жидкостью, выполняют важную роль – секреция ликвора. Цереброспинальная жидкость непрерывно циркулирует, весь процесс состоит из трех основных этапов. При сбое одного из звеньев в ликворообращении появляется невралгическая симптоматика.

Система желудочков мозга

Что такое желудочек мозга

Желудочковая система головного мозга представлена в виде резервуаров, в которых скапливается выделяемый секрет – ликвор. Непрерывная циркуляция жидкости в субарахноидальном пространстве, желудочках и спинном канале достигается при помощи отверстий (анастомоз), которые необходимы для процесса ликворообращения.

Сосудистые сплетения желудочков, а именно железистые клетки, вырабатывают цереброспинальную жидкость, количество которой обусловлено возрастом человека. Размеры желудочков также увеличиваются по мере созревания ЦНС, в норме боковые цистерны более крупные.

Вид желудочков ГМ

У новорожденного ребенка общий объем жидкости составляет около 10 миллилитров, а у взрослого от 150 до 250. Но не зависимо от возраста ликвор за сутки обновляется до 6 раз. Сколько секрета выработают железистые клетки в сутки, зависит от размера желудочков и влияния различных факторов (психоэмоциональный фон, АД, заболевания ЦНС).

Мозговые желудочки выстланы слоем эпителия, каждая клетка в нем имеет реснички, которые приводят в движение скопившуюся жидкость. Таким образом, ликвор перемещается пассивно по незамкнутой системе при помощи вибрации от крупных мозговых сосудов и ворсинчатому слою. Данные клетки (танициты) имеют отростки, которые внедряются в промежуточный мозг.

Их анатомическое строение очень схоже с нервными волокнами, поэтому эпендима участвует в передачи нервных сигналов, но имеются в строении и уникальные особенности, которые отражаются на общей функциональности клеток.

Резюмируя все выше сказанное можно ответить на вопрос – за что отвечают желудочки? Главная задача полостей это продуцирование секрета, который в свою очередь является важной амортизирующей системой и поддерживает трофику тканей мозга.

Желудочки увеличиваются пропорционально росту черепа. Но существуют отклонения, при которых полости значительно расширены и это приводит к невралгической симптоматике. Оценить ликворный поток и размеры полостей возможно при помощи неинвазивных методов исследования.

У детей до 1 – 1,5 лет диагностику проводят через центральный не заросший родничок методом УЗИ (нейросонография). Для взрослых данный метод не подходит, поскольку окостеневшие участки свода не проводят ультразвуковую волну. Для диагностики используют МРТ или КТ.

В таблице представлены нормативные значения структур желудочковой системы у взрослого человека:

Боковые цистерны в норме не имеют асимметрии и идентичны по размерам.

Для общей оценки желудочковой системы вычисляют также индекс:

• Эванса – расстояние между передними рогами боковых желудочков и наибольшим битемпоральным диаметром черепа (от 24 до 30 %);
• Шлатенбрандта-Нюренбергера – ширина 3 желудочка и поперечный диаметр черепа (от 30 до 50 мм.);
• Акимова-Комиссаренко – ширина 4 желудочка по отношению к поперечнику черепной ямки (от 11,5 до 14 мм.). Вычисляется общий коэффициент, где величина 5,1 это норма.

При значительной асимметрии боковых цистерн причина кроется всегда в органической патологии (воспалительные процессы, новоообразования).

Сколько желудочков у человека их строение и функции

Желудочковая система в мозге включает в себя 4 цистерны для накапливания цереброспинальной жидкости. Сосудистые сплетения внутри полостей образуют секрет, который через специальные отверстия внутри желудочков оттекает до конечного резервуара.

Ликвор циркулирует по незамкнутому кругу, физиологическая жидкость накапливается не только в полостях мозга, поскольку весь процесс идет непрерывно:

• Мозговой соединительный канал;
• Подпаутинное пространство между оболочками;
• Свободное пространство в головном и спинном мозге.

Размер боковых желудочков более крупный по отношению к остальным цистернам, поэтому в них скапливается основная часть секрета. Таким образом, с боковых цистерн начинается процесс ликворообращения, который включает в себя 3 этапа:

1. Секрет жидкости в желудочках;
2. Движение ликвора;
3. Отток.

Строение желудочковой системы

Несмотря на то, что после рождения мозг ребенка продолжает свое развитие, основные структуры и желудочковая система уже сформированы для функционирования ЦНС.

Уже в конце 4 недели внутриутробной жизни плода начинает формироваться ЦНС. Из нервной трубки образуются мозговые пузыри, которые преобразуются в различные структуры, а также желудочковую систему.

Канал нервной трубки расширяется, формируя два полушария, в которых расположены крупные цистерны. Из небольших сплетений капилляров, которые проходят через стенки переднего и заднего отдела формируются сосудистые клубки в полостях.

Во время УЗ скринингов по неделям внутриутробного развития оценивается размер больших цистерн. К моменту рождения их размер не должен превышать 10 мм. Превышение параметров желудочковой системы в период эмбриогенеза считается отклонением, под вопросом ставится диагноз – вентрикуломегалия.

Анатомическое строение желудочковой системы:

• Боковые С – образные цистерны – расположены в правом и левом полушарии, выстланы эпендимой. Между собой не имеют каналов, но от каждого отходят рога. Они являются каналом для перемещения ликвора в 3 желудочек;
• Кольцеобразная цистерна (3 желудочек) – расположена между зрительными выступами, их промежуточная масса прорастает внутрь полости. Стенки полости выстланы телами нейронов (серая масса). Через отверстия сообщается с боковыми хранилищами, Сильвиев канал служит соединением с 4 желудочком;
• Ромбовидное хранилище (4 желудочек) – расположен в задней части мозга, стенки имеют несколько слоев. Цистерна имеет самые маленькие размеры и является соединением двух отделов (спинномозговой канал).

Функциональность желудочков обусловлена 3 этапами процесса ликворообращения, которые были описаны ранее. Дополнительные функции больше относятся к выделяемому секрету:

• Защитная функция – предотвращает трение структур и предотвращает от повреждений при воздействии внешних негативных факторов;
• Контролирует внутреннее давление в черепе;
• Поддерживает гомеостаз;
• Участвует в процессах метаболизма – доставляет питательные элементы к тканям мозга и выводит продукты распада.

Желудочки мозга часто подвергаются различным патологиям, а объем ликвора напрямую связан с работой автономной нервной системы.

Боковые желудочки 1 и 2

Правое и левое полушарие в мозге имеют соединения, самое крупное это – переплетение нервных волокон, которое идет на всем протяжении. Внутри каждого полушария расположены симметричные полости. Асимметрия цистерн по отношению к мозолистой борозде или превышение размера, указывают на наличие патологического процесса, который и привел к структурным изменениям.

Каждый боковой желудочек имеет идентичное строение. Сбоку в левой части мозга расположен первый боковой желудочек. С правой стороны – второе боковое хранилище.

Части цистерн:

• Центр (тело);
• Лобный рог (передний);
• Затылочный рог (задний);
• Височный рог (нижний).

Передний, нижний и задний рога – это своеобразные каналы, которые необходимы для оттока цереброспинальной жидкости. Тело в хранилище визуально напоминает небольшую щель, которая окружена: нервными волокнами сверху (верхняя стенка), составляющая полосатого тела, зрительные бугры (нижняя стенка).

Первый и второй желудочки

Внутри полости находится сосудистый клубок, который и продуцирует секрет. Помимо рогов цистерны имеют отверстия (монроевы) позволяющие ликвору оттекать в 3 желудочек.

Объем боковых желудочков и структурные единицы должны соответствовать усредненным показателям, по нормативам каждая цистерна не должна быть более 24 – 25 мм.

По увеличению латеральных желудочков у эмбриона, возможно, заподозрить врожденные аномалии. Но для постановки диагноза в период эмбриогенеза или у ребенка грудного возраста учитывают также размер структурных единиц каждого желудочка.

Боковые желудочки головного мозга норма для грудных детей:

• Центральная часть – с рождения и до 3 месяцев норма не более 4 мм;
• Лобные каналы – с рождения и до 3 месяцев норма от 2 до 4 мм;
• Затылочные каналы – с рождения и до 3 месяцев норма от 10, но не более 15 мм.

Своевременная диагностика позволяет приступить к экстренным мерам сразу после рождения ребенка, если патология диагностирована внутриутробно.

3 желудочек мозга

Третий желудочек головного мозга расположен ниже боковых цистерн на уровне промежуточной структуры. Цистерна находится между зрительными буграми, но так как промежуточная масса пронизывает полость, то получается своеобразный круг.

В полости накапливается цереброспинальная жидкость, анатомически отличается количеством стенок:

• Боковые своды – образованы зрительными буграми, где их промежуточная масса является внутренней составляющей хранилища. Поверхность внутри цистерны выстлана слоем эпендимы;
• Верхний свод – расположен под линией нервного волокна (мозолистое тело);
• Нижний свод – серая пластина между сводами;
• Крыша желудочка – представлена небольшой частью соединительной ткани и сосудами, которые идут из мягкой оболочки. Сосуды проникают через анатомические сообщения в боковые хранилища;
• Задний свод – состоит из двух частей. Верхняя часть представлена шишковидным углублением, а нижняя – спайкой;
• Дно хранилища – представлено основанием мозга.

Желудочек отвечает за отток жидкости через Сильвиев канал к 4 цистерне. Через анастомоз Монро 3 желудочек сообщается с боковыми цистернами. В норме при результатах НСГ цистерна не должна быть больше 3, 3 мм. Значительное превышение нормативных значений говорит о том, что 3 желудочек мозга расширен.

Это влияет на работу автономной нервной системы, то есть сигналы возбуждения и торможения для жизненноважных систем (дыхательная, сердечно – сосудистая) посылаются несвоевременно. Таким образом, процесс саморегуляции при сбоях нарушен.

4 желудочек мозга

Четвертый желудочек сформирован из задней стенки третьего мозгового пузыря и служит общей полостью для всех заднемозговых структур. Также как и остальные цистерны участвует в накоплении и транспорте ликвора. Внутри полость образована клетками схожими в своем строении с эпидермисом всех внутренних органов.

Внутри эпидермиса содержаться хеморецепторы, которые воспринимают химические раздражители и воспроизводят их в нервные импульсы. Хранилище участвует в иммунной защите, чувствительные клетки предотвращают внедрение инфекционных и других угрожающих здоровью агентов.

Полость имеет форму выгнутого параллелепипеда, но в области основания визуально выглядит как ромб, поэтому название можно встретить – ромбовидная ямка.

Нижняя стенка образована нервными волокнами, которые соединяют малый мозг с большим. Червь и мозговые парусы образуют крышу, а дно образовано продолговатой структурой и мостом.

Ликвор из полости оттекает в подпаутинное пространство через отверстие Люшки (два) и Мажанди (одно). В задненижний угол входит спинномозговой канал, а в передневерхнем углу сообщение с водопроводом. Боковые углы образуют слепые карманы, которые огибают нижние ножки мозжечка.

Желудочек регулирует равномерное распределение жидкости между субарахноидальным пространством и спинномозговым каналом. Наличие ядер черепно-мозговых нервов (с 5 по 12 пару), дополняют общую функциональность полости:

• Иннервация мышц лица и шеи;
• Чувствительность кожных покровов на лице;
• Выполнение глотательных и жевательных движений;
• Распознавание вкусов;
• Ритмичность сердечных сокращений;
• Регуляция пищеварительных процессов и выработка ферментов;
• Контроль над глазодвигательными мышцами;
• Слуховое восприятие;
• Скоординированность движений.

Желудочек имеет связь также и с паутинной оболочкой, которая полностью покрывает ЦНС. Инфекции, проникшие в полость через сосудистое сообщение, распространяются и могут попасть в любую структуру.

5 желудочек мозга

Диагностика мозга в период эмбриогенеза направлена на выявление различных аномалий у плода. Пятый желудочек в ходе развития ЦНС считается нормой и представляет собой продольное щелевидное расширение на передне – средней линии мозга (ниже мозолистого тела).

К шестому месяцу гестации щель сливается в одну перегородку, а к 3 – 6 месяцам жизни ребенка она полностью закрывается. Если этот процесс не произошел, то речь идет об аномалии в строении и фиксируется дополнительный желудочек – пятый.

Желудочек может быть соединен с остальной системой, но чаще встречается замкнутый вариант. То есть жидкость попадает не через сообщения в полости, а путем впитывания порами, поскольку аномальный желудочек не имеет собственных сосудов для выработки цереброспинальной жидкости.

Размер дополнительной полости в каждом случае индивидуален, прогноз, как правило, благоприятный. Но, несмотря на то, что это относится к особенности строения, врачи считают, что сбой произошел в период эмбриогенеза. Достаточно часто аномалия выявляется при хромосомных мутациях или внутриутробном инфицировании плода.

Нарушение функций

Возрастные изменения такие, как церебральный атеросклероз; поражения сосудов, вызванные токсическими причинами или заболеваниями наподобие сахарного диабета, нарушениями функций щитовидной железы, могут приводить к отмиранию большого числа капилляров сосудистой оболочки и замене их разрастающейся соединительной тканью. Такие разрастания являются рубцами, которые всегда больше, чем исходная зона до своего поражения. Вследствие этого большие участки мозга пострадают от ухудшения кровоснабжения и питания.

Площадь поверхности пораженных сосудов всегда меньше, чем сосудов, нормально функционирующих. В связи с этим снижаются скорость и качество обменных процессов между кровью и ликвором. Из-за этого изменяются свойства спинномозговой жидкости, меняются ее химический состав и вязкость. Она становится гуще, нарушая деятельность нервных проводящих путей, и даже оказывает давление на участки мозга, граничащие с 4 желудочком. Одной из разновидностей подобных состояний является гидроцефалия, или водянка. Она распространяется на все участки ликвороснабжения, тем самым поражая корковое вещество, расширяя просвет между бороздами, оказывая на них давящее действие. При этом значительно снижается объем серого вещества, нарушаются мыслительные способности человека. Водянка, воздействующая на структуры среднего мозга, мозжечка и продолговатого мозга, способна поражать жизненно важные центры нервной системы, такие как дыхательный, сосудистый и другие зоны регуляции биологических процессов в организме, что вызывает непосредственную угрозу жизни.

Прежде всего, расстройства проявляются на местном уровне, о чем сигнализирует симптоматика поражения тех самых пар черепно-мозговых нервов с пятой по двенадцатую. Что, соответственно, проявляется локальной неврологической симптоматикой: изменением мимики лица, нарушением периферического зрения, расстройством слуха, нарушением координации движений, речевыми дефектами, вкусовыми аномалиями, проблемами с разговорной речью, выделением и глотанием слюны. Могут отмечаться нарушения деятельности мышц верхнего плечевого пояса.

Причины возникновения водянки могут лежать не только на клеточном уровне. Существуют опухолевые заболевания (первичные из нервной или сосудистой ткани, вторичные — метастазирование). Если опухоль возникает вблизи границ 4 желудочка, то следствием увеличения размеров будет изменение его формы, что опять же приведет к возникновению гидроцефалии.

Какие заболевания могут затрагивать желудочки

Несмотря на незначительные размеры желудочковой системы, процесс ликворообращения крайне важен для функционирования ЦНС и всего организма. Как и любой орган, полости в мозге часто подвергаются различным заболеваниям. Гидроцефалию мозга считают самым распространенным заболеванием, которое не имеет возрастных ограничений.

Для боковых цистерн характерно выявление асимметрии, а это значит, что причина аномалии кроется в сбое работы сосудистых сплетений. Скопление ликвора в полостях не всегда вызвано усиленной продукцией секрета, закупорка каналов – проводников зачастую приводит к патологическому состоянию.

Гидроцефальный синдром

Расширение желудочков головного мозга проявляются яркой клиникой, поскольку ЦНС перестает получать сбалансированное питание и кислород. Неврологическая симптоматика появляется при невозможности мозга продуктивно выполнять свои функции.

Патологии в желудочковой системе имеют первичные или вторичные причины и лечение направлено на восстановление всех этапов ликворообращения. Заболевания желудочков требуют незамедлительного лечения, поскольку промедления грозят дегенеративными изменениями мозгового вещества.

Увеличение желудочков головного мозга у плода считается врожденным нарушением, ранняя диагностика помогает экстренно провести нейрохирургическое вмешательство сразу после рождения ребенка.

Подозрение на расширение боковых желудочков головного мозга всегда подлежит тщательному диагностическому обследованию. Визуализация структур мозга позволяет оценить всю желудочковую систему и выявить причину сбоя.

Методы диагностики:

• Физикальный осмотр невропатолога – оценивается неврологический статус;
• Консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
• Нейросонография – исследование проводят через центральный родничок детям до 1 – 1,5 лет;
• МРТ или КТ с контрастом – послойная визуализация структур, проводят взрослым и детям с 2 лет;
• Ультразвуковая допплерография – оцениваются сосуды головы и шеи.

Высокоточные методы позволяют оценить все параметры в желудочковой системе. Вычисляется индекс для каждой полости, если процентные значения выше нормы, то ставится диагноз водянка головного мозга. Степень патологии определятся по соответствию желудочков возрастным критериям и индивидуальному индексу.

Всасывание ликвора в субарахноидальном пространстве в сосудистую сеть напрямую зависит от постоянства внутричерепного давления. Сбой ликворообращения приводит к нестабильному давлению, при его снижении абсорбция жидкости невозможна.

Жидкость непрерывно продуцируется и если нет свободного оттока, то цистерны растут, увеличиваясь по объему и ширине, от того на сколько увеличены желудочки головного мозга зависит давление на близлежащие структуры.

Таким образом, при диагностике выявляется, на каком этапе в ликворообращении произошел сбой, и что послужило причиной. Первичные причины всегда относятся к врожденным аномалиям.

Расширение желудочков (Снимок МРТ)

Вторичные нарушения в желудочковой системе являются следствием влияния различных негативных факторов и сопутствующих патологий:

• Черепно-мозговые травмы (в том числе и родовые);
• Кистозные образования;
• Внутричерепные новообразования – опухоли внутри полости могут иметь внутрижелудочковое происхождение, то есть первичный очаг, и зарождение раковых клеток происходит именно в хранилище. При прорастании атипичных клеток через стенки желудочка речь идет о вторичном очаге (метастазы). Эпендимома и хориоидпапиллома образуется при аномальном делении клеток в сосудистых сплетениях;
• Проникновение вирусов и бактерий – попадание болезнетворных агентов вызывает воспаление мозговых оболочек и нагноительный процесс, в результате которого происходит структурное изменение сосудов;
• Тромбоз сосудов;
• Мозговое кровоизлияние – чаще встречается у пожилых людей.

Кровотечения в желудочках относятся к угрожающему состоянию для жизни человека. Патология имеет высокий процент летальности, поскольку клиническая картина развивается стремительно и пациента не всегда удается вовремя доставить в стационар.

Заболевание чаще поражает пожилых людей (атравматическое кровоизлияние), поскольку происходят возрастные изменения в структуре сосудов.

При наличии сопутствующих заболеваний (атеросклероз, сердечно – сосудистый патологии, заболевания крови) это приводит к различным внутренним повреждениям сосудов, в результате происходит разрыв и излияние крови в полости. Внутрижелудочковое кровоизлияние может быть также травматическим.

Лопнувший сосуд приводит к острому нарушению мозгового кровообращения. Если кровоизлияние произошло в боковых цистернах, то кровь через каналы стекает к нижним желудочкам. В полостях образуются сгустки крови, таким образом, происходит тампонада желудочков и стремительно нарастает отек мозга.

Закупорка ромбовидной цистерны стремительно приводит к смерти, поскольку нарушается работа вегетативных центров, которые контролируют жизненноважные механизмы.

При своевременной нейрохирургической операции устанавливается дренажная система, при помощи которой возможно, удалить внутримозговые гематомы.

Нарушение ликворообращения вызывает скопление жидкости в полостях, в результате чего желудочки увеличиваются и давят на соседние структуры. Увеличение общего объема жидкости в мозге приводит к нарастанию ВЧД и развитию внутричерепной гипертензии.

В результате повышенного давления гибнут нервные клетки, что опасно развитием энцефалопатии – дистрофическое поражение мозговой ткани носит необратимый характер.

У детей встречаются случаи, когда боковые желудочки расширены, но родители не отмечают изменений в поведении или других патологических симптомов. Возможно, это будет вариантом нормы (индивидуальным) и речь не идет о врожденном заболевании (вентрикуломегалия), но при условии, что и ЧМД находится в норме.

Для этого проводят измерение ВЧД, существует несколько способов – неинвазивные замеры при помощи КТ или МРТ диагностики, малоинвазивная методика в виде прокола в поясничном отделе спинномозгового канала.

Но нейрохирурги чаще прибегают к технике пунктирования полостей, при проколе мозга вводится специальная игла и проводится пункция передних рогов боковых желудочков. Прямой забор ликвора из полостей считается высокоинформативной методикой.

Если ВЧД превышает показатели, то во всех случаях сбоя ликворообращения показана экстренная операция. Установка шунтирующих систем позволяет восстановить циркуляцию жидкости, что приводит к стабилизации мозгового давления и снятию патологической симптоматики.

Шунт в головном мозге представляет собой силиконовый проводник – трубку. Через дренажную систему ликвор из желудочков оттекает в брюшную (или грудную) полость, насос в системе берет на себя функцию регуляции дренирования и ЧМД.

Как не пропустить заболевания желудочков? Причины патологий ЦНС различны, но все они проявляются общемозговыми симптомами, на которые следует обратить особое внимание и своевременно обратиться за медицинской помощью.

У грудных детей ликвородинамические нарушения зачастую видны визуально. Неокостеневшие своды в черепе являются дополнительным пространством для скопления излишней жидкости, таким образом, череп становится объемным и ассиметричным. Отмечается задержка в психомоторном развитии и ряд невралгических синдромов.

Но достаточно часто гидроцефалия протекает по компенсаторному типу и ярко выраженной симптоматики не имеет, признаки проявляются постепенно, по мере скопления жидкости.

Общемозговая симптоматика при нарушении ликвороциркуляции у детей и взрослых:

• Сильные головные боли. У детей проявляются в виде беспрестанного плача и беспокойства, младенец отказывается от питания;
• Рвота, не приносящая облегчение. У грудных детей отмечаются обильные срыгивания после кормления;
• Головокружение, тошнота;
• Снижение работоспособности. Для детей характерна заторможенность или наоборот – гиперактивность;
• Нарушение координации – шаткость походки;
• Снижение зрения;
• Постоянное чувство усталости, сонливость;
• Нарушение сна;
• Нарушение в психоэмоциональной сфере – перепады настроения, вплоть до развития психических заболеваний.

При сдавливании определенной мозговой структуры появляются дополнительные симптомы – очаговые. При своевременном диагностировании патологии, гидроцефалия успешно лечится консервативными методами (кроме врожденных форм).

Тяжелые формы водянки или запущенные случаи сопровождаются судорогами и эпиприступами. Давление на ствол мозга приводит к параличу.

При хроническом нарушении ликвороциркуляции прогнозы для жизни зачастую неблагоприятны. Установка шунта бывает, неэффективна, поскольку ткани мозга уже имеют дегенеративные изменения.

Поскольку различные патологии ЦНС имеют схожую симптоматику, то для дифференцирования заболеваний желудочковой системы важна комплексная диагностика.

Опухоли IV желудочка

Лечение рака >> Книги по онкологии >> Н. А. Попов, «Внутричерепные опухоли» Лен. отд. изд-ва «Медгиз», Ленинград, 1961 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Среди опухолей, имеющих отношение к задней черепной ямке, эта локализация встречается нередко. Мы имеем в виду первичные опухоли IV желудочка, т. е. растущие из присущих ему тканевых элементов (эпендимы, сосудистых сплетений). Цистицерк IV желудочка (излюбленная локализация одиночного паразита) может быть по клинической картине вполне отождествлен с первичной опухолью желудочка.

С клинико-диагностической точки зрения упомянутые опухоли объединяются с новообразованиями, исходящими из червя мозжечка и распространяющимися в полость желудочка — так называемыми «субтенториальными опухолями срединной линии» (Н. Н. Бурденко, И. Я. Раздольский).

Характерной чертой опухолей этой локализации является бедность или даже отсутствие вначале очаговых симптомов при наличии уже резко выраженных общемозговых (гидроце-фально-гипертензионных), обусловленных рано возникающей окклюзией ликворопроводящих путей на уровне IV желудочка (закупорка сильвиева водопровода, отверстия Мажанди). Гипертензионные симптомы носят нередко ремиттирующнй характер, а общее развитие и течение заболевания отличаются некоторыми особыми чертами.

Однако имеется один ранний и даже патогномоничный симптом — это изолированная рвота. Отличительная черта ее при опухолях IV желудочка состоит в том, что она может возникать независимо от головной боли, не как результат повышенного внутричерепного давления, но являться чисто местным, первично очаговым симптомом. Возникновение его объясняется раздражением рвотного центра на дне IV желудочка в результате давления опухоли на область ядра блуждающего нерва. Большую топико-диагиостическую ценность этот симптом приобретает тогда, когда он является единственным, а иногда и первым признаком заболевания; тогда он должен навести на мысль об опухоли, связанной с дном IV желудочка (ромбовидной ямкой).

Указанное обстоятельство важно иметь в виду, потому что рвота представляет собой при опухолях мозга один из частых общемозговых симптомов наряду с другими проявлениями внутричерепной гипертензии. С другой стороны, возможно ошибочно принять этот симптом (если он длительное время является изолированным) за выражение желудочно-кишечного заболевания, что иногда и наблюдается на практике и приводит даже к соответствующим хирургическим вмешательствам. В одном из наблюдений И. Я. Раздольского рвота, как единственный симптом опухоли IV желудочка, отмечалась в течение почти 2 лет.

Другой клинической особенностью опухолей IV желудочка (чаще при цистицерке), является синдром Брунса, т. е. внезапно возникающие при резких движениях головы приступы, сопровождающиеся припадками головокружения, головной боли и рвоты, нередко с нарушением сознания, в связи с временной блокадой ликворопроводящих путей. Появление этого синдрома при движениях (смещение массы опухоли, особенно свободного цистицерка), естественно, вынуждает больных к фиксированному положению головы — также одному из характерных симптомов рассматриваемой локализации.

Наблюдаются нередко и вестибулярные расстройства (положение ядра преддвсрного нерва на дне ромбовидной ямки) и поражение ядер соседних черепных нервов. Давление, оказываемое опухолью на червь мозжечка, тем более в случаях, когда она вырастает из крыши IV желудочка (вентральной поверхности червя), ведет к нарушению статокинетики, в особенности походки, и общей гипотонии мышц. В поздних стадиях возможно появление так называемых мозжечковых припадков Джексона — тонических судорог с опистотонусом, вегетативными расстройствами и являющихся по существу стволовыми (см.: Опухоли мозжечка).

Вестибулярные расстройства, в особенности головокружения, могут быть ярко выражены и быть одним из первых и даже вначале единственным очаговым симптомом; поэтому не исключена возможность смешения их с меньеровским синдромом. Правильная же оценка их имеет важное топико-диагностическое значение. В отличие от опухолей височных долей, головокружения не сопровождаются здесь оптическими и психо-сенсорными нарушениями. Наличие выраженных общемозговых симптомов в этих случаях должно направить мысль лрежде всего на опухоль IV желудочка.

Больная Г., 33 лет, поступает в больницу Октябрьской железной дороги вторично 24/VI 1959 г. с жалобами на головную боль, рвоты, диплопию, понижение зрения. С ноября прошлого года стали периодически появляться рвоты по утрам, иногда икота, особенно в связи с переменой положения при хорошем общем самочувствии, а также ощущения металлического вкуса во рту. Других жалоб не было. Это связывалось с предполагаемой беременностью. 26/XII больная впервые поступила в больницу для обследования в связи с непрекращающейся рвотой. 2/I 1959 г. было сделано пробное выскабливание, беременность не обнаружена. 14/I больггяя переведена для лечения в терапевтическое отделение и оттуда, ввиду отсутствия заболеваний внутренних органов, в нервное отделение с предполагаемым диагнозом невроза навязчивости (больная, фельдшерица по профессии, полагала, что у нее имеется нераспознанная внематочная беременность).

Была применена психотерапия (гипноз), состояние больной улучшилось, но рвоты периодически продолжали наблюдаться по-прежнему. Никаких — ни субъективных, ни объективных — гипертензионных симптомов в этот период у больной не наблюдалось; в частности отсутствовали головные боли, глазное дно без изменений. В феврале больная была выписана и приступила к своей работе.

В марте стали впервые появляться головные боля, затем обильное слюнотечение. В июне состояние заметно ухудшилось, стало слабеть зрение, появилась диплопия. Рвоты по утрам, по словам больной, были связаны с движением головы: пока она оставалась в постели, они не возникали. Вторично направлена в больницу с диагнозом — синдром Брунса.

Объективно: Больная несколько ейфорична, пульс 70 ударов в минуту. Резкие приступы головной боли. Синдром Брунса, но вынужденного положения головы нет. Глазное дно: выраженные застойные соски зрительных нервов с кровоизлияниями. Острота зрения обоих глаз 1,0. Поле зрения: на белый цвет — без изменений, на красный цвет — ограничение по всем меридианам, но преимущественно с височных сторон, более выраженное на правом глазу. Понижение корнеалъных рефлексов. Легкий парез отводящего и лицевого нерва справа. Крупноамплитудный горизонтальный нистагм (I степени). Незначительное преобладание сухожильных рефлексов и понижение брюшных справа. Небольшая гипотония в левой руке и ноге, интенционное дрожание слева при пальце-носовой пробе.

Краниограмма: усиление сосудистого рисунка в области задней черепной ямки, деструкция спинки турецкого седла. Спинномозговая жидкость (желудочковая): давление резко повышено, белок — 0 66%о, цитоз — 3/3, кровь без изменений. Больная переведена в ЛИХИ. Клинический диагноз: Опухоль срединной линии задней черепной ямки (IV желудочка). Вентрикулография: Резко выраженная окклюзионная гидроцефалия.

10/VII 1959 г. операция: Трепанация задней черепной ямки с ламинэктомией С1—С2-позвонков. При вскрытии резко напряженной твердой мозговой оболочки на задней поверхности продолговатого мозга определяется опухоль. Она располагается в полости IV желудочка и опускается до уровня С3-позвонка, охватывая мозг с боков и сзади. Опухоль (эвевдимома) удаляется радикально. Расстройства дыхания и сердечной деятельности не наблюдалось. Операцию больная перенесла хорошо, послеоперационное течение без осложнений. Была проведена рентгенотерапия. 1/IX явления застоя на глазном дне прошли, все клинические явления исчезли, и 5/IХ больная выписалась в хорошем состоянии (наблюдение более года).

Хотя в этом наблюдении отсутствовали некоторые характерные для опухолей IV желудочка симптомы (вынужденное положение головы, головокружения, расстройства статики и другие), однако наличие в анамнезе рвоты в качестве изолированного (очагового) симптома, патогномоничного для опухолей этой локализации, и синдрома Брунса в сочетании с другими проявлениями резко выраженной внутричерепной гипертензии при участии VI, VII, VIII черепных нервов достаточно убедительно говорило в пользу опухоли IV желудочка. При столь ярко выраженном симптомокомплексе Брунса, разумеется, не мог быть исключен и цистицерк.

Наблюдение является примером тех затруднений, которые могут встретиться в оценке рвоты как первого и длительное время единственного симптома опухоли IV желудочка. А этот симптом встречается довольно часто: по Г. П. Корнянскому (на большом материале) в 50%! Он нередко вводит в заблуждение терапевтов и хирургов, принимающих его за выражение желудочно-кишечной патологии, и служит источником серьезных затруднений для невропатолога в раннем распознавании опухолей данной локализации. Таким образом, в клиническом отношении наблюдение является достаточно типичным примером опухолей IV желудочка.

В качестве особенностей обращают на себя внимание два симптома: вкусовые парестезии с самого начала заболевания и позже появившееся слюнотечение. Оба эти явления обычно не наблюдаются при опухолях IV желудочка. Но имеется одна отличительная черта новообразования в этом случае — проникновение его в спинномозговой канал, что делает опухоль по локализации кранио-вертебральной. Именно эпендимомы, исходящие из дна IV желудочка, имеют склонность проникать через отверстие Мажанди в большую цистерну и затем спускаться до верхних шейных позвонков (С2—С3), что имело место и в описанном наблюдении. Поскольку первым симптомом, задолго предшествующим другим, в частности общемозговым, были признаки раздражения рвотного центра, можно думать, что опухоль росла из нижнего угла дна IV желудочка.

Заслуживает внимания также тот факт, что эпендимома столь большой величины, окутывавшая продолговатый мозг с трех сторон и проникающая в затылочную дыру, никакими бульбарными (так же как и проводниковыми) симптомами себя не проявляла. В полном соответствии с этим стоит и то обстоятельство, что удаление опухоли не сопровождалось никакими расстройствами дыхания или сердечной деятельности: всю операцию больная перенесла хорошо и выписалась практически совершенно здоровой.

Однако встречается и атипичное течение опухолей IV желудочка, что создает иногда большие затруднения в их топической диагностике.

Больная М., 32 лет, поступила в больницу 15/VIII 1956 г. с жалобами на головную боль, шум в голове, ухудшение зрения. Боли существуют около 5 лет, но усилились в последние два месяца. В июле обнаружены застойные соски.

Объективно: Левая глазная щель шире правой, вялая реакция зрачков на свет, при конвергенции левое глазное яблоко отходит кнаружи. Застойные соски с кровоизлияниями; острота зрения правого глаза — 0,5, левого — 0,1 (с коррекцией). Сужение поля зрения по всем меридианам. Легкое интенционное дрожание в левой руке, неуверенность при пяточно-коленной пробе слева. Краниограмма без изменений.

Спинномозговая жидкость: давление повышено, белка — 1,65%о, цитоз — 4/3. Вентрикулография через передний рог правого бокового желудочка: Значительная внутренняя гидроцефалия. В ближайшие дни общее состояние больной ухудшилось. Клинический диагноз: Опухоль срединной линии задней черепной ямки или арахноидит большой цистерны.

Операция 11/IX 1956 г.: При вскрытии большой цистерны выделение жидкости быстро прекратилось. Миндалины мозжечка сильно опущены. Тупым путем выделена опухоль величиной с грецкий орех, свободно располагающаяся в полости IV желудочка. Гистологически — папиллома сосудистого сплетения IV желудочка. После операции состояние больной значительно улучшилось; после курса рентгенотерапии она выписана в удовлетворительном состоянии. 18/I 1957 г., спустя 4 месяца после операции, больная снова поступила в больницу в связи с гипертензионными кризами и бульварными симптомами. Внезапно 10/III 1957 г. она скончалась от паралича дыхания.

Секция: Опухоль хориоидного сплетения IV желудочка (сосочковый рак) с прорастанием в продолговатый мозг. Значительная гидроцефалия.

У этой больной отсутствовали какие-либо симптомы, характерные для опухоли IV желудочка. Признаки значительного повышения внутричерепного давления вместе с мозжечковыми симптомами, хотя и слабо выраженными, и болями в затылочной области делали наиболее вероятным предположение о заднечерепной локализации процесса. Сопоставление клинических данных, результатов вентрикулографии и изменений спинномозговой жидкости подтверждало блокаду ликворопроводящей системы на уровне IV желудочка. Эти факты давали основание говорить при данных условиях о субтенториальном новообразовании срединной линии или допускать хронический арахноидит большой цистерны мозга. В пользу последнего свидетельствовало отсутствие сколько-нибудь отчетливых мозжечковых симптомов при значительно выраженных общемозговых и наличие травмы в анамнезе. За опухоль же в большей степени творили тяжесть течения, быстро нараставшие застойные соски с падением зрения и белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости.

Особенности клиники и течения заболевания в данном случае могут быть объяснены в известной степени природой самого новообразования, именно папилломой, исходящей из сплетения IV желудочка и претерпевшей злокачественное перерождение в хориоидкарциному. Этого рода опухоли принадлежат к наиболее редко встречающимся новообразованиям желудочковой системы; кроме того, они развиваются, как правило, в детском возрасте. По отношению к стенкам желудочков папиллома рассматривается как первичная вентрикулярная опухоль.

Будучи вначале вполне изолированной, она свободно растет в полости желудочка, достигая значительной величины и нарушая тем самым ликворообращение, но не оказывая существенного влияния на прилежащие мозговые образования. Когда же опухоль достигает больших размеров, она полностью блокирует ликворо-проводящую систему (отверстие Мажанди). Эта стадия развития папилломы соответствовала периоду резкого ухудшения состояния больного. Понятно, что оперативное вмешательство, устранив блокаду, непосредственно ликвидировало почти все болезненные симптомы. Однако в дальнейшем злокачественное перерождение остатков опухоли привело к бурному росту ее с инфильтрацией окружающих тканей, в том числе продолговатого мозга.

Больная Д., 52 лет, поступила в больницу 23/V 1958 г. Заболела около трех недель назад, остро, почувствовав «удар» в голову, вслед за тем появилась резкая головная боль; на следующий день неоднократная рвота. Умеренные боли наблюдались в течение последних 3 лет.

Объективно: Артериальное давление 150/90 мм Hg. Пульс 64 в минуту. Больная старается все время лежать, при попытке встать головная боль усиливается, возникает головокружение, ухудшается общее состояние. Умеренная ригидность затылочных мышц. Незначительная анизокория, вялая реакция зрачков на свет. Легкий нистагм глазных яблок. Глазное дно без изменений; иногда отмечает затуманивание зрения. Понижение слуха на оба уха (заключение отиатра — неврит слуховых нервов). Никаких двигательных, чувствительных и мозжечковых расстройств нет. Позже наблюдалась левосторонняя гемигипестезия кожной чувствительности, за исключением области лица. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Спинномозговая жидкость: белок — 0,66°/оо, цитоз —2/3. Краниограмма без изменений.

В связи с частыми рвотами желчью и подозрением на желудочно-кишечное заболевание, был исследован желудочный сок, оказавшийся нормальным. За время трехнедельного наблюдения (до операции) состояние больной характеризовалось в основном вынужденным положением в постели, ремиттирующим течением; однажды наблюдался гипертензионный криз с помрачением сознания и брадикардией. Спустя две недела после поступления были обнаружены начальные явления застоя на дне правого глаза, клонусы стоп, гипотония, повышение сухожильных рефлексов слева и симптом Оппенгейма справа.

Вентрикулография через задний рог левого бокового желудочка: выпущено около 50 мл ликвора под высоким давлением и введено такое же количество газа. На вснтрикулограммах установлено резкое симметричное расширение боковых желудочков мозга. Клинический диагноз: Опухоль в области задней черепной ямки.

Операция I4/VI 1958 г.: Арахноидит области задней черепной ямки. Между миндалинами мозжечка на продолговатом мозге виден участок бурой ткани, распространяющийся в полость IV желудочка и заполняющий ее. Удаление ее невозможно, ввиду тесной связи с дном ромбовидной ямки. Больная скончалась 10/VII.

Секция: Опухоль IV желудочка, исходящая из передней поверхности червя мозжечка и распространяющаяся на продолговатый мозг. Выраженная внутренняя гидроцефалии. Гистологически — полярная спонгиобластома.

В этом наблюдении опухоль исходила из вентральной поверхности червя мозжечка, заполняя полость IV желудочка и распространяясь на мозговой ствол. С клинической точки зрения этого рода опухоли объединяются с первичными опухолями IV желудочка под именем субтенториальных опухолей срединной линии. Трудности диагностики определялись в этом случае острым началом, быстрым течением заболевания и повышением кровяного давления, что давало основание думать вначале даже о сосудистом заболевании.

Сказанное усугублялось отсутствием застойных сосков и рентгенологических изменений костей черепа. Походка больной — важный симптом поражения червя мозжечка — не могла быть исследована, ввиду вынужденного положения больной в постели. Однако резкие пароксизмальные головные боли, частая рвота (вызывавшая даже подозрение о желудочно-кишечном заболевании), головокружения, усиливающиеся в связи с изменением положения тела (головы), заставляли думать об опухоли задней черепной ямки, что и было подтверждено вентрикулографией. Достаточных же данных за опухоль IV желудочка не было; против этого говорил также возраст больной (52 года) и очень быстрое течение болезни, что давало основание одно время подозревать опухоль мозжечка метастатической природы.

Таким образом, новообразование долгое время протекало бессимптомно, что характерно вообще для интравентрикулярных опухолей мозга. Некоторые слабо выраженные изменения со стороны черепных нервов, в особенности понижение слуха (неврит слуховых нервов), нистагм, а также проводниковые расстройства кожной чувствительности объясняются близким отношением новообразования к мозговому стволу и могут иметь место при любой его локализации в пределах задней черепной ямки. Для внутрижелудочковых опухолей стволовые симптомы более характерны в терминальных стадиях.

Следует подчеркнуть важное значение в данном случае вынужденного положения тела, обусловленного резким ухудшением состояния больной при любой перемене положения тела. Этот симптом приобретает здесь такое же важное значение, как и вынужденная поза головы в вертикальном положении больного — характерный симптом опухолей IV желудочка.

Больной Ш., 57 лет, поступил в больницу 9/V 1956 г. с жалобами на резкую головную боль, сопровождающуюся шумом, иногда со рвотой; по временам головокружении и шаткость походки. Боли стали появляться с марта прошлого года, а вскоре больной заметил понижение зрения. С 4/V 1956 г. обнаружены застойные соски и битемпоральное сужение поля зрения.

Объективно: Выраженный застойный сосок левого глаза, начальные явления застоя на правом глазу. Острота зрения правого глаза — 0,6, левого — 0,1 (с коррекцией). Поле зрения обоих глаз несколько ограничено с височной стороны. Зрачки слегка неравномерны, реакция их на свет вялая. Небольшой парез нижней ветви правого лицевого нерва. Никаких двигательных, чувствительных и мозжечковых расстройств не наблюдается.

Спинномозговая жидкость вытекала частыми каплями, после пункции состояние больного улучшилось; количество белка — 0,5%о, цитоз — 724/3 (лимфоциты). Повторные исследования жидкости обнаруживали значительное увеличение числа клеток, доходившее до 920/3 (однажды 1212/3) при сравнительно умеренном количестве белка, не превышавшем 1,3%о и уменьшении содержания сахара до 25 мг%. Исследование ликвора на паразиты — отрицательно. В крови количество эозинофилов не превышало 3%. Краниограмма без изменений.

За время длительного наблюдения состояние больного характеризовалось неоднократно наступавшими ремиссиями (в связи с пункциями) на фоне медленно прогрессирующего ухудшения — нарастания гипертензионных и появления психотических симптомов. Более очевидным становился парез лицевого нерва, угасали корнеальные рефлексы, постепенно снижалась глубокие. Одновременно нарастали застойные явления на дне глаза и падало зрение. Головные боли по ночам, изредка сопровождавшиеся рвотой.

Изменения со стороны психики выражались главным образом в зрительных (иногда весьма сложных) галлюцинациях и фотопсиях; к концу наблюдения возникали бредовые состояния и временами дезориентировка в окружающем, увеличилось состояние оглушения, заметно ослабла критика. Иногда выявлялось нарушение равновесия при ходьбе, в терминальном периоде — вынужденное положение головы. Мозжечковые пробы оставались отрицательными. Только однажды наблюдался тяжелый гипертензионный мозговой криз с клоническими судорогами в правой руке.

Вентрикулография обнаружила симметричное расширение всей желудочковой системы. В вентрикулярном ликворе белка — 0,82%о, цитоз — 920/3. На краниограммах появились признаки разрушения спинки турецкого седла. Клинический диагноз: Новообразование (арахноидит) в области задней черепной ямки. Операция 18/IХ: В IV желудочке обнаружена паразитарная киста (цистицерк) величиной с лесной орех; она удаляется, после чего появился ликвор. Состояние больного вначале стало улучшаться, но затем вновь ухудшилось. 20/Х он скончался.

Секция: Цистицеркоз головного мозга; паразитарная киста в островке левого полушария; умеренная гидроцефалия; гнойный менингит.

Только за месяц до поступления стали довольно быстро развиваться у больного общемозговые симптомы, и вскоре были обнаружены застойные соски. Стертость очаговых симптомов, их ремитирующее течение, огромный цитоз в спинномозговой жидкости характеризовали собой в основном всю клиническую картину болезни. Следует подчеркнуть высоту лимфоцитарного плеоцитоза, в ликворе достигавшего 900 и 1200/3. Такое увеличение количества клеток вообще не свойственно цистицеркозу мозга. Так, по данным А. Ц. Возной, цитоз чаще всего колеблется от 50 до 150 в 3 мл; по данным И. Я. Раздольского — от нескольких десятков до нескольких сот.

Указанные изменения ликвора вместе с гипертензионным синдромом позволяли долгое время допускать (путем исключения) возможность серозного менингита, хотя этому и противоречили другие признаки заболевания. Мысль о цистпцеркозе не возникала: анамнестические сведения в этом отношении были отрицательными, в крови отсутствовала эозинофилия. Против локализации процесса в IV желудочке говорило отсутствие синдрома Брунса и тяжелых гипертензионно-гидроцефальных кризов, а также местных симптомов (особенно рвот, головокружений и др.), неизбежных при вовлечении в процесс дна ромбовидной ямки. Позже появившиеся психотические симптомы, ярко выраженные у больного, свойственны цистицерку мозга, но преимущественно при множественной локализации паразита в коре мозга. Описываемое наблюдение позволяет объяснить происхождение психических нарушений интоксикационным влиянием цистицерка на жизнедеятельность мозга в целом, за что говорит и самый характер этих расстройств, обычно не свойственный даже значительной внутричерепной гипертензии.

Очень слабо представленные и неустойчивые местные симптомы не могли содействовать ни топической диагностике, ни распознаванию природы процесса. Вынужденное положение головы появилось только в терминальном периоде болезни, когда заднечерепная локализация стала уже очевидной. Эпизодически наблюдавшиеся вестибулярные расстройства — единственно, что могло говорить за локализацию процесса, близкую ко дну IV желудочка. Вентрикулография, обнаружившая внутреннюю гидроцефалию, позволила окончательно склониться в пользу локализации поражения в задней черепной ямке и сделала ревизию ее необходимой.

Все сказанное делает достаточно очевидным те затруднения, которые могут возникнуть при распознавании цистицерка IV желудочка — места излюбленной его локализации. Диагностика в этих случаях базируется на наличии с самого начала ремиттирующего гипертензионно-гидроцефального синдрома в сочетании с симптомокомплексом Брунса (но возможно и без него), эпизодических расстройств равновесия и головокружений вестибулярного характера и значительного плеоцитоза в спинномозговой жидкости, не находящего себе другого объяснения. Этому же могут способствовать нарушения со стороны психики, в том числе галлюцинации. Наличие эозинофилии в ликворе и реакции связывания комплемента с цистицерковым антигеном в крови и спинномозговой жидкости делают диагноз несомненным.

Описанные наблюдения показывают, что источником затруднений и диагностических ошибок в точном распознавании первичных опухолей IV желудочка может явиться отсутствие достаточно выраженных симптомов, характерных для данной локализации. Это же относится и к диагностике одиночного цистицерка IV желудочка при наличии только общемозговых — гипертензионно-гидроцефальных симптомов, отсутствии общих признаков паразитарного заболевания и отрицательных данных анамнеза. Очень высокий плеоцитоз в спинномозговой жидкости и значительные изменения со стороны психики при этих условиях еще более осложняют топическую диагностику.
См. далее: Опухоли продолговатого мозга и варолиева моста >>

Особенности третьего желудочка

3 желудочек головного мозга входит в систему ликворообращения и является связующим звеном между боковыми цистернами и ромбовидной ямкой. При фронтальном срезе мозга, цистерна имеет вид узкой щели, которая через Сильвиев водопровод сообщается с 4 полостью.

Особенностью полости является плотное окружение различных структур, а также наличие вегетативных центров. Излишнее скопление ликвора или затрудненный отток из полости приводит к давлению на нервные узлы, которые поддерживают внутренний гомеостаз.

Ширина цистерны у взрослого не должна превышать значений в 6 мм, для детей до года норма – 3 – 4 мм. Тяжесть течения процесса определяется по наличию и выраженности неврологической симптоматики. Диагностическое измерение параметров желудочка, позволяет экстренно принять меры и при необходимости провести хирургическое вмешательство.

Нарушение ликвородинамики всегда требует экстренного лечения, которое направлено на восстановление функциональности ЦНС и устранение причины повлекшей нарушения. Дегенеративные изменения в тканях мозга не поддаются восстановлению, но установка шунта помогает улучшить качество жизни больного.