Передние ветви (rr. ventrales, rr. anteriores) спинномозговых нервов
так же, как и задние, смешанные по функции, содержат двигательные, чувствительные и вегетативные (симпатические) волокна.
Иннервируют мышцы и кожу шеи, груди, живота и конечностей.
В процессе развития конечностей происходит смешение миотомов и дерматомов, поэтому передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых нервов утрачивают свойственное им вначале метамерное строение.
Сегментарный ход передних ветвей спинномозговых нервов сохранился только на туловище, где не происходило смещение миотомов. Здесь развиваются межреберные нервы.
Межреберные нервы
Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют двенадцать пар межреберных нервов (nn. intercostales), которые проходят в межреберных промежутках (рис. 5.9).
Рис 5.9. Схема спинномозгового нерва в грудном отделе:
1 — n. spinalis (спинномозговой нерв); 2 — ramus dorsalis (posterior); 5 — ramus ventralis (anterior); 4 — мышцы спины; 5 — т. iniercostalis internus; 6 — т. intercostalis externus; 7 — косые, поперечная и прямая мышцы живота; 8 — кожные ветви
Каждый межреберный нерв проходит у нижнего края соответствующего ребра и располагается ниже одноименной артерии и вены между наружной и внутренней межреберными мышцами.
Шесть верхних межреберных нервов доходят до края грудины. Шесть нижних межреберных нервов прободают диафрагму между ее реберными зубцами, проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота. XII межреберный нерв, подреберный (n. subcostalis), идет под XII ребром, лежит на поверхности m. quadratus lumborum (рис. 5.9, 5.10).
Рис. 5.10. Межреберные нервы, на задней стенке грудной полости (вид изнутри):
1 — nervi intercostales; 2 — arteriae intercostates; 3 — venae intercostales; 4 — truncus sympathicus; 5 — mm. intercostales interni
Мышечные ветви межреберных нервов (rr. musculares) иннервируют все мышцы, развивающиеся из вентральных отделов миотомов, т. е. вентральные мышцы стенок грудной и брюшной полостей, а также мышцы спины вентрального происхождения (mm. serrati posteriores superiores et inferiores, mm. levatores costarum). Мышечные ветви VII-XII межреберных нервов иннервируют диафрагму.
Кожа груди и живота иннервируется передними и латеральными кожными ветвями межреберных нервов (rami cutanei anteriores et rami cutanei laterales). Латеральные ветви выходят на боковую поверхность груди и живота по передней подмышечной линии (рис. 5.11).
Рис. 5.11. Сегментарная иннервация кожи туловища спереди (rr. ventrales):
С — nn. cervicales; Th — nn. thoracici; L — n. lumbales
Чувствительные ветви межреберных нервов иннервируют париетальные листки плевры брюшины.
Анатомия
Срединный нерв – это один из крупнейших нервов плечевого сплетения. Берет свое начало от пучков плечевого сплетения, а точнее, от латерального и медиального. В области плеча он удобно расположился в борозде двуглавой мышцы среди всех остальных нервов. Далее опускается по передней части руки через ямку в области локтя к предплечью, где очень удобно расположился между сгибателями пальцев — глубоким и поверхностным. Далее он проходит в нижний отдел по срединной борозде и уже через запястный канал попадает в ладонь. В области ладонного апоневроза делится на три конечные ветви, которые далее создают семь отдельных пальцевых нервов.
Срединный нерв в области предплечья иннервирует не только два из пронаторов, но все сгибатели. Исключением являются локтевой сгибатель запястья и половина глубокого сгибателя, отвечающего за двигательную функцию пальцев. Что касается кисти, то здесь он отвечает за мышцы большого пальца и обе червеобразные, середину ладони и ладонной стороны I-III и половины IV пальцев.
Сплетения
В шейном, поясничном, крестцовом и копчиковом отделах передние ветви спинномозговых нервов утратили метамерное строение в результате смещения миотомов в связи с развитием конечностей. Передние ветви соединяются друг с другом петлями (ansae), образуют сплетения (plexus) (рис. 5.12). Нервы, отходящие от этих сплетений, могут быть смешанными, чувствительными или двигательными. Поэтому клиническая картина их поражения складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств.
Различают три сплетения:
шейное — cervicalis, плечевое — plexus brachialis и пояснично-крестцовое — plexus lumbosacralis, которое образуется из pi. lumbalis, pi. sacralis. n. coccygeus. Следует учитывать, что nп. coccygeus и передняя ветвь пятого крестцового нерва образуют plexus coccygeus.
При изучении каждого сплетения необходимо знать: источники его формирования (передние ветви каких спинномозговых нервов принимают участие в его образовании), топографию сплетения, функциональную характеристику нервов (наличие смешанных, кожных, мышечных ветвей), деление на короткие и длинные ветви, зоны иннервации.
1 — plexus cervicalis (шейное сплетение); 2 — plexus brachialis (плечевое сплетение); 3 — nn. intercostales (межреберные нервы); 4 — plexus lumbalis (поясничное сплетение); 5 — plexus sacrococcygeus (крестцово-копчиковое сплетение).
Шейное сплетение
Шейное сплетение (plexus сег-vicalis) образуется из передних ветвей четырех верхних шейных нервов (C1-C4), которое образуют между собой три дугообразные петли, располагаются сбоку от поперечных отростков шейных позвонков на глубоких мышцах шеи между предпозвоночными мышцами медиально (начало m. scalenus anterior et m. longus colli) и позвоночными (m. scalenus medius, m. levator scapulae, m. splenius cervicis) латерально. К этому сплетению присоединяются соединительные ветви от n. accessorius, hypoglossus et tr. sympathicus. Сплетение покрыто m. sternocleidomastoideus.
Ветви, отходящие от шейного сплетения, разделяются на кожные (n. auricularis magnus — большой ушной нерв, n. transversus coin — поперечный нерв шеи, n. occipitalis minor — малый затылочный нерв, nn. supraclaviculares — надключичные нервы), мышечные (rr. musculares к глубоким мышцам шеи и груди) и смешанные (nn. phrenicus) (рис. 5.12-5.15). Схема шейного сплетения и области иннервации I, II, III, IV, V — шейные позвонки; С1, С2, С3, С4, C5 — спинномозговые нервы (шейные);
Рис. 5.12. Схема передних ветвей спинномозговых нервов и принцип формирования сплетений:
1 — plexus cervicalis (шейное сплетение); 2 — plexus brachialis (плечевое сплетение); 5 — nn. intercosiales (межреберные нервы); 4 — plexus lumbatis (поясничноесплетение); 5 — plexus sacrococcygeus (крестцово-копчиковое сплетение)
Рис. 5.13. Схема шейного сплетения
Рис. 5.14. Кожные ветви шейного области иннервации сплетения
Ветви, отходящие от шейного сплетения:
1 — n. occipitalis minor (малый затылочный нерв) — кожа латеральной части затылочной области; 2 — n. auricularis magnus (большой ушной нерв) — кожа спереди и позади ушной раковины; 3 — п. transversus colli (поперечный нерв шеи) — кожа шеи выше и ниже подъязычной кости; 4 — nn. supraclaviculares (надключичные нервы) — кожа выше и ниже ключицы и надлопаточная область; 5 — n. phrenicus (диафрагмальный нерв) — чувствительные ветви идут к плевре и перикарду, мышечные — к диафрагме; 6 — ansa cervicalis (шейная петля) — к мышцам ниже подъязычной кости; 7 — n. hypoglossus
Кожные ветви шейного сплетения:
1 — n. occipitalis major (большой затылочный нерв) — задняя ветвь II шейного нерва. Иннервирует кожу задней области затылка; 2 — n. occipitalis minor (С2-С3) (малый затылочный нерв) — выходит из-под заднего края m. sternocleidomastoideus и направляется позади ушной раковины к коже латеральной области затылка. Иннервирует кожу латеральной области затылка; 3 — n. auriculans magnus (С3) (большой ушной нерв) — огибает задний край m. sternocleidomastoideus около его середины и направляется вверх к ушной раковине, оканчиваясь в нижней части последней, а также к коже спереди и сзади ушной раковины; 4 — n. transversus colli (С3) (поперечный нерв шеи) — отходит, как и предыдущий. Иннервирует кожу выше и ниже подъязычной кости; 5 — nn. supraclaviculares (С3-С4) (надключичные нервы). Иннервируют кожу выше и ниже ключицы и надлопаточную область.
Мышечные ветви шейного сплетения иннервируют предпозвоночные мышцы (m. rectus capitis anterior et lateralis, n. longus capitis et colli), среднюю лестничную мышцу (m. scalenus medius) и мышцу, поднимающую лопатку (m. leyator scapulae).
Нижний корешок (radix inferior) (C1-C2) шейного сплетения соединяется с верхним корешком (radix superior) подъязычного нерва (n. hypoglossus), образуя шейную петлю — ansa cervicalis, которая, иннервирует мышцы, лежащие ниже подъязычной кости.
N. phrenicus (диафрагмальный нерв) соединен ветвями со средним шейным и нижним симпатическим узлом симпатического ствола (tr. jaympatnicus), впускается — вниз по m. scalenus anterior и между a. et v. subclavia проникает в грудную полость, где располагается в верхнем и среднем средостении. Между перикардом и медиастинальной плеврой в составе пучка кровеносных сосудов перикарда впереди корня легкого он проходит к диафрагме (двигательные волокна), являясь двигательным нервом, и отдает чувствительные ветви к плевре и околосердечной сумке.
Справа n. phrenicus входит в диафрагму ближе к позвоночному столбу, слева — на границе ее грудной и реберной частей. Кроме того, чувствительные ветви правого диафрагмального нерва проникают в брюшную полость и направляются к капсуле печени, желчному пузырю и солнечному сплетению под названием nn. phrenicoabdominales (диафрагмально-брюшные нервы).
Боковая поверхность шеи (n. sternocleidomastoideus) удалена
:
1 — clavicula; 2 — m. scalenus anterior; 3 — мышцы ниже подъязычной кости; 4 — n. occipitalis minor (С2-С3); 5 — n. transversus colli (С2-С3); 6 — nn. supraclaviculares (С3-С4); 7 — n. hypoglossus; 8 — n. accessorius (анастомозирует с С2). Иннервирует m. trapezius et m. sternocleidomastoideus; 9 — ansa cervicalis (анастомозирует с С2-С3). Иннервирует мышцы ниже подъязычной кости; 10 — n. phrenicus (С3-С4-С5).
Рис. 5.15. Боковая поверхность шеи (m. sternocleidomastoideus) удалена
Функция нерва
Каждый из нервов в организме человека отвечает за определенные функции. Так, срединный нерв обеспечивает сгибание и разгибание трех пальцев на руке: большого, указательного и среднего. Кроме этого, он отвечает за противопоставление большого пальца и пронацию предплечья.
Атрофия мышц в случае его ранения чаще всего выражается в области тенора. В результате этого происходит уплощение ладони, а приведение большого пальца делает кисть очень похожей на лапу обезьяны. Чтобы самостоятельно выявить повреждение данного нерва, достаточно будет обнаружить анестезию концевых фаланг двух из пальцев — указательного и среднего.
Очень часто пациенты обращаются к доктору с жалобами на то, что несколько пальцев на руке у них не слушаются. Они чувствуют дискомфорт в кисти, и у них выявляется нейропатия срединного нерва или неврит, а также повреждение нерва. Но что это за патологии, какие причины и симптомы они имеют?
Срединный нерв: травмирование
Повреждение нерва – это достаточно часто встречаемая патология, которая обусловлена полным или частичным перерывом нервного ствола. Закрытые повреждения могут случиться из-за сдавления мягких тканей инородным предметом, например, если человек оказался под завалом, при ударе тупым предметом. Опухоли, обломки кости во время перелома также могут травмировать нерв. Открытые повреждения могут случиться, если человек порезался или же получил огнестрельное ранение в руку.
Ткани нерва очень плохо регенерируют, также при такого рода повреждениях в дистальной части нерва может очень быстро развиться валлерова дегенерация – это процесс, во время которого происходит рассасывание нервной ткани, а ее заменяет рубцовая соединительная ткань. Именно поэтому гарантировать, что исход лечения будет благоприятен, никто не сможет, в конечном итоге пациент получает инвалидность.
Определение двигательного расстройства срединного нерва
Чтобы определить двигательные расстройства при сдавливании или любом другом поражении срединного нерва, врач может рекомендовать провести такие пробы:
- если сжать кулак, то в этот момент указательный, а также частично большой и средний пальцы остаются разогнутыми, а два остальных пальца на руке так сильно прижимаются, что их бывает сложно даже потом разжать;
- если поражен срединный нерв, то больной при скрещивании пальцев не в состоянии быстро вращать большим пальцем пораженной кисти вокруг большого пальца здоровой, данная проба называется «мельницей»;
- пациент не сможет царапать указательным пальцем по столу, у него может получиться только трение дистальной фалангой пальца, или он просто стучит им, в этот момент кисть лежит на столе;
- если две ладони сложить вместе, то указательный палец поврежденной руки не сможет царапнуть здоровую;
- пациенту не удается отвести большой палец настолько, чтобы он смог образовать прямой угол с указательным пальцем.
Если после проведения визуального осмотра есть такие сбои в движении пальцев, то рекомендуют пройти комплексное обследование.
Повреждение нерва: классы
Срединный нерв кисти в зависимости от того, насколько он был поврежден, может провоцировать несколько патологий:
- Сотрясение. В этом случае морфологических и анатомических нарушений не замечено. Чувствительность и функции движения возвращаются уже спустя 15 минут после травмирования.
- Ушиб. Данное состояние обусловлено тем, что анатомическая непрерывность нервного ствола сохраняется, но эпиневральные оболочки бывают разорваны, и в нерв попадает кровь. При таком повреждении двигательная функция восстанавливается только спустя месяц.
- Сдавление. При данной патологии наблюдается выраженность расстройств, и она зависит от тяжести и длительности сдавливания, могут наблюдаться незначительные нарушения, но встречаются и серьезные случаи, требующие только вмешательства хирурга.
- Частичное повреждение проявляется в виде выпадения отдельных функций. В этом случае функции самостоятельно не восстанавливаются, нужна только операция.
- Полный перерыв — при данном состоянии нерв расслаивается на два отдельных конца — периферический и центральный. Если не предпринять серьезных мер, то в этом случае срединный фрагмент замещается небольшой частью рубцовой ткани. Самостоятельно функции не восстановятся, атрофия мышц с каждым днем будет нарастать, дальше наблюдаются трофические расстройства. В этом случае может помочь только операция, но вот она также не всегда дает желаемые результаты.
Невропатия или неврит срединного нерва могут быть диагностированы на начальной стадии, и если предпринять соответствующие меры, то вылечить данную патологию можно без каких-либо последствий.
