Шунтирование головного мозга при гидроцефалии

Как проявляется заболевание, диагностика

Физиология мозга человека устроена так, что этот орган как бы «плавает» в ликворе – спинномозговой жидкости, функция которой заключается в амортизации и поддержании постоянства внутренней среды внутри черепной коробки. Также он участвует в обмене веществ между нервной тканью и кровью и выводит продукты их метаболизма.

Основной характеристикой водянки мозга является избыточная выработка и скопление ликвора в структурах мозга. Это конечно не может не сказаться на здоровье человека: жидкость в свою очередь оказывает давление на мозговое вещество и не дают ему нормально функционировать, что способствует появлению различных неврологических и физических отклонений.

Основные физиологические признаки водянки мозга:

• быстрый рост размера объема головы (особенно в области лба);
• выпирание надбровных дуг;
• набухание пульсация родничков, задержка их окостенения;
• видимость венозной сетки в районе переносицы, висках.

Неврологические признаки, вызванные нарушением организации работы мозга:

• нистагм, экзотропия и другие зрительные нарушения;
• бледность кожи, гипотермия;
• повышенный мышечный тонус;
• тахикардия;
• тремор конечностей, подбородка;
• частые и обильные срыгивания;
• повышенная и излишняя возбудимость;
• нарушение организации сна;
• психологическое и физическое отставание.

Выраженность отклонений зависит от того насколько сильно патология влияет на развитие мозга. Если говорить о проявлениях патологии в детском возрасте, то появление основных симптомов зависит от времени возникновения заболевания и его этиогенеза.

Врожденная водянка головного мозга обычно диагностируется еще во время внутриутробного развития с помощью УЗИ-скрининга, при этом первым признаком патологии является значительное превышение норм размеров головы и расширение желудочков.

Значимость проведения такого исследования на поздних сроках беременность заключается в том, что она дает возможность специалистам оценить степень патологии и предотвратить возникновение осложнений во время родоразрешения: недаром одним из показаний к кесареву сечению является водянка мозга у плода. Проведение этой операции позволяет избежать прохождение ребенка по родовым путям и соответственно предотвращает еще большее сдавливание нервной ткани.

Развитие приобретенной водянки мозга обычно замечается во время прохождения ежемесячного или ежеквартального осмотра ребенка специалистами. В таком случае первое, на что обращает медик – это быстрый рост объема головы и выпирающие роднички. Если возраст позволяет, то в таком случае назначается прохождение нейросонографии – УЗИ структур мозга через еще не заросшие роднички.

У более взрослого ребенка заметить водянку головного мозга можно при появлении систематических головных болей в утренние часы, носовых кровотечениях, приступах тошноты и рвоты не зависящих от приема пищи, нарушению координации движений, энурезу. Появление этих признаков дает повод провести более детальное исследование головы при помощи МРТ или КТ.

Как проводится

Процедура проводится под общим наркозом. Перед операцией необходимо провести определенные обследования, позволяющие выбрать наиболее подходящие методы шунтирования:

• Кардиограмма.
• Флюорография.
• Анализы крови и мочи.
• Магниторезонансная термограмма.
• Компьютерная томография.
• Ультразвуковое исследование артерий.

Как только результаты диагностики будут известны, больной письменно подтверждает согласие на хирургическое вмешательство. При этом ему описывают возможные риски и осложнения. Если шунтирование головного мозга необходимо провести у новорожденных, то согласие должны дать родители.

Перед самой операцией пациенту необходимо принять душ и вымыть голову. В некоторых случаях требуется сбрить волосы. Все инородные предметы (серьги, очки, пирсинг, зубные протезы, контактные линзы) с головы удаляют. За несколько недель до назначенной операции пациенту рекомендуют избегать употребления спиртных напитков, курения, приема нестероидных противовоспалительных препаратов. За восемь часов до процедуры пациент ничего не ест (разрешается пить воду в ограниченном количестве).

Шунтирование сосудов и артерий головного мозга позволяет создать новое ответвление кровотока, обходящее проблемный сосуд. В качестве шунта используют вену или искусственно созданный кровеносный сосуд. Его вшивают за местом повреждения или перед ним. После данной операции кровообращение возобновляется в новом участке.

Шунтирование при гидроцефалии проходит так:

• Пациента накрывают простынями и оставляют раскрытыми те места, где будут проводиться разрезы.
• Места проведения ликворного шунтирования смазывают антисептиком.
• Проделывают трепанационное отверстие, через которое подводят дренажную трубку (шунт) к мозгу.

Отведение трубки в брюшную полость выполняют крайне редко, так как оно связано с высоким риском осложнений. Более безопасным считается вентрикулоатриальный вид шунтирования, при котором дренажную трубку вводят в левое или правое предсердие. В таких случаях шунт будет коротким, а значит, риск осложнений минимизируется.

Следующий этап заключается в прокладывании в мягких тканях шунта, синхронизируя путь дренажной трубки с артериями. Далее шунт устанавливают в необходимом желудочке через трепанационное отверстие. Современные врачи используют дренажные трубки, оснащенные специальными клапанами, предотвращающими обратный отток ликвора, что обеспечивает дополнительную надежность и функциональность операции. Шунтирование таким же способом проводится и у детей.

Как формируется гидроцефалия

Гидроцефалия головного мозга у новорожденных обычно является врожденной патологией органа, степень которой определяется исходя из совокупности нарушений и аномалий органа. В свою очередь в зависимости от степени патологии и пороков, которые она вызвала, зависит тактика лечения.

Как уже говорилось ранее, ликвор является своеобразным барьером между тканями мозга и внутренней стороной черепной коробки и кроме основной функции – участие в метаболизме – он защищает структуры ЦНС от последствий удара головой о твердую поверхность. Также он поддерживает постоянство внутренней среды в структурах ЦНС: от его количества зависит величина внутричерепного давления, эффективность работы вегетативной системы и состояние водно-электролитный гомеостаза.

Продуцированние ликвора происходит в желудочках при помощи ворсинчатых образований – сосудистых сплетений. Пройдя все 4 полости, он попадает в ликворпроводящие пути и субарахноидальное пространство спинного и головного мозга, где и омывает их. Далее всасывание жидкости происходит в венозных синусах твердой мозговой оболочки и через грануляции подпаутинного пространства. Таким образом происходит его циркуляция в структурах ЦНС.

При нарушении баланса производства и реадсорбции ликвора происходит застой и задержка жидкости полостях, что в итоге приводит к стеснению мозгового вещества и увеличению внутричерепного давления. Все эти процессы нарушают процесс нормального развития органа, что проявляется в появлении различных неврологических и физических симптомов заболевания.

Причины заболевания

Почему же развивается водянка головного мозга у детей? Этот вопрос волнует не только родителей, но и врачей. Обычно считается, что эта патология у новорожденных является врожденным заболеванием, то есть следствием патологического процесса во время внутриутробного развития, а в более взрослом возрасте активатором патологии может служить воздействие различных неблагоприятных факторов.

Основные причины возникновения врожденной водянки мозга:

• структурные изменения организации отдельных хромосом;
• несовместимость по крови матери и ребенка является причиной иммунной водянки мозга;
• инфекционные заболевания матери во время беременности, возможно внутриутробное инфицирование плода (например, цитомегаловирусом);
• гестоз, превышение значений показателей уровня сахара в крови у беременной, анемия, гипоксия плода;
• внутриутробные патологии сосудистой системы, тромбофлебит, лейкоз, синдром Арнольда Кизри; нейроопухоли.

В более взрослом возрасте водянка головного мозга может быть следствием осложнений вызванных:

• травмой головы;
• перекрытием ликворопроводящих путей опухолевидными новообразованиями;
• кровоизлияниями;
• воспалением нервной ткани вследствие развития инфекционных заболеваний (например, менингита).

Последствия патологического увеличения объёма ликвора

Если вовремя не начать лечение этой серьёзной патологии – гидроцефалии головного мозга у детей, последствия будут заметны невооружённым взглядом и сильно повлияют на жизнь малыша и всей семьи. Дети с таким диагнозом:

• стремительно теряют зрение вплоть до полной слепоты;
• отстают в физическом и умственном развитии от своих сверстников;
• страдают от постоянной цефалгии, вызванной повышенным внутричерепным давлением;
• плохо говорят и испытывают трудности со сном;
• страдают синдромом недостаточной концентрации внимания;
• подвержены возникновению эпилептических припадков;
• более агрессивны, чем их сверстники, и страдают расстройством аутического спектра.

Осложнения водянки вызывают:

• инсульт;
• кому;
• отёк и смещение главного органа ЦНС;
• затруднения в дыхании;
• эпилепсию и детский церебральный паралич.

Патология приводит к нарушению кровоснабжения главного органа нервной системы и, как следствие, к атрофии тканей, из-за чего голова и лицо младенца деформируются и уродуются.

Факторы риска гидроцефалии у ребенка

Даже при хорошей наследственности, риск появления на свет ребенка склонного к водянке головного мозга повышается при:

• раннем родоразрешении;
• сильной недоношенности (вес менее 1500г);
• асфиксии плода при родовой деятельности;
• инфекционных заболеваниях будущей матери;
• использовании агрессивных методов родоразрешения с помощью вакуумной установки, щипцов, ручного раскрытия и расширения маточных путей.

Также задержка и накапливание спинномозговой жидкости и соответственно водянке головного мозга у грудничка может быть следствием неправильного образа жизни женщины, употребления ею спиртных напитков и курения во время беременности.

Классификация патологии

При составлении заключения после проведения диагностических мероприятий специалисты стараются указать как можно больше характеристик заболевания. Обычно эти данные потом пригождаются при выборе тактики лечения.

Водянка головного мозга может быть:

1. Врожденной.
2. Приобретенной.

Далее указывается фаза заболевания:

1. Острая. Количество ликвора быстро увеличивается, а состояние заболевшего резко ухудшается.
2. Подострая. Физиологическое состояние ребенка ухудшается в течение 3-6 месяцев, что ведет к серьезному органическому поражению мозга.
3. Хроническая. Количество ликвора увеличивается медленно.

По морфологическим признакам водянка бывает:

1. Открытая. Характеризуется нарушением баланса всасывания и продуцирования ликвора, при этом желудочковая система остается не замкнутой.
2. Закрытая или окклюзионная. При ней часть желудочковой системы блокируется, из-за чего происходит неравномерное увеличение полостей.

У детей до 2 лет

У малышей в возрасте до года годроцефалия головного мозга чаще всего диагностируется как врожденное заболевание. Течение заболевания в таком случае тяжелое, состояние маленького пациента быстро ухудшается и он заметно отстает в развитии от сверстников. Это обуславливается тем, что в этот период должно происходить физиологическое «дозревание» мозга, но этого не происходит из-за сдавливания структур органа возросшим объемом спинномозговой жидкости.

Поэтому на первое что обращают внимание медики при прохождении профилактического осмотра – это интенсивность роста объема головы. Так, при рождении у здорового ребенка этот показатель должен не превышать объем грудной клетки более чем на 1-2 см.

В дальнейшем интенсивность роста этого показателя должен быть следующим:

• От 0 до 3 месяцев – не более 1,5 см за 1 месяц;
• От 3 до 12 месяцев – не более 9мм за каждый месяц.

Также о развитии водянки мозга будут свидетельствовать следующие признаки:

• излишняя плаксивость;
• повышенное внутричерепное давление, что визуально проявляется в набухании большого родничка и увеличении лобной кости;
• плохой сон и набор веса;
• отставание в выполнении физических упражнений, например, дети с водянкой мозга позже начинают держать голову, позднее садятся, встают, ползают;
• неумение фиксировать взгляд;
• частые срыгивания;
• запрокидывание головы;
• повышенный тонус мышц.

В дальнейшем при отсутствии лечения появляются и более серьезные отклонения: появление судорог, рвота, сонливость и упадок сил, а приобретенные навыки (сидение, гудение) забываются.

У детей старше 2 лет

Ввиду того что к двухлетнему возрасту швы между костями черепа становятся менее пластичными развитие о водянки головного мозга будут свидетельствовать появление:

• головной боли особенно в утренние часы;
• частые носовые кровотечения;
• боли в области глазного яблока при движении ими;
• тошнота, иногда рвота;
• нарушение координации движений, нистагм тремор подбородка и конечностей;
• сонливость;
• энурез;
• снижение двигательной активности при повышенном тонусе мышц тела.

В этом возрасте обычно диагностируется приобретенная водянка головного мозга, которая является следствием травм головы, сосудистых заболеваний мозга и поражения организма нейроинфекциями.

Лечение

Лечение гидроцефалии у детей может быть консервативным (медикаментозным) и оперативным. Чтобы обеспечить ребенку максимально возможный хороший прогноз, назначает лечение не один невропатолог, а в команде с нейрохирургом, ориентируясь на результаты обследования.

Медикаментозное лечение

Для того, чтобы уменьшить внутричерепное давление при гидроцефалии, нужно или уменьшить выработку, или ускорить выведение ликвора. В амбулаторных условиях, если диагноз звучит как «Открытая непрогрессирующая гидроцефалия», это делают первым путем, назначая препарат «Диакарб» в возрастной дозировке. Он блокирует фермент, ответственный за секрецию спинномозговой жидкости, увеличивает объем мочеиспускания и выводит из организма калий. Принимают его утром, натощак, совместно с препаратом калия «Аспаркамом» или «Панангином».

При значительном увеличении внутричерепного давления, но в условиях стационара и под контролем нейросонографии или компьютерной томографии (как более дешевого метода, чем МРТ) назначается лечение препаратами, улучшающими выведение лишней жидкости из полости черепа. Это 2 группы мочегонных препаратов:

1. осмотические мочегонные, вызывающие повышение осмолярности плазмы, благодаря чему вода перемещается из головного мозга в сосуды и выводится с почками. Это «Маннит» («Маннитол») и пероральный «Глицерин». Их применяют после расчета осмолярности плазмы, по строгим показаниям;
2. солевые мочегонные: «Лазикс», «Фуросемид». Они, как и «Диакарб», применяются вместе с препаратами калия («Аспаркамом» или «Панангином») и выводят жидкость благодаря тому, что блокируют обратное всасывании натрия в почках (натрий притягивает к себе воду).

Вместе с мочегонными препаратами назначаются лекарства, улучшающие работу нейронов в условиях повышенного внутричерепного давления. Это «Энцефабол», «Кальция гопантенат» и другие.

Если снижения внутричерепного давления в течение 2-3 месяцев приема мочегонных не происходит, а также при закрытой формы гидроцефалии прибегают к хирургическим вмешательствам.

Хирургическое лечение

Во многих случаях операция при гидроцефалии – возможность остановить прогрессирование роста внутричерепного давления и спасти мозг. Способ операции определяется формой и стадией гидроцефалии.

Закрытая гидроцефалия

В том случае может быть 2 ситуации:

1. Если можно удалить препятствие, которое мешает спинномозговой жидкости нормально циркулировать, производят такую операцию. Так можно удалить опухоль, гематому, кисту или расширение (аневризму) сосуда, питающего участок головного мозга. Тогда ликвор будет нормально поступать к тому месту, где ему положено всасываться.
2. Если опухоли проросли в головной мозг (по веществу его никто не «режет»), или у них нет четкой границы, то операция направлена на создание ликвору пути, который будет обходить «затор». С этой целью выполняются шунтирующие (слово «шунт» и означает «переход на другой путь») операции.

Наиболее часто ликвор отводят по системе из силиконовых катетеров в брюшную полость, где конец обходного пути располагают между листками брюшины (пленки, выстилающей стенки брюшной полости), обладающей замечательной всасывающей способностью. Это – вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Оно проводится в 200 000 раз в год в мире, спасая огромное количество детей.

Ликвор можно отводить в правое предсердие – вентрикуло-атриальное шунтирование. Производится также его выведение в крупный «сборник» ликвора, где он всасывается – большую затылочную цистерну. Соединение можно проложить и от спинномозгового канала к брюшине (люмбо-перитонеальное шунтирование).

Иногда можно избежать установки силиконовых трубочек, а проделать путь для оттока ликвора из желудочка с помощью трубки с оптоволокном – эндоскопа. Такая операция – эндоскопическая вентрикулостомия – эффективна только при некоторых формах окклюзионной гидроцефалии.

В срочном порядке, если давление в полости черепа быстро нарастает, и шунтирующая операция несет большой риск, выполняется наружное вентрикулярное дренирование. Здесь в желудочек вводится катетер (трубочка), по которой в стерильную емкость будет отводиться лишний ликвор. Скорость течения спинномозговой жидкости будет регулироваться уровнем расположения емкости по отношению к голове.

Открытая гидроцефалия

Если ликвор не всасывается там, где это должно происходить, значит, его нужно «привести» туда, где это возможно. Для этого проводят шунтирующие операции (они описаны раньше):

• вентрикуло-перитонеальное шунтирование;
• вентрикуло-атриальное шунтирование;
• люмбо-перитонеальное шунтирование.

Могут проводиться вмешательства, которые должны «включить» всасывание ликвора. Это, например, рассечение арахноидальных спаек.

Если имеется установленное увеличение синтеза ликвора, нужны операции, которые будут подавлять этот процесс. Это постановка зажимов на сосудистые сплетения желудочков (их клипирование) или прижигание (коагуляция) этих структур, выстилающих стенки желудочков.

Диагностика и лечение

Как уже говорилось ранее, увидеть признаки водянки головного мозга у новорожденного можно еще во время беременности при помощи УЗИ плода. В дальнейшем этот диагноз подтверждается у новорожденного с помощью нейросонографии – УЗ исследования структур головного мозга через открытые роднички черепа.

Если развитию заболевания в более взрослом возрасте (дети старше 1 года) способствовала травма головы или воспаление, то в таком случае целесообразно провести МРТ или КТ головного мозга. При этом для получения достоверных данных ребенка придется на некоторое время обездвижить при помощи медицинской седации (легкого наркоза). Для выявления неврологических отклонений проводится обследование врачом-неврологом и окулистом.

При диагностировании острого состояния для составления полной картины заболевания также назначается измерение уровня внутричерепного давления. Для этого берут пункцию спинномозговой жидкости.

Тактика лечения зависит от течения и степени заболевания: если патология не угрожает жизни ребенка и минимально влияет на интенсивность его развития, то в таком случае предписывается медикаментозная терапия, направленная на подавление секреции ликвора и ускорение его выведения из организма.

Если же заболевание находится в острой стадии и состояние ребенка быстро ухудшается, то в таком случае показано проведение хирургического вмешательства: шунтирование мозга. При проведении этой операции в полость черепной коробки вставляется катетер, по которому лишняя жидкость удаляется из организма. Обычно к шунтированию мозга прибегают в случае с врожденной водянкой мозга, когда другие методы лечения не эффективны.

Диагностика

МРТ — один из методов диагностики гидроцефалии

При первых же симптомах, необходимо отправиться на осмотр к специалисту, в данном случае речь идет о неврологе.

1. Осмотр пациента, измерение окружности его головы, а также груди, наблюдается в динамике. Врач оценит мышечный тонус, наличие рефлексов.
2. Посещение окулиста для осмотра глазного дна. При наличии гидроцефалии в глазу у ребенка может быть выявлен, так называемый «застойный диск» зрительного нерва.
3. Нейросонография. Является скрининговым методом, проводят в то время, пока у малыша не зарос большой родничок. Благодаря этому методу появляется возможность изучить структуры мозга, а также измерить размер желудочков.
4. Рентген черепа.
5. Ангиография сосудов головного мозга.
6. Исследование ликвора.
7. МРТ. С помощью данного исследования удается получить снимки каждого участка головного мозга. Также могут назначать компьютерную томографию, но такой метод менее информативный.

Очень важно проходить полное обследование для того, чтобы исключить опухоль головного мозга или рахит.

Профилактика

Основы профилактики водянки мозга у новорожденного заключаются в ведении женщиной здорового образа жизни на протяжении всего периода беременности и прохождение ею всех видов обследования в соответствии с графиком.

В дальнейшем уже после рождения, следует соблюдать осторожность при уходе за ребенком: уберегать его от получения травм головы, надевать защитные приспособления при катании на роликах или велосипеде, в автомобиле при перевозке использовать только авто кресло или другое детское удерживающее устройство и избегать травмоопасных игр.

Если все же патология начала развиваться, то в таком случае нужно выполнять все рекомендации врача и не запускать болезнь.

можно ли вылечить гидроцефалию

Полгода или шесть месяцев — звучит уже весомо! Это ни какие-то там 2 или 3 месяца, когда все время кажется, что он только недавно родился, что еще не приспособился ко всему — еде, окружению, правильному сну… Нет, теперь Колобок большой! Он проявляет свой характер, у него есть любимые занятия и привычки. Такой маленький, но абсолютно полноправный член семьи

Что касается характера, то, в основном, Пашка — лентяй)) Да, он уже умеет переворачиваться (наконец-то!), тянется за игрушками, любит лежать на животе и медленно перемещается вокруг своей оси. Хватает все подряд, до чего руки дотягиваются, и в рот тащит)) Однажды мыла ему попу, а возле лежала тряпка; я и не заметила, как он ее схватил и давай насасывать)

Большую часть времени Колобок предпочитает лежать на диване, смотреть, как я готовлю, и «гулить». Основные требования остались те же — сон и еда. Тогда Пашка превращается в идеального ребенка — минимум беспокойства, максимум улыбок

Спать тоже стал почти идеально: укладываем его часов в девять, и он просыпается один раз за ночь (под утро), поест и дальше дрыхнет до семи-восьми утра. Днем Пашка также засыпает без проблем. Когда я вижу, что он трет глазки и начинает капризничать, выполняю следующие действия: заворачиваю его в покрывало, даю соску, включаю мобиль, зашториваю шторы и закрываю дверь в комнату. Обычно, через 5-10 минут он уже спит, я же в это время занимаю своими делами на кухне. Но днем продолжительность сна может быть короткой — 40 минут, эта дурацкая фаза глубокого сна! Я всячески пыталась с этим бороться, так как ребенок не высыпается за это время, естественно. Я за пять минут да пробуждения включала мобиль, давала соску, качала кроватку. Потом устала от этого… Сейчас такие быстрые пробуждения случаются реже — уж не знаю, что помогло.

Еще у нас наметился прогресс с выздоровлением: дисплазию вылечили (скорее всего, помог массаж + электрофорез), планируем через месяц сделать общий массаж и начать ходить в бассейн. А вот с дилатацией желудочков мозга пока явного улучшения не наблюдается. Хотя невролог говорит, что малыш развивается хорошо. Но все же назначила лечение (по УЗИ третий желудочек уменьшился только на 0,4 мм) — диакарб + аспаркам. Почитала Коморовского, диакарб используется при гидроцефалии, но у нас такого диагноза нет. Наверное, и без этого лекарства у Колобка бы все прошло, но решила все таки начать лечение, хотя список побочных действий велик (не считая того, что диакарб является мочегонным препаратом, и нужно часто поить ребенка и следить за влажностью в детской комнате).

Ну а в остальном малыш, конечно, всех радует)) Улыбается (особенно маме ), смеется, как плюшевая игрушка)) становится сильнее, активнее, купается с удовольствием)