Лечение ЗЧМТ (закрытой черепно-мозговой травмы)

Принципы консервативного лечения черепно мозговой травмы

Консервативное лечение острого периода ЗЧМТ яв­ляется патогенетическим. В лечении закрытой черепно-мозговой травмы можно выделить два этапа.

На первом этапе при нарушен­ном сознании, особенно лицам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, необходимо вводить аналептические смеси: 2 мл 20 % кофеина и 25 % кордиамина подкожно или 10 % сульфокамфокаина 2 мл подкожно (внутримышечно или внутривенно медленно).

В случаях развития внутричерепной гипотензии, про­являющейся нарастанием оглушенности, выраженности неврологической очаговой симптоматики, тахикардией, снижением артериального и цереброспинального давле­ния, следует ввести внутривенно 500-1000 мл 5 % глю­козы, дистиллированную воду в дозе 10 мл 2 раза в сутки, гидрокортизон 100 мг на 500 мл физиологического раст­вора 2-3 раза в сутки внутривенно капельно. Можно внутривенно вводить до 40 мл полиглюкина или реополиглюкина. Дополнительно используют 1 мл 1 % мезатона, 1 % фетанола или подкожно 5 % эфедрина. Целесообраз­но также вводить смесь из 40 % глюкозы (100 мл), 10 ЕД инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, 0,06 % корглюкона (0,5 мл), 5 % аскорбиновой кислоты (6 мл).

При высоком артериальном давлении применяют ганглиоблокаторы: внутривенно капельно вводят 5 % пента­мин или 2,5 % бензогексоний по 0,5-1 мл на 50 мл фи­зиологического раствора до снижения артериального дав­ления на 20-30 %. Это может быть дополнено внутривенным введением 5-10 мл 2,4 % эуфиллина.

В борьбе с нарастающим отеком мозга вводят диуре­тические средства и глюкокортикоидные гормоны. Уже на догоспитальном этапе применяют 2 мл 1 % лазикса в 20 мл 40 % глюкозы внутривенно или 50 мг урегита в 100 мл 5 % глюкозы. Рекомендуется использовать 15 % маннитол (маннит) в дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного. В тяжелых случаях следует вводить внутри­венно капельно глюкокортикоидные гормоны: 8-12 мг дексазона или 40-80 мг метилпреднизолона в 200 мл 5 % глюкозы. Через 6-8 ч переходят на внутримышеч­ное введение одного из препаратов в меньших дозах (4 мг дексазона либо 40 мг метилпреднизолона).

Если имеется психомоторное возбуждение, судорож­ный синдром, необходимо вводить 2-4 мл седуксена внутривенно, при отсутствии эффекта повторить инъек­цию через 20 мин. С этой же целью используют внутри­мышечно смесь .по 2 мл 2,5 % аминазина, 1 % димедро­ла, 0,5 % седуксена и 50 % анальгина или по 2 мл дро- перидола с фентацилом. В случае судорожного синдрома в период травматической болезни или регистрации эпилептической активности на ЭЭГ показана более длитель­ная противосудорожная терапия. В зависимости от фор­мы и частоты пароксизмов применяют фенобарбитал, дифенин, бензонал, финлепсин, хлоракон и др. Контроль­ную ЭЭГ проводят после 6 мес. лечения.

Диагностика очаговой травмы головного мозга

• Измерение артериального давления.
• Люмбальная пункция (повышенное ликворное давление до 200 мм водяного столба).
• Рентгенография черепа (линейный перелом костей свода черепа).
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга (наличие гиподенсивного очага, соответствующего локальному отеку; линейные переломы костей свода черепа).

Дифференциальный диагноз: другие черепно-мозговые травмы.

Лечение ЗМЧТ легкой степени

Основу терапии ЗЧМТ легкой степени составляют де­сенсибилизирующие (димедрол, тавегил, пипольфен, пре­параты кальция) и сосудорегулирующие препараты. Из сосудорегулирующих хороший лечебный эффект оказы­вает кавинтон по 2 мл (10 мг) внутривенно 1-2 раза в сутки на 200 мл физиологического раствора. Можно ис­пользовать также эуфиллин, галидор, папаверин. Приме­няют средства, улучшающие микроциркуляцию (куран- тил 0,05 мг по 1 табл. 3 раза в день, трентал ОД мг по 1 табл. 3 раза в день, продектин 0,25 мг по 1 табл. 3 ра­за в день), венотонизирующие средства (анавенол по 20 капель 3 раза в день, эскузан по 15 капель 3 раза в день внутрь), а также диуретические (диакарб, триампур, ве- рошпирон) в среднетерапевтических дозах. По соответст­вующим показаниям проводят симптоматическую терапию анальгетиками (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, баралгин, анальгин, пенталгин и др.), транк­вилизаторами (седуксен, тазепам, мебикар, элениум, эуноктин). Повышенную возбудимость вегетативной нерв­ной системы снижают беллатаминалом, беллоидом, фе- нибутом, бутироксаном. Назначают витаминотерапию, глутаминовую кислоту, ноотропил, аминалон, энцефабол.

Лечение ушиба головного мозга легкой степени

Лечение ушиба мозга тяжелой степени направлено на коррекцию сосудистых и метаболических нарушений, борьбу с нарастающей гипоксией, отеком мозга, геморра­гическим синдромом и профилактику осложнений. На са­мой ранней стадии применяют средства защиты мозга от гипоксии. Вводят 20 % оксибутират натрия — 20 мл в 200 мл 5 % глюкозы, для профилактики гипокалиемии также 10% хлорид калия-10 мл или панангин (аспаркам) 10 мл внутривенно капельно. Параллельно осуществляют нейровегетативную блокаду, в состав которой входят: 2,5 % аминазин, 0,5 % раствор седуксена по 1 мл внутри­мышечно через 4 часа. В случае артериальной гипертен­зии в состав смеси включают ганглиоблокаторы или вво­дят внутривенно капельно 100 мл 0,25 % новокаина. На­чальный период лечения можно проводить и под легким барбитуратовым наркозом (тиопентал натрия, гексенал и др.). Это повышает устойчивость мозга к гипоксии, сни­жает энергетические потребности его и задерживает про­цессы липолиза, предотвращая метаболические наруше­ния. На фоне дегидратирующей терапии можно вводить 400 мл глюкозо-инсулино-калиевой смеси из реополиглю- кина, реоглюмана или гемодеза.

Лечение геморрагического синдрома

Геморрагический синдром купируется следующими средствами: 10 % хлоридом кальция — 10 мл внутривен­но, 1 % викасолом — 1 мл внутримышечно, аскорбиновой кислотой — 2 мл внутривенно или внутримышечно. С этой же целью применяют ингибиторы протеиназ — трасилол (или контрикал) 25 тыс. ЕД капельно на физиологиче­ском растворе через 12 ч, либо 5 % аминокапроновую кис­лоту- 100 мл внутривенно, капельно через 6 ч. При мас­сивных субарахноидальных кровоизлияниях совместно с нейрохирургами проводят повторные люмбальные пунк­ции с активным промыванием ликворных пространств физиологическим раствором или устанавливают ликвор­ный дренаж с выведением в течение суток 200-300 мл цереброспинальной жидкости. Это ускоряет ее санацию и служит профилактикой развития асептического арах­ноидита.

Чтобы улучшить микроциркуляцию и профилактику тромбообразования, при отсутствии геморрагического синдрома вводят подкожно гепарин — 2-3 тыс. ЕД че­рез каждые 8 ч. В остром периоде (до 1 месяца) для про­филактики инфекционных осложнений (пневмония, пие­лонефрит) в среднетерапевтических дозах используют ан­тибиотики широкого спектра действия: эритромицин, олететрин, цепорин и др. Если нарушено глотание в кома­тозном состоянии, не следует забывать о парентеральном питании. Потеря белка компенсируется введением через зонд гидролизина или аминопептида до 1,5-2 л/сут, ана­болическими гормонами (неробол, ретаболил).

Причины и последствия

Знание причинных факторов. которые могут привести к кровоизлиянию в мозг, позволит предупредить их воздействие на организм. Основными факторами являются:

• артериальная гипертензия (хроническое повышение уровня артериального давления, особенно когда лечение этой патологии отсутствует);
• сахарный диабет (состояние, которое развивается при постоянном повышении уровня глюкозы в крови, на фоне чего развиваются различные осложнения);
• сосудистые аневризмы (расширение артерии на каком-либо протяжении), которые могут быть как врожденными, так и приобретенными в течение жизни;
• травматическое повреждение сосудов головного мозга, особенно после травмы от острого предмета;
• геморрагические диатезы (состояния, которые сопровождаются повышенной ломкостью сосудистой стенки);
• бесконтрольное применение антикоагулянтов (препараты, которые предупреждают свертываемость крови). Обычно они назначаются после тромбоэмболических состояний;
• поражение сосудов амилоидом (вещество, которое откладывается в сосудистой стенке и приводит к изменению прочности сосуда);
• опухолевое поражение;
• инфекционно-воспалительный процесс в мозговой ткани (энцефалит) и другие.

Независимо от первичной причины, оказывающей воздействие на нервную ткань, происходит изменение сосудистой проницаемости в сторону ее повышения. В итоге это приводит к разрыву сосудистой стенки.

Это сопровождается появлением кровоизлияния в мозг. Однако очень редко могут появляться и диапедезное внутримозговое кровоизлияние, которое характеризуются выходом форменных элементов крови и плазмы через неповрежденную сосудистую стенку.

Это становится возможно в результате расширения пространств между эндотелиоцитами (клетками сосудистой оболочки). Так происходит поражение головного или спинного мозга.

Чаще всего кровоизлияния в мозг поражают большие полушария. Реже могут развиваться кровоизлияния в стволовую часть мозга или мозжечок.

Геморрагический инсульт, поражающий ствол мозга, приводит к нарушению витальных функций, так как в продолговатом мозге находятся центр дыхания, центр работы сердечно-сосудистой системы и т.д. Последствия в этом случае очень серьезные.

Симптомы в этом случае яркие и быстро прогрессируют. Поэтому признаки такого кровоизлияния легко диагностируются.

Операция в данном случае является единственным методом спасения, но она не всегда эффективна.

Медикаментозная терапия при ЗЧМТ

На 3-5-е сутки ЗЧМТ назначают препараты, стиму­лирующие обменные процессы в мозге. Это аминалон (0,25 г по 2 табл. 3 раза в день), глутаминовая кислота (0,5 г по 1-2 табл. 3 раза в день), кокарбоксилаза (по 200 мг внутримышечно), витамины 5 % В6, B12 (200- 500 мкг), АТФ (1 мл внутримышечно). Проводится курс лечения ноотропными и ГАМКергическими препара- тами,- церебролизином, ноотропилом (пирацетамом), эн- цефаболом (пиридитолом) и др. Рекомендуется также де­сенсибилизирующая терапия (глюконат и хлорид кальция, аскорутин, тавегил, димедрол, диазолин). При­меняют сосудорегулирующие (кавинтон, галидор, папаве­рин, эуфиллин) и улучшающие состояние венозной стен­ки препараты (анавенол, эскузан, троксевазин). По пока­заниям продолжают дегидратирующую терапию (диа- карб, верошпирон, триампур).

Дифференцированное лечение острого периода тяже­лой ЗЧМТ схематично может быть представлено в сле­дующем виде. Первые пять суток лечение проводится в реанимационном отделении. В день поступления в обяза­тельном порядке производятся рентгенография черепа и люмбальная пункция. Это позволяет исключить или под­твердить перелом черепа, пневмоцефалию, внутричереп­ную гематому, а также уточнить массивность субарахно­идального кровоизлияния и наличие ликворной гипер- или гипотензии. Следует обратить внимание на смещение шишковидной железы. В случаях нарастания или появ­ления очаговой неврологической симптоматики, оглушен­ности больного, развития судорожного синдрома необхо­дима срочная консультация нейрохирурга. Производятся ЭЭГ, Эхо-ЭГ, каротидная ангиография либо наложение диагностических фрезевых отверстий для исключения внутричерепной гематомы.

Оперативное лечение при внутричерепной гематоме любой локализации практически выполняется без учета противопоказаний. Эксплораторные фрезевые отверстия накладываются даже в терминальной стадии.

Лечение гематом

При травме головы больной нуждается в наружном осмотре. Затем для выявления повреждений черепа и внутричерепных кровоизлияний проводится обследование с помощью рентгена и КТ. Отталкиваясь от их результатов, врач назначает лечение. Зачастую проводят консервативную терапию, однако в определенных ситуациях не обойтись без оперативных методов лечения.

Консервативная терапия

Консервативное лечение предусматривает употребление медикаментозных препаратов, которые устраняют симптоматику и предупреждают осложнения.

Начинается курс применением лекарств, способствующих остановке кровотечения, после добавляются препараты, которые ускоряют рассасывание сгустков крови. Кроме того, дополнительно назначаются диуретики (требуются для снижения ВЧД), обезболивающие.

Когда гематома на голове после удара небольших размеров, то в первую очередь к ней прикладывается холод. При лечении в домашних условиях шишка смазывается мазями, ускоряющими рассасывание кровяных сгустков. Среди средств народной медицины для устранения шишки от удара действенно использование компрессов с использованием уксуса либо этилового спирта.

Гематома у детей, которая получена во время родов, является неприятной, но не во всех случаях опасной. Когда она небольшая, терапия не нужна. При надлежащем уходе новообразование рассасывается за 2-4 недели. Необходимо наблюдать за состоянием больного малыша во избежание осложнений.

Гематома на голове у ребенка в результате падения может быть разного размера. При назначении лечения нужно учесть возраст больного, высоту падения, степень тяжести.

Хирургическое вмешательство

Только после установления окончательного диагноза больному назначается соответствующее лечение гематомы головного мозга.

Оно может быть консервативным (режим дня, медикаменты) и хирургическим (проводится операция). Методика лечения гематомы мозга напрямую зависит от характера и степени тяжести травмы, от самочувствия больного.

Лечение субдуральной и эпидуральной гематом головного мозга отличаются, но основные одни и те же.

Консервативные методики

При ушибах мозга, имеющих небольшие размеры, не представляющие угрозы для жизни больного, а также после операции проводится консервативное лечение. Оно заключается в следующем: соблюдение постельного режима.

Симптоматическое лечение

К таким относят:

• если присутствуют головные боли, то назначаются анальгетики (кетан, анальгин);
• при рвоте используют церукал (метоклопрамид);
• при чрезмерном возбуждении больного выписывают нейролептики и транквилизаторы;
• справиться с угнетенным дыханием поможет вентиляция легких искусственным методом;
• при отеках мозга врач назначает маннитол;
• для профилактики спазма сосудов принимаются блокаторы кальциевых каналов;
• чтобы улучшить микроциркуляцию крови, вводят гепарин или пентоксифиллин;
• для восстановления состояния больного применяются ноотропные препараты, а также витамины группы В, поливитамины.

Также при незначительных субдуральных и эпидуральных гематомах обычно прикладывается холод и накладываются давящие повязки. Уже через месяц небольшая гематома рассасывается.

Хирургическое удаление

При внутричерепной гематоме больших размеров проводится операция по трепанации черепа и удалению гематомы. Последствия после удаления гематомы головного мозга могут быть самыми тяжелыми и такая операция требует длительной реабилитации.

При субдуральной гематоме проводится костно-пластическая или резекционная трепанация. При этом в черепе делается отверстие, вскрывается твердая оболочка мозга, удаляется кровь со сгустками, после чего устанавливается дренаж на сутки и оболочка зашивается.

Также может проводиться эндоскопическое удаление гематомы с использованием маленького отверстия.

Эпидуральное кровоизлияние, которое имеет тяжелый характер, требует срочной операции. При этом делается фрезевое отверстие, через которое удаляется часть гематомы. После этого проводится костно-пластическая трепанация, полностью извлекается гематома, а кровотечение останавливается.

При кровоизлиянии в мозг лечение должно начинаться незамедлительно. Время оказания первой помощи — фактор, непосредственно влияющий на прогноз.

При отсутствии лечения инсульт приводит к развитию тяжелых осложнений, считающихся основными причинами летального исхода. При подборе схемы терапии необходимо учитывать локализацию очага поражения и причины его формирования.

В первую очередь должны проводиться мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно важных функций, особенно при кровоизлиянии в стволовой отдел. Начинать оказание первой помощи необходимо до приезда врачей, транспортировать пациента в медицинское учреждение следует как можно раньше.

Консервативная терапия позволяет устранить признаки кровоизлияния в мозг и предотвратить развитие осложнений. Нормализации уровня артериального давления способствует введение гипотензивных препаратов в сочетании с седативными средствами.

Применение диуретиков направлено на устранение отека мозговых тканей. Наиболее эффективными считаются осмотические мочегонные препараты, а также Дексаметазон, снижающий проницаемость стенок сосудов.

Гемостатическая терапия направлена на их укрепление и повышение свертываемости крови.

Оперативное вмешательство в случае, если имеется кровоизлияние в мозг, показано практически во всех случаях геморрагического инсульта. Это связано с тем, что последующие патологические процессы развиваются в результате изменений излившейся крови. Когда проведение операции необходимо? Основными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются:

• локализация гематомы в том участке мозга, который доступен для выполнения оперативного удаления (например, мозжечок, височные доли, ствол головного мозга и т.д.);
• разрыв сосудистой аневризмы, особенно если появляются новые симптомы, которые свидетельствуют о вклинении мозга в затылочное отверстие.

Оперативное лечение должно выполняться в максимально короткие сроки. Наиболее оптимально выполнять его в течение первых двух суток. Выполнение его в последующие дни не приведет к выраженному терапевтическому результату, а может только ухудшить общее состояние больного.

Лечение мозговых кровоизлияний зависит от объема крови, которая выделилась в головной мозг, степени сдавления мозга, наличия или отсутствия отека, сопутствующих нарушений. Если объем выделившейся крови менее 50 мл, и серьезных нарушений не обнаружено, то врачи прибегают к консервативному лечению.

При больших объемах гематом необходима экстренная операция, поскольку с каждым часом гематома может увеличиваться и все больше сдавливать головной мозг. Нарастают признаки отека мозга.

Оперативное вмешательство проводится в нейрохирургическом отделении.

При наличии комы пациенту операцию могут проводить лишь в экстренном случае, поскольку при коме страдают многие жизненно важные функции головного мозга. Такое вмешательство крайне нежелательно, но может быть единственным шансом на спасение жизни пациенту.

После выведения пациента из состояния комы и удаления гематомы восстановление здоровья во многом не зависит от дальнейших реабилитационных мероприятий, а определяется объемом тех поражений, которые были получены.

Поэтому при легких поражениях у больных возможно восстановить двигательные, речевые функции, вернуть память, наладить сознание. Однако тяжелые травмы грозят длительным восстановлением, расстройствами психики, отсутствие некоторых рефлексов, двигательными нарушениями, параличом.

Максимальная реабилитация таких больных должна проходить в первый год после случившегося, иначе потом будет труднее восстановить все функции.

У коматозных пациентов позитивный прогноз на восстановление дается только при комах менее двух недель, а в дальнейшем врачи не дают гарантий на положительный исход. Значительная часть пациентов, находившихся в коме более трех месяцев, умирает, остальные остаются в состоянии глубокой инвалидизации.

Экспертиза трудоспособности: МСЭК после ЗЧМТ.

При закрытой черепно­мозговой травме легкой степени (сотрясение мозга) срок стационарного лечения составляет 2-3 недели. Общая продолжительность временной нетрудоспособности 1-1,5 мес. В отдельных случаях при продолжающемся плохом самочувствии сроки временной нетрудоспособности мож­но удлинять до 2 мес. Показано трудоустройство через МСЭК, можно определять III группу инвалидности.

В случае травмы средней степени (ушибы мозга лег­кой и средней степени тяжести) продолжительность ста­ционарного лечения от 3-4 недель до 1,5 мес. Сроки вре­менной нетрудоспособности в среднем исчисляются 2-4 месяцами и зависят от ближайшего трудового прогноза. При благоприятном прогнозе больничный лист через МСЭК можно продолжить до 6 мес. Если обнаружены признаки стойкой потери трудоспособности, то больных направляют на МСЭК через 2-3 мес. после получения травмы.

Если ЗЧМТ тяжелой степени (ушиб тяжелой степени, сдавление мозга), сроки лечения в стационаре составляют 2-3 мес. Клинический прогноз часто либо неясен, либо неблагоприятный, поэтому решать вопрос о временной нетрудоспособности сроком до 4 мес. нецелесообразно, исключая оперированные гематомы. В зависимости от тя­жести двигательного дефекта, психопатологического, су­дорожного и других синдромов можно устанавливать (с участием психиатра) II или I группу инвалидности. Про­должительность временной нетрудоспособности и группа инвалидности после удаления хирургических гематом оп­ределяются индивидуально с учетом ближайшего прогно­за и характера выполняемой работы.

© доктор медицинских наук, Леонович Антонина Лаврентьевна, Минск, 1990 (в ред. МП Krasgmu.net)

Симптомы гематомы

Признаки гематомы в голове могут проявиться сразу после травмы либо по прошествии 4-8 часов. Потому пострадавшему требуется 2 осмотра: сразу после удара и спустя 3-5 часов. Образование сгустков крови под кожей можно заметить посредством простого наружного осмотра. Участок кожного покрова, где скопилась кровь, возвышается над остальными.

На вид это припухлость красного оттенка, цвет которой по прошествии времени меняется в связи с преобразованием билирубина. В процессе нажатия на образование пациент ощущает существенный дискомфорт. Шишка достаточно плотная, при прощупывании не перемещается.

Кровоизлияния чаще происходят спонтанно. При травме головы или резком ухудшении состояния больного у него могут наблюдаться следующие симптомы кровоизлияния в головной мозг:

• резкая сильная головная боль;
• спутанность сознания;
• судороги, эписиндром;
• рвота, тошнота.

Если гематома образовалась в глубоких отделах головного мозга, то признаки кровоизлияния в головной мозг могут усугубиться: у пациентов наблюдается потеря сознания, отклонение от нормы сердечного ритма, нарушение дыхательной функции, отсутствие реакции зрачков на свет, наступление коматозного состояния.