Циркуляция и резорбция ликвора – история изучения и современное представление

Анализ ликвора – это анализ спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость имеет название ликвор или цереброспинальная жидкость. Ликвор создается фильтрацией крови через сосудистые сплетения желудочков мозга, обращается в желудочках головного мозга и субарахноидальной оболочке головного и спинного мозга. Спинномозговая жидкость служит для смягчения толчков во время механического воздействия на мозг, поддерживает постоянное внутричерепное давление, защищает мозг от инфекции, поддерживает нормальную концентрацию питательных веществ, способствует насыщению нейронов мозга кислородом и выведению углекислого газа, продуктов распада, обеспечивает транспортировку гормонов и других необходимых веществ. С помощью этой биологической жидкости обеспечивается баланс внутренней среды спинного и головного мозга.

В клинике неврологии Юсуповской больницы применяют современные и эффективные методы диагностики заболеваний нервной системы, исследования проводятся на современном оборудовании ведущих производителей из США, Европы и других стран. В Юсуповской больнице можно сдать анализ ликвора на олигоклональные антитела и получить эффективное лечение рассеянного склероза.

Что такое ликвор, определение ликвора

Спинномозговая, или цереброспинальная жидкость (СМЖ, или ЦСЖ) – это жидкая среда, которая заполняет пространство в желудочках головного мозга, течет по ликворопроводящему пути, циркулирует в субарахноидальном сегменте. Альтернативное название – ликвор.

Синтез и выделение вещества обусловлено процессом фильтрации плазмы (жидкой части крови) через капиллярную стенку и последующей секрецией веществ в экссудат из эпендимных и секреторных клеточных структур.

Если присутствует какое-либо патологическое состояние с нарушением целостности и строения костной и мягкой ткани черепной коробки, то возникает ликворея – выделение спинномозговой жидкости из ушей, носа или дефектных, поврежденных мест черепа и позвоночника. Вероятные причины:

• черепно-мозговая травма;
• грыжевые новообразования или опухоли;
• неаккуратность врачебных манипуляций;
• послеоперационная слабость швов.

Любое отклонение от нормы в функционировании системы органов сказывается на густоте, прозрачности и количестве выделяемой субстанции, поэтому по ее состоянию можно определить некоторые патологии.

Показания для анализа ликвора

Далеко не каждому человеку требуется знать, в каком состоянии его спинномозговой амортизатор. Для взятия анализа спинномозговой жидкости требуются определенные показания. Среди наиболее востребованных в практике врачей ситуаций, когда среди лабораторных исследований присутствует оценка состава ликвора можно указать:

• подозрение на кровоизлияние в субарохноидальное пространство;
• инфекционные воспалительные процессы в оболочке мозга – подтверждение менингита или же энцефалита;
• дифференциальная диагностика при опухолях мозга;
• травмы с проникновением через твердые структуры – открытые раны в районе позвоночника либо черепа;
• лихорадка неясной этиологии;
• системные поражения нервных окончаний;
• аутоиммунные заболевания;
• неясной этиологии головные боли – исключить повышенное ликворное давление.

В ряде ситуаций ликвор анализирует после операции на мозговых структурах – оценка эффективности терапии. Реже пункция спинномозговой жидкости носит не диагностический, а лечебный характер – медикамент вводят непосредственно в канал мозга. Показания к подобной процедуре врач рассматривает особенно тщательно, чтобы не допустить осложнений.

Функции ликвора

Как и каждая субстанция в человеческом теле, СМЖ выполняет массу жизненно важных функций:

• Механическая защита. Обеспечение амортизирующего эффекта при резких движениях или ударах головой – выравнивая внутричерепное давление, спинномозговая жидкость предохраняет мозг от повреждений, обеспечивая его целостность и нормальную работу даже в травмоопасных ситуациях.
• Экскреция метаболитов. Некоторые вещества могут скапливаться в мозговом пространстве, что будет негативно сказываться не его функционировании – ликвор отвечает за их выделение (экскрецию) и отток.
• Транспорт необходимых соединений. Гормоны, биологически активные субстанции и метаболиты, которые отвечают за центральную работоспособность, переносятся к серому веществу именно с помощью цереброспинальной субстанции.
• Дыхание (выполнение респираторной функции). Нейрональные скопления, которые отвечают за дыхательную функцию организма, расположены на самом дне четвертого желудочка ГМ и омываются ликвором. Стоит незначительно изменить компонентное соотношение (например, увеличить концентрацию калиевых или натриевых ионов), последует изменение амплитуды и частоты вдохов/выдохов.
• Выполнение роли регулятора, стабилизирующей структуры для ЦНС.. Именно СМЖ поддерживает определенную кислотность, солевой и катионно-анионный состав, постоянство осмотического давления в тканях.
• Поддержание стабильности мозгового окружения. Этот барьер обязан быть практически нечувствительным к изменениям химического состава крови, чтобы мозг продолжал работать и во время того, как человек болеет или борется с патологией.
• Работа естественным иммунорегуляторов. Оценить состояние нервной системы и проследить ход заболеваний удастся оценить лишь с помощью детального анализа пунктата, исследование которого поможет уточнить диагноз или прогнозировать состояние здоровья пациента.

Как делается анализ

Перед сдачей анализа больной проходит обследование. Затем врач опрашивает пациента на предмет принимаемых лекарственных препаратов, перенесенных недавно заболеваний. За 12 часов до анализа ликвора следует прекратить прием пищи и питья. Для забора ликвора применяется полая длинная игла, контроль действий врача осуществляется с помощью флюороскопа, преобразующего рентген лучи в изображение на мониторе. Дополнительно используются другие устройства.

Пациент находится на процедурном столе, лицом вниз. Проводится обезболивание процедуры. Кожа в месте будущего прокола очищается и дезинфицируется. Под контролем рентген аппарата игла вводится в спинномозговой канал между двумя поясничными позвонками, затем измеряется давление ликвора. После забора ликвора вводится обезболивающее средство в спинномозговой канал. Игла извлекается, накладывается давящая повязка. После процедуры пациент должен несколько часов лежать на боку.

Проведением исследования ликвора, диагностикой рассеянного склероза, лечением заболеваний нервной системы занимаются врачи-неврологи Юсуповской больницы. Точность диагностики, опыт и знания врачей помогают в назначении эффективного лечения при заболеваниях головного мозга. Записаться на консультацию врача можно по телефону.

Состав ликвора

Цереброспинальная субстанция производится, в среднем, со скоростью около 0,40-0,45 мл в минуту (у взрослого). Объем, скорость продукции, а самое главное – компонентный состав ЦСЖ непосредственно зависит от метаболической активности и возраста организма. Обычно анализы отражают, что чем старше человек – тем сильнее снижено продуцирование.

Эта субстанция синтезируется из плазменной части крови, однако и субстрат, и продуцент существенно отличаются по ионному и клеточному содержанию. Основные компоненты:

• Белок.
• Глюкоза.
• Катионы: ионы натрия, калия, кальция и магния.
• Анионы: ионы хлора.
• Цитоз (наличие клеток в ликворе).

Повышенное содержание белка и клеточных скоплений указывает на отклонение от нормы, а значит – это состояние, что требует дальнейших анализов и обязательной консультации с лечащим врачом.

Анализ и исследования ликвора

Исследование церебрально-спинного пунктата – это метод, который применяют для выявления и диагностики различных расстройств мозговых структур и оболочек, центральной нервной системы. К таким патологиям относится:

• менингит, туберкулезный менингит;
• воспалительные процессы в оболочке;
• опухолевые образования;
• энцефалит;
• сифилис.

Проведение процедуры анализа и исследования СМ жидкости требует забора пробы в качестве пунктата из поясничного отдела спинного мозга. Забор производится через маленький точечный прокол в требуемой области позвоночника.

В полный анализ ЦСЖ входит макроскопическое и микроскопическое исследование, а также цитология, биохимия, бактериоскопия и бактериальный посев на питательную среду.

Исследовать спинномозговую пункцию будут по нескольким параметрам:

1. Прозрачность.

Ликвор здорового человека абсолютно прозрачна, как чистая вода, поэтому при макроскопическом анализе ее сравнивают с эталоном – дистиллированной высокоочищенной водой в хорошем освещении. Если взятая проба недостаточно прозрачна или присутствует сильное, явное помутнение, то есть причина искать болезнь. После обнаружения несоответствия эталону, пробирка направляется в центрифугу – процедура позволит определить природу помутнения:

• Если после центрифугирования образец все еще мутный, то это указывает на бактериальное загрязнение.
• Если осадок опустился на дно колбы, то помутнение дали форменные элементы крови или другие клетки.

1. Цвет.

Ликвор, производимый здоровым организмом, должен быть абсолютно бесцветным. Изменение показывает наличие в нем каких-либо соединений, которые в норме не должны там находится – многие патологические состояния организма провоцирует ксантохромию СМЖ, то есть, ее окрашивание в оттенки красного и оранжевого. Ксантохромия вызывается попаданием гемоглобина и его видов в пробу, например:

• желтоватость – наличие билирубиновой фракции,выделенная в ходе распада гемоглобина;
• светло-розовая, красно-розовая оттеняемость указывает на оксигемоглобин (гемоглобин, насыщенный кислородом) в ликворе;
• оранжевые оттенки – в пробе присутствуют билирубиновые соединения, появившиеся вследствие распада оксигемоглобина;
• бурые цвета — отражают наличие метгемоглобина (окисленная форма гемоглобина) – такое состояние наблюдается при опухолевых явлениях, инсультах;
• мутная зеленая, оливковая – присутствие гноя при гнойном менингите или после вскрытия абсцесса.
• краснота отражает наличие крови.

Если в образец попало немного сукровицы во время забора пунктата, то такая смесь считается «путевой» и не влияет на результат макроскопического анализа. Подобная примесь наблюдается не по всему объему пунктата, а лишь сверху. Примеси бывает бледно-розовой, мутно-розовой или серовато-розовой.

Кстанохромическая интенсивность пробы оценивается по поставленным лаборантом «плюсов» в ходе визуального оценивания:

• первая степень (слабая).
• вторая степень (умеренная).
• третья степень (сильная).
• четвертая степень (чрезмерная).

Кровяные фракции или сильная насыщенность пунктата позволяют предположить один из диагнозов: разрыв сосудов аневризмы и последующее внутричерепное кровоизлияние, геморрагический энцефалит или инсульт, ЧМТ средней и сильной степени, кровоизлияние в мозговую ткань.

1. Цитология.

Состояние цереброспинальной жидкости здорового человека допускает незначительное содержание клеток, однако в пределах установленных значений.

Лейкоциты в одном кубическом мм:

• до 6 ед. (у взрослых);
• до 8-10 ед. (у детей);
• до 20 ед. (у младенцев и малышей до 10 месяца).

Плазматических клеток не должно быть. Наличие свидетельствует об инфекционных болезнях центральной нервной системы: рассеянном склерозе, энцефалите, менингите или восстановлении после хирургического вмешательства с раной, которая долго не заживала.

Моноциты наблюдаются в количестве до 2 на кубический мм. Если количество растет, то это повод заподозрить хроническую патологию ЦНС: ишемию, нейросифилис, туберкулез.

Нейтрофильный компонент присутствуют только при воспалительных процессах, измененные формы – при выздоровлении после воспаления.

Клетки-макрофаги зернистого типа могут находиться в СМЖ лишь тогда, когда мозговая ткань организма распадается, как при опухоли. Эпителиальные клетки попадают в пунктат только в случае развития опухоли ЦНС.

Исследование при менингите

Если при исследовании ликвора не обнаружены воспалительные изменения, диагноз менингит исключается. Важным компонентом анализа является плеоцитоз. Мутный ликвор с измененной окраской жидкости (от молочного до зеленоватого) указывает на развитие гнойного менингита. В жидкости преобладают нейтрофилы, что позволяет говорить об остроте воспалительного процесса. Повышен белок, снижен уровень глюкозы. При уменьшении количества нейтрофилов и увеличении лимфоцитов, повышении уровня глюкозы можно говорить о благоприятном исходе заболевания.

При исследовании на туберкулезный менингит бактериоскопический анализ может быть отрицательным. Об этой форме менингита говорит выпадение осадка в ликворе при его отстаивании. В большинстве случаев микобактерии туберкулеза обнаруживаются в осадке, представляющем собой паутинообразную нежную сеточку. Ликвор при туберкулезном менингите не имеет цвета, прозрачен, в плеоцитозе высокий уровень лимфоцитов, в некоторых случаях растет уровень нейтрофилов и лимфоцитов. Неблагоприятный прогноз при увеличении числа макрофагов и моноцитов. При туберкулезном менингите повышен уровень белка, снижен уровень глюкозы, у части больных падает уровень хлоридов.

Менингококковый менингит характеризуется повышением внутричерепного давления, при исследовании ликвора обнаруживается слабовыраженный нейтрофильный цитоз, затем происходят изменения как при гнойном менингите.

Серозный менингит характеризуется прозрачным ликвором, отмечается небольшой плеоцитоз с ростом уровня лимфоцитов. Уровень белка находится в пределах нормы или слегка повышается, у части больных уровень белка может упасть из-за гиперпродукции спинномозговой жидкости. Если в начальной стадии заболевания отмечается плеоцитоз с ростом нейтрофилов, то прогноз заболевания считается неблагоприятным, течение заболевания тяжелым.

Норма, показатели ликвора у здорового человека

Помимо составляющих компонентов, прозрачности и цветовой характеристики, нормальный ликвор должен соответствовать и другим показателям: реакция среды, количество клеток, хлоридов, глюкозы, белка, максимальный цитоз, отсутствие антител и т.д.

Отклонение от приведенных показателей может служить, как идентификатор болезни – например, иммуноглобулины и антитела олигоклонального типа в образце могут указывать на наличие или риск развития рассеянного склероза.

• Белок в ликворе: люмбальный – 0,21-0,33 г/литр, вентрикулярный – 0,1-0,2 г/литр.
• Давление в диапазоне 100—200 мм водного ст. (иногда указывают величины 70-250 мм — в странах за пределами постсоветского пространства).
• Глюкоза: 2,70—3,90 ммоль на литр (некоторые источники указывают: две трети от общего количества глюкозы в плазме).
• Хлориды СМЖ: от 116 до 132 ммоль на литр.
• Оптимальными показателями реакции среды считаются значения в пределах 7,310 – 7,330 pH. Изменение кислотности крайне негативно сказывается на выполнении биологических функций, качестве СМЖ и скорости ее протекания по ликворовыводящим путям.
• Цитоз в ликворе: люмбальный – до трех ед. на мкл, вентрикулярный – до одного на мкл.

Чего быть в пунктате здорового человека НЕ должно?

• Антитела и иммуноглобулины.
• Опухолевые, эпителиальные, плазматические клетки.
• Фибриногены, фибриногеновая пленка.

Определяют также и плотность пробы. Норма:

• Общая плотность не должна превышать 1,008 грамм на литр.
• Люмбальный фрагмент – 1,006-1,009 г/л.
• Вентрикулярный фрагмент – 1,002-1,004 г/л.
• Субокципитальный фрагмент – 1,002-1,007 г/л.

Понижаться значение может при уремии, сахарном диабете или менингите, а повышаться – при гидроцефалическом синдроме (увеличении размеров головы вследствие скопления жидкости и ее затрудненного выведения).

Белок общий в ликворе

Измерение концентрации общего белка в ликворе (спинномозговой жидкости), используемое для диагностики и контроля лечения инфекционно-воспалительных, онкологических, аутоиммунных и других заболеваний ЦНС.

Синонимы русские

Общий белок в спинномозговой жидкости, СМЖ; анализ ликвора на общий белок; анализ СМЖ на общий белок.

Синонимы английские

Cerebrospinal fluid, Total Protein; Total Protein CSF.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод.

Единицы измерения

Г/л (грамм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Ликвор.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Ликвор (спинномозговая жидкость) – это единственная биологическая среда, исследование которой в клинической практике позволяет получить точную информацию о состоянии центральной нервной системы. Многие заболевания головного и спинного мозга сопровождаются изменением нормального состава ликвора. Одним из компонентов ликвора, концентрация которого изменяется при заболеваниях ЦНС, является общий белок. Измерение концентрации общего белка ликвора – это обязательный анализ, который проводят при подозрении на инфекционно-воспалительные, онкологические, аутоиммунные и другие заболевания ЦНС.

Общий белок в ликворе – это один из самых чувствительных индикаторов патологии ЦНС. В норме в ликворе взрослого человека содержится 150-500 мг/л белка. Большая часть (80 %) поступает из крови при ее фильтрации в хориоидном сплетении желудочков головного мозга. Меньшая часть вырабатывается непосредственно интратекально (клетками хориоидного сплетения, глией, нейронами и иммунными клетками). Белковый состав ликвора очень сильно зависит от белкового состава крови. Как и в крови, в норме основной белок ликвора – это альбумин (он составляет 35-80 % общего белка ликвора), и основные иммуноглобулины ликвора относятся к иммуноглобулинам класса G. Следует отметить, что в норме основная часть IgG поступает в ликвор именно из крови, а не синтезируется интратекально.

С другой стороны, белковый состав ликвора очень сильно отличается от белкового состава крови. Это различие обусловлено наличием гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) – механического фильтра, препятствующего поступлению белков крови в ликвор. Небольшие по размеру белки (альбумин) легко проходят через ГЭБ, в то время как поступление крупных белковых молекул (иммуноглобулинов) затруднено. Так, диффузия альбумина из крови в ликвор занимает около 1 дня, а диффузия иммуноглобулинов IgM – несколько дней. В итоге общий белок ликвора составляет всего лишь 0,1-0,2 % количества белка крови. Кроме того, в ликворе могут быть определены специфические для ЦНС белки, например основной белок миелина, глиальный фибриллярный кислый белок, тау-белок. На долю этих специфических белков, однако, приходится около 1-2 % общего белка ликвора.

Изменение концентрации общего белка в ликворе часто наблюдается при заболеваниях ЦНС. Повышение уровня общего белка ликвора может наблюдаться в 3 ситуациях: 1) Увеличение проницаемости ГЭБ. Этот механизм лежит в основе изменений уровня белка в ликворе при большинстве инфекционно-воспалительных заболеваний. В этом случае изменение состава белка ликвора отражает изменения состава белка крови. 2) Усиленный синтез белка интратекально, как, например, при рассеянном склерозе, саркоидозе или нейросифилисе. 3) Нарушение резорбции белка ликвора через арахноидальные грануляции (отростки в мягкой мозговой оболочке).

Повышение уровня общего белка ликвора – это характерный признак поражения ЦНС. Оно наблюдается при бактериальном (0,4-4,4 г/л), криптококковом (0,3-3,1 г/л) и туберкулезном (0,2-1,5 г/л) менингите и нейроборрелиозе. Концентрация общего белка более 1,5 г/л является специфическим (99 %) признаком бактериального менингита. При вирусных нейроинфекциях (энцефалит, менингоэнцефалит) уровень общего белка повышен не так сильно (обычно менее 0,95 г/л). У половины пациентов с герпетическим энцефалитом уровень общего белка в ликворе остается нормальным. Повышение уровня общего белка также может наблюдаться при субарахноидальном кровоизлиянии, васкулитах с поражением ЦНС и при наличии злокачественных новообразований ЦНС. Увеличение концентрации общего белка при нормальном количестве клеток ликвора (альбумино-клеточная диссоциация) – это характерный признак острых и хронических воспалительных демиелинизирующих полинейропатий. Следует отметить, что в течение первой недели заболеваний из этой группы общий белок в ликворе может сохраняться в пределах нормы. Он повышен у 80 % пациентов с метастатическим поражением мягких мозговых оболочек (средняя концентрация составляет около 1 г/л). Умеренное повышение общего белка в ликворе может наблюдаться и при разнообразных периферических нейропатиях, например диабетической нейропатии.

Снижение уровня общего белка в ликворе может наблюдаться при многократных люмбальных пункциях или при хронической ликворее – состояниях, при которых ликвор теряется быстрее, чем производится. Также более низкий уровень общего белка выявляется у некоторых детей в возрасте 6 месяцев – 2 лет, при водной интоксикации и в некоторых случаях идиопатической внутричерепной гипертензии.

Уровень общего белка в ликворе зависит от многих факторов. Так, концентрация общего белка в ликворе у младенцев гораздо выше, чем у взрослого человека. «Взрослый» уровень общего белка устанавливается примерно в 6-12 месяцев. Ложное увеличение концентрации общего белка в ликворе можно получить при травматической люмбальной пункции, когда в образце крови присутствует большое количество эритроцитов.

Референсные значения общего белка варьируются в разных лабораториях, что обусловлено разными методами его определения. Поэтому, если планируются повторные (многократные) анализы ликвора на общий белок, например, для контроля лечения заболевания, рекомендуется выполнять все анализы в одной лаборатории.

В связи с тем, что количество и состав белка в ликворе сильно зависят от количества и состава белка в крови, анализ на белок в ликворе следует всегда дополнять анализом на белок в крови.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики и контроля лечения инфекционно-воспалительных, онкологических, аутоиммунных и других заболеваний ЦНС.

Когда назначается исследование?

• При подозрении на наличие инфекционно-воспалительных, онкологических, аутоиммунных и других заболеваний ЦНС;
• при контрольном обследовании пациента, проходящего лечение от какого-либо из этих заболеваний.

Что означают результаты?

Референсные значения

Причины повышения:

• Абсцесс головного мозга;
• Злокачественная опухоль головного мозга;
• Опухоль спинного мозга;
• Диабетическая невропатия;
• Синдром Гийена – Барре;
• Синдром Фройна;
• Отравление тяжелыми металлами;
• Черепно-мозговая травма;
• Кровоизлияние (внутримозговое, субарахноидальное);
• Бактериальный менингит;
• Вирусный менингит;
• Туберкулезный менингит;
• Криптококковый менингит;
• Рассеянный склероз;
• Микседема;
• Саркоидоз;
• Нейросифилис;
• Системная красная волчанка;
• Тромбоз сосудов головного мозга;
• Употребление алкоголя;
• Разрыв внутримозговой аневризмы;
• Применение изопропанола и фенитоина

Причины понижения:

• Успешное лечение заболевания;
• Водная интоксикация;
• Многократные люмбальные пункции;
• Хроническая ликворея;
• Некоторые случаи идиопатической внутричерепной гипертензии;
• Возраст 6 месяцев – 2 года

Что может влиять на результат?

• Возраст;
• Наличие в образце ликвора эритроцитов;
• Прием некоторых лекарственных препаратов (фенитоин) и алкоголя


Важные замечания

• Анализ на белок в ликворе следует всегда дополнять анализом на белок в крови;
• рекомендуется выполнять все анализы на общий белок в ликворе в одной лаборатории.

Также рекомендуется

• Глюкоза в ликворе
• Диагностика рассеянного склероза (изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ликворе и сыворотке)
• Основной белок миелина в ликворе (цереброспинальной жидкости)
• Herpes Simplex Virus 1/2, ДНК [реал-тайм ПЦР]
• Treponema pallidum, IgG в ликворе
• Toxoplasma gondii, ДНК [реал-тайм ПЦР]
• Cytomegalovirus, ДНК [реал-тайм ПЦР]
• Borrelia burgdorferi s.l., ДНК [ПЦР]

Кто назначает исследование?

Невролог, нейрохирург, врач общей практики.

Литература

• Dean A. Seehusen, Mark M. Reeves, Demitri A. Fomin. Cerebrospinal Fluid Analysis. Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1103-1109.
• Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990.
• Hühmer AF, Biringer RG, Amato H, Fonteh AN, Harrington MG. Protein analysis in human cerebrospinal fluid: Physiological aspects, current progress and future challenges. Dis Markers. 2006;22(1-2):3-26.
• Deisenhammer F, Bartos A, Egg R, Gilhus NE, Giovannoni G, Rauer S, Sellebjerg F; EFNS Task Force.
• Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006 Sep;13(9):913-22.

Нарушение ликвора. Причины и симптомы

Среди основных болезненных состояний, связанных с СМЖ, выделяют ликворею, ликвородинамический дисбаланс, “водянку” мозга и повышенное внутричерепное давление. Их механизм развития различается, как и симптомокомплекс.

Ликворея

Является самым патогенетически простым заболеванием, ведь ее механизм понятен: нарушается целостность костей основания черепной коробки или мозговых оболочек, что провоцирует выделение спинномозговой субстанции.

В зависимости от симптомов и визуальных проявлений ликворею называют:

• Скрытой – ликвор истекает по носовым ходам, что не заметно визуально за счет аспирации или случайного заглатывания.
• Явной – прозрачная жидкость или с примесью сукровицы интенсивно выделяется из ушей, мест перелома, что заметно по протеканию бинтовой головной повязки.

Также выделяют:

• Первичную природу болезни – истечение проявляется сразу же после получения травмы, после операционного вмешательства.
• Вторичную, или ликворные свищи – истечение наблюдается на поздних сроках сильных осложнений инфекционных заболеваний.

Если первичная патология не лечится на протяжении длительного срока, а затем наслаивается воспаление (менингит или энцефалит), то это чревато развитием свища.

Распространенные причины истечения СМЖ:

• сильные ушибы с черепно-мозговой травмой;
• травмы и серьезные ранения позвоночника;
• осложненная гидроцефалия;
• грыжевые новообразования и опухоли в опасной близости или непосредственно в мозговой ткани;
• неаккуратность врачебных манипуляций – промывания или дренирования ЛОР-профиля;
• слабость швов твердой оболочки после проведения операций нейрохирургического профиля;
• спонтанная ликворея – очень редко.

Ликвородинамические нарушения

Ликвородинамика нарушается в случае затруднения или неправильной циркуляции спинномозговой жидкости. Течения болезни могут быть гипертензивными (связанными с повышенным давлением) или же гипотензивными (наоборот – с пониженным).

Гипертензивная форма возникает при:

• чрезмерном выделении – из-за сильной возбудимости сосудистых сплетений, которые отвечают за продукцию ЦСЖ;
• недостаточной всасываемости, выведения.

Ликвор продуцируется в больших количествах или же попросту не всасывается, что провоцирует такую симптоматику:

• выраженные головные боли, особенно интенсивны в утренние часы;
• тошнота, частые рвотные позывы, периодически — рвота;
• кружится голова;
• замедленное сердцебиение – брадикардия;
• иногда нистагм – частые непроизвольные движения глаз, «дрожание» зрачков;
• симптомы, характерные для менингита.

Гипотензивная форма возникает реже, при гипофункции, или слабой активности сосудистых сплетений, следствие – сниженная продукция ликворной субстанции. Симптоматика:

• сильная головная боль в затылочной и теменной областях;
• неприятные ощущения, усилие боли при резких движений, чрезмерной физической активности;
• гипотензия.

Помимо перечисленных причин появления дисбаланса ликвородинамики, специалисты выделяют еще воспалительные заболевания ЦНС, паразитарная инвазия ЦНС, спинальные травмы/ранения, а также врожденные генетические особенности.

Нарушение оттока ликвора и резорбции

Когда в организме происходит сбой, то может нарушаться отток цереброспинального вещества и его резорбция из головного мозга – за счет этого развиваются отклонения, которые по-разному проявляются у взрослых и у детей.

Взрослый отреагирует на отклонение повышением внутричерепного давления за счет крепкой, «заросшей» черепной коробки. Кости черепа ребенка незрелые и еще не срослись, поэтому избыточное скопление спинномозговой субстанции провоцирует гидроцефалию (водянку ГМ) и другие неприятные проявления.

Скопление ликвора в головном мозге – повышенное ВЧД у взрослых

В черепной коробке находится не только мозговая ткань и великое множество нейронов – значительная часть объема занята именно СМЖ. Большая его доля находится в желудочках, а меньшая – омывает ГМ и движется между его паутинной и мягкой оболочками.

Внутричерепное давление напрямую зависит от объема черепа и количества циркулирующей в нем жидкости. Повышается продукция вещества или снижается его резорбция – организм сразу же реагирует на это повышением ВЧД.

Данный показатель отражает, на сколько давление внутри черепа превышает атмосферное – нормой является величина от 3 до 15 мм ртутного столбика. Незначительные колебания приводят к ухудшению самочувствия, а вот рост ВЧД до отметки в 30 мм рт. ст. уже грозит летальным исходом.

Проявления повышенного ВЧД:

• постоянно клонит в сон, малая работоспособность;
• выраженные головные боли;
• ухудшение остроты зрения;
• забывчивость, рассеяность, низкая концентрация внимания;
• заметны «скачки» давления – гипертензия регулярно сменяется гипотензией;
• плохой аппетит, тошнота, рвота;
• эмоциональная нестабильность: перепады настроения, депрессивность, апатия, сильная раздражительность;
• позвоночные боли;
• озноб;
• повышение потливости;
• сбои дыхательной активности, одышка;
• кожа более чувствительна;
• мышечный парез.

Наличие 2-3 симптомов не является причиной подозревать повышенное ВЧД, а вот практически полный комплекс – это весомая причина обратиться к специалисту.

Ярчайший признак заболевания – опоясывающая головная боль, не выраженная в каком-либо отдельном участке. Кашель, чихание и резкие движения только провоцируют усиление болевых ощущений, которые не купируются даже анальгетиками.

Второй важный признак повышенного ВЧД — проблемы со зрением. Больной страдает от двоения в глазах (диплопии), замечает ухудшение зрения в темноте и при ярком освещении, видит, как в тумане и страдает от приступов слепоты.

Давление может повышаться и у здорового организма, однако сразу же приходит в норму – например, во время физических и эмоциональных нагрузках, стрессах, кашле или чихании.

Скопление ликвора в головном мозге – детская водянка ГМ

Маленькие дети не могут сообщить о своем самочувствии, поэтому родители должны уметь определить нарушение ликворного оттока по внешним признакам и поведению младенца. К ним относятся:

• заметная сосудистая сетка на коже лба, затылка;
• ночное беспокойство, плохой сон;
• частый плач;
• рвота;
• выпячивание родничка, его пульсация;
• судороги;
• увеличение размеров головы;
• неравномерный мышечный тонус – часть напряжена, а часть расслаблена.

Самым серьезным признаком повышенного ВЧД у ребенка является гидроцефалия, которая встречается с частотой до одного случая на пару тысяч новорожденных. Малыши мужского пола болеют водянкой головного мозга чаще, а сам порок диагностируется врачами обычно в течение первых 3 месяцев жизни.

Не стоит путать “мозговую водянку”, как самостоятельное заболевание, с диагнозом «гипертензивно-гидроцефальный синдром». Он отражает, что у новорожденного слегка повышено ВЧД, однако это не требует терапии, как и хирургического вмешательства, так как устраняется само.

Детская форма болезни может быть врожденной или приобретенной в зависимости от причины развития, которых, как утверждают медицинские специалисты, может быть до 170. Врожденный недуг провоцируется:

• травмой ребенка во время родов;
• гипоксией во время родов (недостаточное поступление кислорода);
• генетическими сбоям;
• инфекционными заболеваниями, перенесенными плодом во время пребывания в утробе матери (цитомегалопатия, острые респираторные вирусные инфекции, заражения микоплазмой и токсоплазмой, сифилис, краснуха, паротит и герпесвирус).

Генетические отклонения, вызывающие врожденную форму:

• недоразвитые ликворовыводящие протоки;
• синдром Киари – череп ребенка по объему больше,чем его мозг;
• суженный ликворопровод;
• другие хромосомные патологии.

Приобретенная форма возникает вследствие токсических отравлений, развития опухолей, мозговых кровоизлияний, перенесенных инфекционных заболеваниях вне материнской утробы – к ним относятся отит, менингит и энцефалит.

Говоря о гидроцефалии у новорожденных, стоит учесть, что в норме окружность головы малышей увеличивается достаточно быстро (по полтора сантиметра в месяц), однако если рост превышает показатели, то это весомый повод обследовать ребенка..

Череп грудничка мягкий, еще не окостеневший, а избыток ликвора замедляет зарастание родничка, «раздвигает» кости и препятствует нормальному развитию черепной коробки – из-за этого голова увеличивается непропорционально. Скапливаясь в субарахноидальном пространстве, которое разделяет мозговые оболочки, ликвор сдавливает некоторые отделы мозга. Несмотря на податливость детских черепных костей, это проявление болезни опасно и требует немедленного лечения. Увеличение размера головы – не единственный признак затрудненного ликворного оттока у детей. Характерным является:

• специфический звук “разбитого горшка”, слышимый при легком постукивании по черепу;
• сложности с поднятием и держанием головы в одном положении;
• дрожание подбородка, рук.

Важно обращать внимание на глаза малыша, ведь некоторые признаки являются показательными:

• непроизвольные, хаотичные движения глаз;
• периодическое закатывание глаз;
• глаза «косят»;
• синдром «заходящего солнца» — при моргании заметна тонкая белая полоса между зрачком и верхним веком.

Гидроцефалия до 2 лет проявляется этим симптомокомплексом, а позже – комбинируется рвотой, тошнотой, проблемами с координацией, раздражительностью, диплопией или даже слепотой.

Иногда гидроцефалический синдром развивается и у взрослых, как следствие перенесенных инфекций, однако это редкое явление.

Как улучшить отток ликвора

О патологии ликворного оттока у малыша обычно узнают от невропатолога, обследование у которого проходит в первый месяц после рождения. Первичное обследование и выявление признаков требует медицинской коррекции, так как данная болезнь будет препятствовать нормальному развитию ребенка.

Если состояние маленького пациента сложное, то специалисты с помощью хирургического вмешательства создают «обходные пути» для СМЖ и устраняют плохой отток искусственным образом. В случае, если ситуация не угрожает жизни грудничка, то лечение может проходить и в домашних условиях с медикаментозной терапией. Для того, чтобы назначить оптимальные медикаменты ребенку, необходимо понимать, что может мешать оттоку ликвора при гидроцефалии. Причина, происхождение и осложнения – все факторы сыграют роль при подборе лечения.

Фармакологическая коррекция нарушений оттока у детей включает:

• препараты, улучшающие и стимулирующие кровоток (Актовегин, Пантогам, Циннаризин);
• лекарства, способствующие выведению излишков жидкости (Триампур или Диакарб);
• препараты-нейропротекторы (Цераксон).

Циркуляция и резорбция ликвора – история изучения и современное представление

Упоминания о цереброспинальной жидкости имеются ещё в античной медицине. В трудах древних греков и римлян уже встречается указание на наличие жидкости в головном мозге. Так, F. Rose пишет о том, что в трактатах Гиппократа (около 460-370 гг. до н. э.) имеются упоминания о наличии жидкости под твердой оболочкой головного мозга. Кроме того, Гиппократ дал описание твёрдой оболочки головного мозга, при этом предположил наличие и циркуляцию жидкости в головном мозге (он писал, что головной мозг «подобно железам, выделяет влагу»), А.П. Фридман указывает на то, что Гиппократ также считал, что выделяемая мозгом жидкость играет важную роль при болезнях нервной системы.

Аристотель (384-322 гг. дон. э.), также изучавший головной мозг, предположил наличие «защитного барьера» мозга. В настоящее время роль гематоэнцефалического барьера общепризнана. По заключению Н.Н. Merritt, Fremont-Smith, J.B. Ayer, Герофил Александрийский (335-280 гг. дон. э.) впервые дал подробное описание мозговых оболочек. Он также описал сеть кровеносных сосудов на поверхности мозга, пазухи твердой мозговой оболочки и предложил названия dura и pia mater. Сосудистым сплетениям, находящимся внутри мозговых желудочков, Герофил дал название «железа хориоидного сплетения». Вышеупомянутые термины укоренились в анатомии и медицине.

Ringstad, S.A.S. Vatnehol, Р.К. Eide отмечают, что Анаксагор (5 век до н. э.), исследуя головной мозг, впервые обратил внимание и дал описание боковых желудочков. Эразистрат (3 в. до н. э.) также описывал боковые желудочки головного мозга. Ему принадлежит важное открытие – описание отверстия, которое связывает боковые желудочки с третьим желудочком головного мозга. Впоследствии, через 2000 лет после Эразистрата, эти отверстия были вновь «открыты» Monroi и названы его именем.

А.П. Фридман указывает на то, что Клавдий Гален (131-201 г.) подробно описал мозговые оболочки и желудочки мозга, однако, как и впоследствии Андрей Везалий, Гален не обнаружил жидкости в желудочках головного мозга. Вероятно, при работе с трупным материалом она вытекала из полостей мозга и поэтому исчезала из поля зрения исследователя. В память заслуг Галена его именем анатомы назвали большую вену головного мозга и субокципитальную ликворную цистерну на границе головного и спинного мозга. Юлиан Орибазий (IV в.) после Галена вновь описал два боковых желудочка головного мозга и обратил внимание на сосудистые сплетения.

В эпоху Возрождения появились более достоверные сведения о самой цереброспинальной жидкости. А. Везалий (1514-1565 г.) вновь подробно описал оболочки мозга, а также сосудистые сплетения в мозговых желудочках у человека. Заслугой Везалия было открытие третьей мозговой оболочки – арахноидальной. Подобно Галену, Везалий также не обнаружил ликвор в желудочках.

J.B. Ayer et al. указывают на то, что Т. Willis (1621-1675 г.) в своём труде «Cerebri anatome» описал сосудистые сплетения и шишковидную железу, а также описал арахноидальные ворсинки. R. Humphrey (1653-1708 гг.) в своей монографии «Анатомия мозга, включающая его механику и физиологию» (1695 г.) писал об идентичности сосудистых сплетений III желудочка со сплетениями в других желудочках.

Magendie et al. сообщили о том, что наличие этой спинномозговой жидкости является скорее нормальным, чем патологическим феноменом. Позднее он подтвердил наличие коммуникаций между желудочками головного мозга и арахноидальными пространствами, а также непрерывность этих пространств в головном и спинном мозге. В своей книге «Recherches physiologiques et cliniques sur le liquide c phalo-rachidien ou сerebro-spinal» автор впервые в науке дал точное обозначение «цереброспинальная жидкость», описал строение желудочков мозга, арахноидальных пространств головного и спинного мозга. Он впервые отметил движение ликвора, которое находится в связи с дыханием.

R.S. Tubbs et al., изучая жизнь и научные исследования Н. Luschka, указывают, что немецкий анатом описал паутинную оболочку, а также детально изучил гистологию сосудистых сплетений. Это позволило ему считать данное образование железой, которая продуцирует жидкость мозга. Он впервые изучил иннервацию твердой оболочки головного мозга и описал наличие отверстия между четвёртым желудочком и подпаутинным пространством спинного мозга. Впоследствии этому отверстию было присвоено его имя.

В труде К. Бернара «Лекции по физиологии и патологии нервной системы» отдельная глава посвящена цереброспинальной жидкости, в ней автор часто ссылается на труды своего учителя F. Magendie, вместе с которым проводил работы по получению и изучению ликвора с использованием лабораторных животных. Однако в медицинской литературе XIX века все еще имелись сомнения в том, что ликвор является нормальной физиологической жидкостью. В вышеупомянутой книге К. Бернар писал: «Находимая в желудочках жидкость есть не серозная, это черепноспинная жидкость – продукт вполне физиологический, которому совершенно ошибочно навязывают патологическое происхождение» и «… не следует доверять некоторым анатомическим атласам, на которых весьма многие, даже новейшие, показывают позвоночный канал, наполненный спинным мозгом. Это неверно, ибо позвоночный столб отделяется от стенок канала довольно значительным пространством, тем более значительным, что часть позвоночного столба рассматривается как обладающая более обширными движениями».

Важным событием в отечественной школе изучения ликвора является открытие в Военно-медицинской академии 19 сентября 1897 г. клиники нервных болезней, в которой была впервые оборудована специальная операционная для проведения операций на нервной системе. Следует отметить, что выпускник (1899) Императорской военно-медицинской академии Н.К. Розенберг на 12 лет опередил немецкого исследователя Goldman (1913), известного в литературе по его «классическим» опытам с испытанием проницаемости для красок гематоэнцефалического барьера.

В 2012 г. под руководством датского нейрофизиолога Майкен Недергаард была обнаружена глимфатическая система, открытие которой в корне перевернуло представления о путях резорбции ликвора.

Ввиду сложности и значительного разнообразия строения, особенностей топографии структурных элементов системы ликворообращения, А.П. Фридман предлагал разделять их на три вида структур: срединные, глубинные и поверхностные. Срединные структуры включают в свой состав III и IV желудочки с их сосудистыми сплетениями, водопровод мозга; глубинные – боковые желудочки и их сосудистые сплетения; поверхностные – оболочки мозга (мягкая, паутинная, твёрдая) и межоболочечные пространства (подпаутинное, субдуральное, эпидуральное).

Подпаутинное пространство полушарий большого мозга дифференцировано на три вида полостей, заполненных ликвором, в прижизненном состоянии пребывающим в постоянном движении: систему подпаутинных цистерн, систему ликвороносных каналов и систему подпаутинных ячеек.

К функциональным звеньям системы ликворообращения относятся:

• ликворопродукция, осуществляемая сосудистыми сплетениями;
• ликвороциркуляция, включающая подзвенья: «желудочковая ликвороциркуляция» (циркуляция ликвора в пределах желудочков и водопровода мозга) и «внежелудочковая ликвороциркуляция» (циркуляция ликвора в полостях подпаутинного пространства головного мозга, мозжечка, спинного мозга);
• отток ликвора, который в конечном итоге становится компонентом венозной крови синусов твёрдой мозговой оболочки.

По современным представлениям система ликворообрашения имеет три основных звена: 1 – ликворопродукцию; 2 – ликвороциркуляцию; 3 – ликворорезорбцию.

Между системами ликворообращения и мозгового кровообращения существует тесная взаимосвязь. Артериальная васкуляризация сосудистых сплетений (места ликворопродукции) осуществляется за счёт разветвлений пяти пар артерий, относящихся к каротидной (передние ворсинчатые артерии) и вертебробазилярной (латеральные и медиальные задние ворсинчатые артерии, передние и задние нижние мозжечковые артерии) системам. Резорбция ликвора осуществляется преимущественно в бассейн синусов твёрдой оболочки мозга, откуда через систему вен цереброспинальная жидкость в составе венозной крови достигает правого предсердия. Таким образом, прослеживается взаимосвязь и взаимозависимость системы ликворообращения с системой кровообращения.

Количество ликвора у взрослого человека составляет от 130 до 150 мл: в боковых желудочках – 20-30 мл, в III и IV – 5 мл, краниальном субарахноидальном пространстве – 30 мл, спинальном – 75-90 мл. Основным путем образования ликвора является двойная фильтрация крови: вначале через базальную мембрану с выходом в интерстициальную ткань, потом через хориоидальные клетки в желудочки головного мозга. Формирование состава цереброспинальной жидкости происходит при активном участии структур гематоликворного барьера. У человека в сутки продуцируется около 500 мл цереброспинальной жидкости, то есть скорость ликворобращения составляет 0,36 мл в мин. Таким образом, за сутки происходит полное четырёхкратное обновление ликвора.

Пути циркуляции обусловлены местом продукции цереброспинальной жидкости, строением ликвороносных путей и местом резорбции ликвора. Образуясь в сосудистых сплетениях боковых желудочков, ликвор через отверстия Монро поступает в III желудочек, смешивается с ликвором, вырабатываемым сосудистым сплетением III желудочка, через водопровод мозга попадает в IV желудочек, смешивается с ликвором, продуцируемым сосудистыми сплетениями данного желудочка. В желудочковую систему возможна также диффузия жидкости из вещества головного мозга через эпендиму. Через парные латеральные апертуры IV желудочка ликвор попадает из желудочковой системы в субарахноидальное пространство головного мозга, где последовательно проходит через системы цистерн, сообщающихся друг с другом, ликвороносных каналов и субарахноидальных ячей. Часть ликвора попадает в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Поступательное движение ликвора в субарахноидальном пространстве головного мозга осуществляется по ликвороносным каналам. Исследования М.А. Барона, Н.А. Майоровой показали, что субарахноидальное пространство мозга представляет собой систему ликвороносных каналов, являющихся главными путями циркуляции ликвора, и субарахноидальных ячей. Эти микрополости сообщаются друг с другом через отверстия в стенках каналов и ячей. В своём атласе «Функциональная стереоморфология мозговых оболочек» авторы наглядно изобразили строение лептоменингса.

Пути оттока ликвора за пределы субарахноидального пространства изучаются до сих пор, при этом взгляды различных исследователей различаются. Преобладающим является мнение, что резорбция ликвора из субарахноидального пространства головного мозга осуществляется преимущественно через пахионовы грануляции.

А.П. Фридман отмечает, что пахионовы грануляции, или арахноидальные ворсинки, впервые описал Т. Willis в 1662 г. Но A. Pacchioni в 1705 г. описал эти образования более подробно и назвал их железами, которые представляют собой разрастание паутинной оболочки около крупных пазух твердой оболочки и вен головного мозга. Наибольшее количество грануляций имеется в теменной части верхнего сагиттального синуса, меньшее количество – в поперечном синусе, единичные грануляции – в синусном стоке, а в затылочном синусе они практически отсутствуют.

Ворсинка (пахионова грануляция) не выпячивает стенки синуса, а прободает твердую мозговую оболочку и вступает в непосредственное соприкосновение с эндотелием венозного синуса. Поверхность ворсинки покрыта мезотелиальными клетками, которые на вершине пахионовой грануляции расположены в несколько рядов. Резорбция ликвора может осуществляться и в области субарахноидального пространства спинного мозга через его паутинную оболочку и кровеносные капилляры твердой оболочки спинного мозга. Резорбция ликвора частично происходит также в паренхиме мозга (преимущественно в перивентрикулярной области), в венах сосудистых сплетений и периневральных щелях.

Основы возможности оттока ликвора были уже даны в классических исследованиях Швальбе: немецкий учёный Густав Швальбе в эксперименте на кроликах в 1869 г. вводил берлинскую лазурь в субарахноидальное пространство и получил окрашивание лимфатических сосудов слизистой оболочки полости носа, а также шейных лимфатических узлов.

Позднее A. Key и G. Retzius проводили похожие эксперименты на трупах животных и человека: инъецировали тушь в субарахноидальное пространство, а затем выявляли её в пахионовых грануляциях и венозных синусах.

На сегодняшний день наиболее современной представляется теория о существовании глимфатической системы, функцией которой является отток ликвора и элиминация продуктов обмена центральной нервной системы.

Согласно данной теории, одним из путей транспорта цереброспинальной жидкости являются периваскулярные пространства головного мозга, также известные как пространства Робина – Вирхова. Они представляют собой небольшие (около 100-200 мкм), заполненные ликвором, каналы вдоль внутримозговых кровеносных сосудов. Одни авторы считают, что пространство располагается между стенкой сосуда и нервной тканью; другие – что сосуд, проникая из субарахноидального пространства в вещество головного мозга, вовлекает за собой паутинную и мягкую мозговую оболочки, между которыми и располагается spatia perivascularia.

Периваскулярное пространство сообщается с паренхимой мозга через аквапорины AQP4, через которые непосредственно происходит транспорт жидкости. Под действием силы пульсовой волны ликвор поступает из периартериальных пространств в паренхиму мозга. С продуктами жизнедеятельности нейронов (бета-амилоида, тау-белка, глиофиламентов и пр.) цереброспинальная жидкость поступает в перивенозные пространства либо непосредственно в вены (о существовании перивенозных пространств Робина-Вирхова ученые спорят). Данный ликворный путь элиминации продуктов метаболизма мозга был описан группой исследователей из Рочестерского университета в 2012 г. и получил название «глимфатическая система.

Величина резорбции ликвора зависит от его продукции, давления в ликворной системе и других факторов. Она претерпевает существенные изменения в условиях патологии нервной системы.

Yildiz et al. опубликовали результаты подробного изучения зависимости скорости движения ликвора от работы систем дыхания и кровообращения, в частности от пульсации сердца, дыхания и кашля. В результате проделанного ими опыта было установлено, что скорость ликвора изменяется во время различных физиологических процессов, а именно незначительно увеличивается во время систолы желудочков, при форсированном дыхании (дыхание в обычном режиме не сказывается на скорости резорбции ликвора) и увеличивается в 3 раза от исходного значения при кашле.

Очевидно, что любая операция на головном мозге сопровождается нарушением целостности сосудов, сопровождающимся кровоизлиянием в подоболочечные пространства. Вопрос влияния кровоизлияния на скорость резорбции ликвора освещен в работе R. Blasberg et al., R. Blasberg, D. Johnson, J. Fenstermacher измерили скорость резорбции ликвора у обезьян до введения крови в субарахноидальное пространство, затем разделили животных на 2 группы: в первой группе (6 наблюдений) вводили негепаринизированную кровь, во второй группе (4 наблюдения) вводили гепаринизированную кровь. После субарахноидального введения крови повторно проверялась резорбция ликвора через 30 мин, 6 и 12 недель. В первой группе обезьян резорбция ликвора снизилась в 3 раза по истечении 30 минут и в 1,5 раза через 12 недель в сравнении с изначальными показателями резорбции. Во второй группе по истечении 30 мин резорбция снизилась в 2 раза, а уже через 6 недель нормализовалась до изначального уровня. Повторное введение этой группе негепаринизированой крови привело к таким же показателям, как и в первой группе.

Также F. Gao et al. поднимался вопрос о влиянии тромбина на развитие гидроцефалии после попадания крови в субарахноидальное пространство. Было установлено, что попадание тромбина в ликвор способствует снижению резорбционной способности оболочек мозга и, как следствие, развитию гидроцефалии в результате взаимодействия его с тромбиновым рецетором PAR-1.

В другой работе этих авторов освещается влияние компонентов крови (железа и тромбина) на скорость резорбции ликвора. Эта работа еще раз обосновывает утверждение о тормозном влиянии тромбина на резорбцию ликвора, а также доказывает, что сходным эффектом обладает и ферритин, выделяющийся при распаде эритроцитов после кровоизлияния.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день литературные данные свидетельствуют о весьма сложном устройстве системы ликвороциркуляции, наиболее дискутабельным звеном которой является ликворорезорбция. Ряд исследователей сообщают о снижении скорости резорбции цереброспинальной жидкости при попадании крови в ликвор. Следовательно, после нейрохирургических вмешательств можно прогнозировать гипорезорбцию цереброспинальной жидкости, что в свою очередь может повышать ликворное давление, увеличивать риск возникновения послеоперационной ликвореи, способствовать развитию гидроцефалии. Однако ввиду малого количества и лишь экспериментального характера опубликованных исследований данная гипотеза нуждается в дальнейших проверках и подтверждении, что обусловливает актуальность дальнейших экспериментальных и клинических исследований.

С.Н. Вальчук, Д.Е. Алексеев, Г. В. Гаврилов, А.В. Станишевский, Д.В. Свистов

2018 г.

Лечение нарушений спинномозгового ликвора

Детские заболевания ликвородинамики чаще всего корректируются фармакотерапией, а вот взрослым требуется назначить физиологические процедуры:

• Курсовый электрофорез с эуфиллином (десять посещений) – лекарственная «подпитка» позволит активизировать доставку кислорода в мозговую ткань, страдающую от гипоксии при повышенном ВЧД. Состояние сосудов приходит в норму, что обеспечит нормальную резорбцию.
• 15 сеансов массажа воротниковой зоны – процедура проста, поэтому со временем больной может и сам проводить подобную манипуляцию. С ее помощью снижается гипертонус мышц, снимается спазм и налаживает отток.
• Магнитное воздействие на воротниковую зону – снижение отечности и сосудистого спазма, улучшение иннервации.
• Лечебное плавание или поддерживающая физ. зарядка.