Вторичная профилактика ишемического инсульта: перспективы и реальность

Что такое инсульт?

Дисфункция кровообращения головного мозга имеет название инсульт. При резких скачках давления сосуды лопаются от резкого увеличения на их стенки. Такое происходит при стрессовых ситуациях, длительных нагрузках.

Реже при постоянно повышенном давлении кровь выдавливается в мозговую ткань постепенно. После скопления значительного количества жидкости развиваются неврологические симптомы.

Болезнь имеет сезонный характер, случается чаще всего весной. Если раньше оно считалось возрастным заболеванием, то в последнее время оно омолодилось и все чаще случается у молодых людей. У пациентов, перенесших инсульт, наблюдаются головные боли, нарушение речи.

Инсульт у мужчин и у женщин

Развитие болезни у мужчин и женщин отличается. Если у первых она чаще всего развивается с 40 лет, то у вторых – после 60 лет. Но при этом возрастная категория женщин от 18 до 40 лет занимает лидирующие позиции по развитию инсульта. Повышается риск развития патологии у беременных.

Дамы переносят болезнь сложнее, они реже восстанавливаются и возвращаются к прежнему образу жизни. Мужской организм легче переносит болезнь, потому что их организм лучше поддается лечению. Им чаще удается полностью восстановиться.

У женской половины населения болезнь протекает с осложнениями. У них чаще проявляются ранние признаки болезни. После 30 лет женщины, имеющие вредные привычки, входят в группу риска развития инсульта.

Участились случаи появления патологии у пациенток, принимающих противозачаточные таблетки. Также спровоцировать заболевание может климакс. В этот период все процессы в женском организме замедляются, ухудшается кровоток, появляются проблемы с сосудами и сердцем.

В связи с этим профилактика инсульта у женщин приобрела особое значение.

Вторичная профилактика

Целью вторичной профилактики является предотвращение повторного ишемического инсульта или повторной ТИА.

Антитромботическая терапия

Каждый пациент, перенесший инсульт/ТИА должен получать антитромботическую терапию. Выбор антитромботической терапии зависит от причины ишемического инсульта или ТИА. В связи с этим определение патогенетического подтипа ишемического инсульта или ТИА является принципиальным вопросом.

Ранняя вторичная профилактика

Целью ранней вторичной профилактики является предотвращение повторного инсульта в 24–48 ч от острого церебрального ишемического события. Риск развития повторного инсульта в первую неделю составляет: при кардиоэмболическом патогенетическом подтипе примерно 2,8%; при атеротромботическом – 8,1%; при лакунарном – 3,0%.

В первые 24–48 часов после перенесенного инсульта пациенту необходимо назначить Aspirin в начальной дозе 160 мг в сутки с последующим переходом (со вторых суток) на прием низких доз Aspirin (75–100 мг).

В случае возникновения инсульта на фоне приема Aspirin, рекомендовано в первые 24 часа назначить нагрузочную дозу Ticagrelor 180 мг, со вторых суток перейти на режим 90 мг дважды в день в течение как минимум 90 дней. Целесообразно через 90 дней отменить Ticagrelor и перейти на Сlopidogrel 75 мг в сутки.

В случае возникновения инсульта на фоне приема Aspirin, увеличение дозировки последнего нецелесообразно.

В случае если планируется выполнение декомпрессионной трепанации черепа, назначение антитромботической терапии откладывается.

Незамедлительное назначение антикоагулянтов в лечебных дозах всем пациентам, с целью предотвращения повторных инсультов не рекомендуется.

Постоянная инфузия Heparin с поддержанием АЧТВ 1,5–2,0 нормы может быть полезна у пациентов с ИИ имеющих:

• кардиальные источники эмболии с высоким риском рецидива (искусственные клапаны сердца, инфаркт миокарда с внутрисердечным тромбом, фибрилляция предсердий с верифицированным тромбом в левом предсердии, внутрисердечные тромбы или инфаркт миокарда в течение последних 4 недель);
• симптомный экстракраниальный или интракраниальный стеноз с рецидивирующими ТИА или ИИ по типу «крещендо»;
• окклюзия базилярной артерии до или после внутриартериального тромболизиса или тромбоэкстракции;
• верифицированные коагулопатии.
• диссекции мозговых артерий.
• тромбоз венозных синусов, с рецидивирующими ТИА/ИИ.

Во время лечения Heparin необходимо не реже 2 раз в неделю исследовать клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов (вследствие риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении).

В связи с высоким риском кровотечения (в т. ч. развития симптомной геморрагической трансформации инфаркта головного мозга), долгосрочная антикоагуляция НФГ не должна использоваться, если у пациента верифицировано:

• неконтролируемая гипертония;
• тяжелый неврологический дефицит (NIHSS > 20);
• большой объем инфаркта головного мозга (более 1/3 бассейна средней мозговой артерии, обширный инфаркт мозжечка);
• расслоение аорты;
• инфекционный эндокардит;
• алкогольная зависимость;
• болезнь печени с развитием печеночной недостаточности;
• повреждения с кровотечением;
• злокачественная опухоль;
• ретинопатия с высоким риском кровотечения;
• выраженные микрососудистые изменения головного мозга;
• аневризма мозговой артерии;
• предыдущее спонтанное церебральное кровоизлияние;
• геморрагический диатез (например, при коагулопатии, тромбоцитопении).

Другие антитромботические препараты в качестве средства вторичной профилактики инсульта в первые 48 часов, как правило, не назначаются (исключение – раннее стентирование).

Кардиоэмболический инсульт

Фибрилляция предсердий

Около 30% криптогенных инсультов происходят на фоне неверифицированной пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. С целью диагностики скрытого нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, желательно проведение как минимум 72-часового холтеровского мониторинга ЭКГ, для более точной диагностики оптимален пролонгированный мониторинг ЭКГ (накладные ЭКГ-мониторы (patch-monitors), наружные петлевые регистраторы (external loop recorders)).

Пациентам, с впервые выявленной неклапанной фибрилляцией предсердий предпочтительнее назначение одного из НОАК (dabigatran, apixaban или rivaroxaban), чем антагонистов витамина К.

Пациентам с клапанной (умеренный или тяжелый митральный стеноз ревматической этиологии, механические протезы клапанов сердца или биологические протезы в первые 6 месяцев после установки) фибрилляцией предсердий, показан прием Warfarin, с необходимостью титрования дозы с поддержанием целевого значения МНО 2,5 (интервал 2,0 – 3,0) – для искусственного клапана в аортальной позиции, МНО 3,0 (2,5 — 3,5) – для искусственного клапана в митральной позиции. Назначение НОАК таким пациентам противопоказано.

Перед началом терапии НОАК необходимо оценить риск развития повторного инсульта/системной тромбоэмболии (шкала CHA2DS2-VASC, риск кровотечения (целесообрано выявление модифицируемых факторов риска и их коррекция, высокий риск по шкале HAS-BLED не является противопоказанием для назначения НОАК), и функцию почек (рассчитав клиренс креатинина по Кокрофт-Голт или скорость клубочковой фильтрации по MDRD или CKD-EPI).

Пациентам, которым необходим прием пероральных антикоагулянтов, но Warfarin в подобранной дозе (МНО от 2 до 3) нельзя использовать вследствие трудностей поддержания терапевтического уровня гипокоагуляции (TTR<70%), невозможности тщательного контроля МНО, побочных эффектов, межлекарственного взаимодействия, рекомендуется принимать один из следующих неантогонистов витамина К: dabigatran, apixaban или rivaroxaban. Старт приема НОАК осуществляется после отмены Warfarin и достижения МНО<2.

У пациентов, принимающих dabigatran, apixaban или rivaroxaban отсутствует необходимость в рутинном контроле показателей свертывающей системы крови.

Dabigatran etexilate в дозе 150 мг 2 раза в день по сравнению с warfarin эффективнее снижает риск инсульта/системных эмболий, а также инсульта неуточненной этиологии, обладает сопоставимой безопасностью с точки зрения появления крупных кровотечений, использование его сопряжено с меньшими рисками возникновения геморрагического инсульта, внутричерепных кровоизлияний, общей частоты кровотечений и жизнеугрожающих кровотечений.

Dabigatran etexilate в дозе 110 мг 2 раза в день по сравнению с warfarin обладает не меньшей эффективностью по снижению риска инсульта/системных эмболий и достоверно большей безопасностью, вызывая меньшее количество крупных кровотечений, жизнеугрожающих кровотечений, геморрагических инсультов, внутричерепных кровоизлияний.

Apixaban по сравнению с warfarin обладает большей эффективностью в снижении риска инсультов/системных эмболий, более низким риском развития крупных кровотечений, геморрагических инсультов, внутричерепных кровоизлияний, а также снижает смертность от всех причин.

Apixaban пациентам с фибрилляцией предсердий назначают в дозе 5 мг два раза в день.

Необходимо снижать дозу Apixaban до 2,5 мг дважды в день у пациентов, обладающих двумя или более из следующих характеристик: возраст старше 80 лет; масса тела менее 60 кг или концентрация креатинина в плазме крови ≥133 мкмоль/л. Еще одним показанием для снижения дозы Apixaban до 2,5 мг дважды в день является клиренс креатинина от 15 до 30 мл/мин.

Rivaroxaban по сравнению с warfarin обладает не меньшей эффективностью по снижению риска инсульта/системных эмболий, сопоставимым риском крупных кровотечений, более низким риском геморрагических инсультов и внутричерепных кровоизлияний.

Rivaroxaban пациентам с фибрилляцией предсердий назначают в дозе 20 мг 1 раз в день.

Необходимо снижать дозу rivaroxaban до 15 мг 1 раз в день пациентам с клиренсом креатинина в диапазоне от 15 до 50 мл/мин.

Использование apixaban или rivaroxaban противопоказано у больных с клиренсом креатинина <15 мл/мин или тем пациентам, которым проводится гемодиализ.

Использование dabigatran противопоказано у больных с клиренсом креатинина <30 мл/мин или тем пациентам, которым проводится гемодиализ.

Эффективность и безопасность комбинации НОАК (dabigatran, apixaban или rivaroxaban) с антитромбоцитарными препаратами не исследована и не может рутинно применяться в практике вне рамок клинических исследований.

Выбор перорального антикоагулянта у пациента с фибрилляцией предсердий должен быть индивидуализированным и основываться на факторах риска, стоимости препарата, переносимости, потенциальным взаимодействии его с другими лекарственными препаратами, а также коморбидном состоянии.

В случае отказа от приема любых пероральных антикоагулянтов (warfarin, dabigatran, apixaban или rivaroxaban), назначение антитромбоицитарной монотерапии не является эффективным для профилактики рецидивов инсульта или ТИА.

Сроки начала терапии пероральными антикоагулянтами у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА (H. Diener):

• ТИА – в первые сутки, как только выполнено КТ головного мозга и исключен геморрагический тип инсульта;
• малый инсульт (NIHSS<8 баллов) – на 3-и сутки, если при исходном выполнении КТ головного мозга исключено кровоизлияние;
• средний инсульт (NIHSS-8–15 баллов) – на 6 сутки, с обязательным повторным выполнением КТ или МРТ головного мозга и исключением геморрагической трансформации ишемического инсульта;
• тяжелый инсульт (NIHSS>16 баллов) – на 12 сутки, с обязательным повторным выполнением КТ или МРТ головного мозга и исключением геморрагической трансформации ишемического инсульта.

Острый инфаркт миокарда и тромб в левом желудочке

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, обусловленными ИМ или тромбом в левом желудочке, целесообразно назначение антагониста витамина К с уровнем МНО 2,0–3,0 на период от 3 месяцев до 1 года.

Дилятационная кардиомиопатия

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и дилатационной кардиомиопатией может быть рекомендован как Warfarin (целевое значение МНО 2,5; интервал 2,0 – 3,0), так и антитромбоцитарная терапия для профилактики рецидивов.

Для пациентов с инсультом или ТИА, у которых при синусовом ритме существует кардиомиопатия с систолической дисфункцией (фракция выброса левого желудочка <35%), польза от Warfarin и НОАК не установлена.

Поражение нативных клапанов сердца

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и ревматическим пороком митрального клапана, вне зависимости от наличия фибрилляции предсердий, обосновано назначение длительной терапии Warfarin (целевое значение МНО 2,5; интервал 2,0 – 3,0).

К Warfarin не следует рутинно добавлять антитромбоцитарные препараты, так как такая комбинация увеличивает риск кровотечений.

Пациентам с пролапсом митрального клапана и ишемическим инсультом или ТИА обосновано назначение антитромбоцитарной терапии.

Пациентам с митральной регургитацией и кальцинозом устья митрального клапана без фибрилляции предсердий может быть назначена антитромбоцитарная терапия или Warfarin (целевое значение МНО 2,5; интервал 2,0 – 3,0).

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и поражением аортального клапана без фибрилляции предсердий обосновано назначение антитромбоцитарной терапии.

Пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени ревматической этиологии показан прием Warfarin (целевые значения МНО 2–3 для неоперированного клапанного порока). Назначение НОАК противопоказано.

Искусственные клапаны сердца

Пациентам с фибрилляцией предсердий и механическим протезом клапанов сердца показан прием Warfarin (целевые значения МНО 2–3 — для искусственного клапана в аортальной позиции; 2,5–3,5 – для искусственного клапана в митральной позиции). Назначение НОАК противопоказано.

Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с биологическими протезами клапанов сердца, у которых не существует других источников кардиогенной эмболии, рекомендуется Warfarin (целевое значение МНО 2,5; интервал 2,0–3,0) на период от 3 до 6 месяцев.

Пациентам с искусственным клапаном сердца, ишемическим инсультом и системной эмболией, несмотря на адекватную терапию пероральными антикоагулянтами, целесообразно проведение поиска и коррекции другой возможной причины инсульта.

В настоящее время существует 2 тактики ведения таких пациентов: увеличение дозы Warfarin с поддержанием МНО на уровне 3,0 (в пределах 2,5–3,5) или назначение комбинации Aspirin в дозе 75–150 мг/сут и Warfarin с поддержанием МНО на уровне 2,5 (в пределах 2,0–3,0).

Некардиоэмболический инсульт

Пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт (атеротромботический, лакунарный или инсульт неустановленной этиологии), показано назначение антитромбоцитарной терапии для профилактики повторного инсульта и повторных острых сосудистых событий.

Возможны следующие режимы антитромбоцитарной терапии:

• Clopidogrel (75 мг) в сутки;
• Aspirin 25 мг + Dipiridamol с медленным высвобождением 200 мг, 2 раза в сутки;
• Aspirin (50–325 мг) в сутки;
• Ticagrelor (90 мг) 2 раза в сутки.

Выбор режима антитромбоцитарной терапии должен быть индивидуальным и осуществляться на основании профиля факторов риска пациента, переносимости препаратов и других клинических характеристик. С целью снижения инцидентности головной боли при назначении комбинации Aspirin 25 мг + Dipiridamol с медленным высвобождением 200 мг необходимо: в первые 3 суток рекомендовать комбинацию Aspirin 25 мг + Dipiridamol с медленным высвобождением 200 мг однократно и дополнительно назначить Aspirin 50 мг; с 4-х суток комбинацию Aspirin 25 мг + Dipiridamol с медленным высвобождением 200 мг увеличить до регулярной дозы 2 раза в день, а Aspirin 50 мг отменить; при появлении головной боли или других симптомов непереносимости увеличение дозы откладывается до 14 суток.

Пациентам с противопоказаниями к терапии Aspirin рекомендуется назначение Clopidogrel.

Добавление Aspirin к Clopidogrel увеличивает риск кровотечений и не рекомендуется для широкого назначения пациентам. Исключения составляют больные ИИ и нестабильной стенокардией, или не-Q-образующим инфарктом миокарда, или недавним стентированием венечных артерий, которым необходимо назначать комбинацию Aspirin 75 мг/сут и Clopidogrel 75 мг/сут (длительность двойной антитромбоцитарной терапии зависит от типа имплантированного стента).

Для тех пациентов, у кого ишемический инсульт развился на фоне приема Aspirin — нет данных, что повышение дозы Aspirin приносит дополнительную пользу. Общепринято в данной ситуации повторно оценить патогенетические механизмы развития инсульта и назначить другие антитромботические препараты, хотя у таких пациентов не было изучено ни назначение одного из таких препаратов, ни их комбинации.

Для тех пациентов, у которых инсульт развился на фоне приема Aspirin, рекомендован прием Ticagrelor (90 мг 2 раза в сутки).

Коррекция факторов риска

Факторы риска (ФР) инсульта это различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (и отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития инсульта. Выявление и своевременная коррекция ФР является наиболее важным направлением борьбы с повторными инсультами.

ФР подразделяются на корригируемые и некоррегируемые.

К корригируемым ФР относятся:

• гипертоническая болезнь (ГБ);
• гиперлипидемия;
• сахарный диабет;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• ожирение;
• синдром обструктивного апноэ сна;
• низкая физическая активность;
• метаболический синдром.

К некорригируемым ФР относятся:

• пол;
• возраст;
• этническая принадлежность;
• наследственность.

Гипертоническая болезнь

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ).

Прием гипотензивных препаратов показан пациентам в остром периоде ишемического инсульта не ранее вторых суток. Максимальный подъем уровня систолического АД в первые сутки, не требующий гипотензивной коррекции — до 220 мм рт ст. Исключение составляют ситуации: необходимость проведения системного и/или интраартериального тромболизиса, наличие геморрагической трансформации.

Дополнительными показаниями к снижению уровня АД в острейшем пириоде ишемического инсульта являются: ОКС, сердечная недостаточность, диссекция аорты, внутричерепное кровоизлияние после тромболитической терапии, преэклампсия/эклампсия. У данных пациентов показано снижение АД не менее чем на 15%.

Абсолютные значения целевого АД и уровень снижения АД неизвестны и должны определяться индивидуально, но польза связывается со средним снижением АД на 10/5 мм рт. ст.

Пациенту должны быть рекомендованы следующие немедикаментозные методы снижения артериального давления: отказ от курения; нормализация массы тела; снижение потребления алкогольных напитков менее 24 г (в перерасчете на чистый спирт) алкоголя в сутки у мужчин и менее 12 г/сут – у женщин; увеличение аэробной физической нагрузки; снижение употребления поваренной соли до 5 г/сут; изменение режима питания с увеличением потребления овощей, фруктов, зерновых, обезжиренных молочных продуктов, уменьшения потребления животных жиров.

Больным, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендовано назначение гипотензивной терапии в любой рациональной комбинации в зависимости от индивидуальных характеристик пациента с достижением целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт ст.

Гиперлипидемия

Изменения концентраций липидных фракций само по себе, а также в сочетании с другими ФР приводит к развитию атеросклероза и повышению риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

Пациентам с инсультом на фоне гиперлипидемии или атеросклероза церебральных артерий необходимо рекомендовать изменение образа жизни, диету с ограничением приема животных жиров и медикаментозную терапию статинами.

Для коррекции гиперлипидемии используются следующие группы лекарственных препаратов:

• ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины);
• фибраты;
• секвестранты желчных кислот;
• ниацин (никотиновая кислота);
• селективные ингибиторы поглощения холестерина (эзетимиб);
• ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (ингибиторы PCSK9) – регуляторы экспрессии рецепторов ЛПНП.

Лечение проводится под динамическим мониторингом уровня ЛПНП.

Пациенты, перенесшие ИИ или ТИА, относятся к группе очень высокого риска. Целевой уровень ЛПНП у пациентов с очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском составляет <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл); либо предполагает снижение уровня ЛПНП, по меньшей мере, на 50% по сравнению с исходным (если исходное значение составляет 1,8–3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл)).

Пожилой возраст не должен являться препятствием для назначения статинов: показания к приему данного класса препаратов у пациентов пожилого возраста такие же, как и у лиц молодого возраста.

Лечение пациентов пожилого возраста целесообразно начинать с меньших доз препаратов, учитывая более высокий риск развития побочных реакций.

В случае если во время развития ИИ пациент принимал статины, необходимо продолжить данную гиполипидемическую терапию в острейшем периоде.

Предпочтительна терапия Atorvastatin в дозе 40 (80) мг/сут.

Статины являются относительно безопасной группой лекарственных препаратов. Риск развития нежелательных явлений, требующих отмены препаратов сопоставим с плацебо. Наиболее часто развивается патологическое повышение активности печёночных ферментов (0,3–5%, часто в начале лечения, носит дозозависимый характер; в ряде исследований сходные цифры при приёме плацебо).

В настоящее время оценка функции печени у пациентов, принимающих статины, требуется только до начала терапии, дальнейшие повторные исследования уровня печеночных ферментов через 8 недель.

Повышение АСТ или АЛТ в 3 раза является показанием к отмене препарата.

Пациентам после ишемического инсульта или ТИА с низким уровнем ЛПВП (менее 1 ммоль/л) можно рекомендовать прием Ac. Nicotinici или Gemfibrozilis.

У пациентов с ишемическим инсультом целесообразно рассмотреть возможность назначения препаратов группы PCSK9 в дополнение к оптимальной терапии статинами с целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта.

Сахарный диабет

У пациентов с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета рекомендован более жесткий контроль АД и уровня липидов. Препаратами выбора для антигипертензивной терапии у данных больных являются ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.

Необходимо диетой и медикаментозной терапией добиться нормогликемии у данной категории больных с целью уменьшения микро — и макроангиопатии.

Целевое значение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у больных инсультом составляет <7%.

Выбор в пользу приема пероральных сахароснижающих средств и/или заместительном введении инсулина в специально подобранном, близком к физиологической секреции режиме, в каждом отдельном случае осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Ожирение и низкая физическая активность

Ожирение диагностируют у пациентов с индексом массы тела >30 кг/м2.

Лицам, страдающим ожирением, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса.

Пациентам после ишемического инсульта или ТИА, способным к физической активности, можно рекомендовать минимум 30 минут физических упражнений умеренной интенсивности 7 раза в неделю (например, энергичная ходьба, тренажер, велосипед).

Пациентам с инвалидизацией после ишемического инсульта в начале подбора режима нейрореабилитационных упражнений необходимо проводить занятия под руководством реабилитологов.

Синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

Факторами, способствующими развитию СОАС, являются ожирение, мужской пол, возраст, семейный анамнез, гипотиреоз, назальная обструкция, курение.

Во время сна у людей, страдающих СОАС, происходят характерные преходящие окклюзии верхних дыхательных путей, которые приводят к эпизодам частичного (гипопноэ) или полного (апноэ) прекращения (прерывания) потока воздуха. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400–500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3–4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Что, в свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне. Каждая остановка дыхания сопровождается частичным или полным пробуждением мозга, что приводит к резкому ухудшению качества сна.

Клинически СОАС проявляется громким храпом, замечаемым посторонними, остановками дыхания во время сна; пациенты предъявляют жалобы на ночные пробуждения с ощущением нехватки воздуха, отсутствие ощущения полноценного ночного отдыха, дневную сонливость.

С целью диагностики СОАС проводят кардио-респираторный мониторинг (КРМ) или полисомнографию (ПСГ).

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час – индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Классификация тяжести СОАС представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация тяжести СОАС у взрослых.

Выделяют следующие основные направления терапии СОАС:

• общепрофилактические мероприятия;
• обеспечение свободного носового дыхания;
• применение электромеханических подбуживающих (стимулирующих пробуждение) устройств;
• применение внутриротовых приспособлений;
• применение фармакологических средств, облегчающих храп;
• оперативное лечение (хирургическое, лазерное);
• лечение методом неинвазивной вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях.

Методом выбора при лечении СОАС любой этиологии в настоящее время является Continuous Positive Airway Pressure-терапия (СРАР)— неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна через маску. Данная методика является основной при терапии СОАС умеренной и тяжелой степени.

Суть данного метода состоит в поддержании на продолжении всего дыхательного цикла положительного давления в дыхательных путях, вследствие чего создается препятствие для их спадения и соответственно устраняется субстрат СОАС.

Курение

Пациентам, перенесшим инсульт, необходимо рекомендовать отказаться от курения.

Желательно избегать пассивного курения.

Психологическая поддержка, никотин-содержащие продукты и препараты для отмены курения эффективно помогают отказаться от курения.

Рекомендовано консультирование, использование заменителей никотина совместно с прекращением курения

Необходима поведенческая терапия в период стационарного лечения, направленная на отказ пациента от курения

Рекомендовано в период госпитализации применение медикаментозной коррекции никотиновой зависимости с использованием varenicline

Пациентам после ишемического инсульта, необходимо избегать «пассивного» курения.

Злоупотребление алкоголем

Пациентам, перенесшим инсульт, необходимо рекомендовать отказаться от злоупотребления алкоголем.

Ежедневный прием низких доз алкоголя (24 мг в перерасчете на 100% этиловый спирт для мужчин и 12 мг для женщин) ассоциируется с редукцией риска развития инсульта.

Пациентам, не употреблявшим алкоголь до инсульта, не следует начинать его прием.

Метаболический синдром

Метаболический синдром характеризуется сочетанием трёх и более нарушений: высокого уровня гликемии натощак, артериальной гипертензии, низкого уровня липопротеидов высокой плотности, высокого уровня триглицеридов и абдоминального ожирения.

У пациентов с метаболическим синдромом терапия должна включать изменение образа жизни (диета, физические нагрузки, снижение веса) для снижения риска повторных инсультов.

Стено-окклюзирующие поражения церебральных артерий

Внечерепные стенозы сонных артерий

При выявлении симптомных стенозов сонных артерий более 70% по данным ультразвукового допплеровского сканирования брахиоцефальных артерий и более 50% по данным КТ-ангиографии или церебральной ангиографии, показано хирургическое лечение (КЭ или ТБАС).

Пациентам с симптомным стенозом менее 50%, КЭ или транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием (ТБАС) внутренних сонных артерий (ВСА) не показаны.

Так как при атеротромботическом патогенетическом подтипе ИИ риск повторного инсульта крайне высок, КЭ необходимо выполнять в ранние сроки.

Пациентам с легким неинвалидизирующим инсультом (по модифицированной шкале Ранкина 0–2) целесообразно выполнять операцию на сонных артериях в интервале между 48 часами и 7 сутками после острого события, если нет противопоказаний к ранней реваскуляризации.

Остальным пациентам целесообразно выполнять операцию на сонных артериях в течение первых двух недель от дебюта инсульта.

Антитромбоцитарные препараты необходимо принимать до и после операции.

ТБАС является альтернативой КЭ для симптомных пациентов со средним или низким риском осложнений эндоваскулярного вмешательства.

Стентирование сонных артерий предпочтительнее КЭ в следующих случаях: существует повышенный риск интраоперационных осложнений при КЭ, имеются противопоказания к КЭ, стеноз располагается в хирургически недоступном месте, рестеноз после КЭ, стеноз после лучевой терапии. Пациенты, перенесшие стентирование, должны получать комбинацию Clopidogrel 75 мг и Aspirin 75 мг непосредственно до, во время и как минимум в течение 1 месяца после вмешательства.

И КЭ, и ТБАС могут выполняться у пациентов разных возрастных групп, но у молодых пациентов предпочтительнее ТБАС, у пожилых пациентов – КЭ.

Операции на сонных артериях должны выполняться только в центрах, в которых показатель периоперационных осложнений (любой инсульт, инфаркт миокарда или смерть) не превышает 6%.

Пациентам с инсультом, которым выполнена КЭ (ТБАС) показана терапия антитромбоцитарными препаратами и статинами, а также коррекция факторов риска.

Внечерепные стенозы артерий вертебрально-базилярного бассейна

Всем пациентам с инсультом или ТИА и стенозом позвоночной артерии, рекомендуется оптимальная лекарственная терапия, которая должна включать антитромбоцитарные препараты, статины, модификацию факторов риска.

Эндоваскулярное и открытое хирургическое лечение можно рекомендовать пациентам с наличием симптомного внечерепного стеноза позвоночной артерии, у которых инсульт или ТИА развились, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (включая антитромбоцитарные препараты, статины и удовлетворительный контроль факторов риска).

Внутричерепные стенозы

У пациентов с инсультом или ТИА вследствие 50–99% стеноза крупной внутричерепной артерии, отдается предпочтение Aspirin, а не варфарину. Оптимальная доза Aspirin в этой популяции не установлена, но на основании общих данных по безопасности и эффективности рекомендуется ежедневная доза Aspirin от 75 мг до 150 мг.

У пациентов с инсультом или ТИА вследствие 50–99% стеноза крупной внутричерепной артерии имеет смысл длительное поддержание АД <140/90 мм рт. ст. и уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л.

Для пациентов с недавним инсультом или ТИА (в течение 30 дней), связанным с тяжелым интракраниальным стенозом (70% — 99%) магистральной мозговой артерии, может быть оправдано добавлениеклопидогреля 75 мг /сут к аспирину в течение 90 дней.

Чрезкожная транслюминальная ангиопластика и/или стентирование может быть использована у пациентов с симптомными интракраниальными стенозами ≥50%. В настоящее время недостаточно доказательной базы для того, чтобы рутинно применять данное вмешательство, поэтому решение о тактике лечения у пациентов с интракраниальными стенозами должно применяться индивидуально.

Пациентам с инсультом или ТИА вследствие 50–99% стеноза крупной внутричерепной артерии операция экстра-интракраниального шунтирования (создание анастомоза между ветвями поверхностной височной и средней мозговой артерии) не рекомендуется.

Окклюзии церебральных артерий

Пациентам с окклюзиями церебральных артерий показана консервативная терапия, направленная на коррекцию сосудистых факторов риска. Операция экстра-интракраниального шунтирования обладает высоким риском интраоперационных осложнений и не имеет преимуществ перед консервативным лечением.

Симптомы, предвещающие инсульт

Патология не развивается постепенно, а длится от нескольких часов до суток. Появление беспричинной тошноты, и ухудшение зрения должны насторожить человека. Такая симптоматика указывает на негативные изменения в сосудах головного мозга.

Инсульт имеет множество других симптомов:

резкие скачки артериального давления;

нехарактерная апатия и сонливость;

мигрень, головокружения;

быстрая смена температурных показаний тела пациента;

внезапная усталость без причины.

Все симптомы могут исчезать так же внезапно, как и возникают. Затем они появляются вновь, но уже в более выраженной форме. Яркие признаки болезни: онемение конечностей, расстройство обоняния, нарушение речи и восприятия звуков, потеря памяти, неспособность узнавать знакомых людей.

Больным с такими симптомами требуется срочная медицинская помощь.

Типы инсульта

Помощь больному будет эффективной только при условии установления правильного диагноза. Важно установить вид патологии, потому что в зависимости от этого подбирается схема терапии.

По характеру развития инсульт бывает двух типов:

Геморрагический. Развивается при выходе крови из сосуда, сто приводит к сдавливанию тканей и к их отмиранию.

Ишемический. Возникает под действием негативных факторов препятствующих свободному току крови по сосудам и снабжению кислородом клеток головного мозга. Его провоцирует спазмы, сужение просвета, закупорка. На его долю приходится 85 % случаев болезни.

Болезнь также классифицируется по типу течения и тяжести проявления:

Начальная стадия. Проявляется в виде неврологических нарушений, имеет слабую выраженность. Симптоматика самостоятельно исчезает в течение 10-14 дней.

Средняя степень. Признаки исчезают после применения медикаментов. Симптом отека головного мозга отсутствует.

Тяжелая степень. Характеризуется нарушением функций ЦНС. В большинстве случаев пациенты находятся в бессознательном состоянии, отмечается отек и поражение головного мозга.

В том случае если нарушения наблюдаются в течение нескольких часов, а затем проходят, то у пациентов произошла транзиторная ишемическая атака. Такое состояние считается предвестником осложнений и тяжелого состояния. При ее появлении необходимо заняться профилактикой и лечением.

Основные меры по предупреждению нарушения

Как говорилось выше, профилактика инсультов должна проводиться с учетом факторов, которыми они могут быть вызваны.

Необходимо учитывать, что такие нарушения мозгового кровообращения не возникают, что называется, «на пустом месте». Развитию инсульта предшествуют те или иные заболевания и состояния, которые и служат толчком для подобного рода сосудистой катастрофы.

Профилактические меры по предотвращению заболевания должны быть направлены прежде всего на то, чтобы устранить факторы, которыми оно может быть вызвано.

Профилактика инсультов может быть первичной и вторичной. К первичной относятся меры по устранению факторов, являющихся причинами возникновения таких нарушений. Вторичной профилактикой называются методы по предотвращению повторных инсультов.

Статья в тему: Острая реакция на стресс — аффективно-шоковая реакция на тяжелую психотравму