Вегетативный криз (паническая атака) — первые симптомы и лечение пациента в таком состоянии

Пани́ческая ата́ка
— необъяснимый, мучительный для больного приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый беспричинным страхом, в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Некоторые[уточнить

] русскоязычные врачи используют устаревшие, отсутствующие в МКБ термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы в зависимости от ведущего симптома. «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), в свою очередь, как самостоятельное заболевание имеет мировое признание и введено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. По МКБ-10, характерной чертой панического расстройства являются «рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы»[1]. В то же время наличие панических атак не обязательно означает, что у больного паническое расстройство. Панические атаки могут быть симптомами феохромоцитомы, соматоформных дисфункций, фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства, эндокринологических заболеваний, сердечных заболеваний, митохондриальных заболеваний и т. д. или же возникать в результате приёма каких-либо препаратов (например, «Эреспал»). В Международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) паническая атака появилась в качестве отдельного симптома (код MB23.HMB23.H) и входит в категорию «симптомы или признаки, связанные с внешностью или поведением».

Для выявления выраженности панических атак используется шкала тяжести панического расстройства. Эта шкала используется также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки[2][3].

История

Слово «паника» происходит от древнегреческого слова panikos, по имени древнегреческого бога Пана. Согласно мифологии, Пан имел пугающий облик (у него были рога и козлиные ноги), он обитал в лесу и имел обыкновение неожиданно появляться перед путниками, вызывая у них сильный страх.

Изображение Пана, 340—320 до н. э.

Древнегреческий философ Платон в диалоге «Тимей» высказал предположение, что характерное для панической атаки затруднение дыхания связано с воображаемым феноменом, называемым «блуждание матки (англ.)русск.» (см.Матка женщины) в теле женщины: «у женщин та их часть, что именуется маткой, или утробой, есть не что иное, как поселившийся внутри них зверь, исполненный детородного вожделения; когда зверь этот в поре, а ему долго нет случая зачать, он приходит в бешенство, рыщет по всему телу, стесняет дыхательные пути и не дает женщине вздохнуть».

Древнегреческий врач Гиппократ связывал тревожные симптомы с теорией о темпераменте, который зависит от соотношения 4 элементов в организме (крови, лимфы, чёрной и жёлтой жёлчи). Гиппократ объяснял симптомы тревоги состоянием меланхолии (разлитие «черной жёлчи»).

Это представление о связи тревожости с меланхолией (то есть депрессивным состоянием) сохранилось в медицине до XVII века. Например, английский ученый Роберт Бёртон в своей книге «Анатомия меланхолии» описал симптомы панической атаки в состоянии меланхолии и выделил основные источники страхов:

• страх смерти
• страх потери любимого человека;
• параноидальная тревожность;
• ипохондрия;
• агорафобия;
• клаустрофобия;
• акрофобия;
• боязнь событий, которые произойдут в будущем;
• страх публичных выступлений.

До начала XIX века панические симптомы считались заболеванием соответствующих органов: например, нарушения сердечного ритма считались заболеванием сердца. По этой причине лечением тревожных симптомов занимались врачи общего профиля, а не психиатры. В середине XIX века была установлена связь панических симптомов с психологическими факторами. Их изучение и лечение стало одним из направлений психиатрии. В этот период паническое расстройство считалось одним из проявлений неврастении. Зигмунд Фрейд первым высказал предположение, что паническое расстройство не всегда связано с неврастенией, он предложил отдельный термин «Angstneurose» для обозначения тревожных расстройств. В начале XX века стало распространенным мнение о том, что паническиие атаки связаны, в числе прочего, с наследственными факторами.

В 50-х годах XX века появились препараты для лечения панических атак (ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты и бензодиазепины). Позднее была доказана эффективность антидепрессантов группы СИОЗС для лечения этого расстройства.

В 1980 г. появился диагноз «паническое расстойство», этот диагноз был в первый раз упомянут в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» DSM-III как отдельный психиатрический диагноз. В DSM-III-R (1987) агорафобия уже не была отдельным диагнозом, она стала считаться следствием панического расстройства. Последнее было разделено на 2 типа:

• паническое расстройство с агорафобией;
• паническое расстройство без агорафобии.

К тому же, был сделан акцент на важности не только панических симптомов во время атаки, но и фобического страха по поводу возможного возникновения новых атак. DSM-IV (1992) сохранил прежнее определение панической атаки, но было указано, что панические симптомы могут иметь место при расстройствах, не отвечающих клиническим критериями панического расстройства. Также было добавлено разделение трёх типов панических атак:

• спонтанная атака;
• ситуационная атака (в связи с агорафобией);
• атака, вызванная специфической фобией.

В DSM-5 (2013) паническое расстройство и агорафобия были отнесены в разные категории[4].

Методы диагностики

Определить наличие вегетативного криза довольно трудно даже специалисту с опытом. Для подтверждения диагноза необходимо разносторонняя диагностика, в составе которой проведение медицинского осмотра, оценка рефлекторных функций, ЭКГ, проверка пульса, АД и прочее. Лишь получив результаты, можно строить предположения о наличии у пациента вегетативного криза. Точно диагностировать заболевание можно лишь, когда окончится приступ путем исключения следующих недугов и состояний:

• нарушений сердечных функций – требуется проведение суточного кардиомониторинга, ЭКГ с нагрузкой, УЗИ сердца;
• инсульта, новообразований в мозге – требуется провести КТ и МРТ;
• сосудистого криза – проводят энцефалографию и КТ;
• бронхиальной астмы – необходимо проведение дыхательных тестов и кожных проб на определение аллергии;
• внутренней кровопотери – нужно УЗИ органов брюшины и малого таза;
• гипертонического вегетативного криза – проводят КТ либо МРТ;
• психических расстройств – осматривает психиатр.

Когда будут исключены все перечисленные патологии и определено, что пик криза приходится на 10 минуту после начала, а в дополнение появляется тревожное ощущение либо глубинный страх, пациенту диагностируют наличие вегетососудистого криза.

В некоторых случаях подобный диагноз ставят детям. Причиной возникновения такого явления может стать психотравма либо стресс. Как правило, развитие вегетативного криза в детском возрасте обусловлено ссорами в семье.

Симптоматика

Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с четырьмя или более из списка ассоциированных с паникой симптомов:

1. Учащённый пульс.
2. Потливость.
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
5. Удушье или затруднённое дыхание.
6. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
7. Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние.
8. Ощущение дереализации, деперсонализации.
9. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
10. Страх смерти.
11. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
12. Бессонница.
13. Спутанность мыслей (снижение произвольности мышления).

Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, повышенная температура, расстройство стула, учащённое мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций, повышенное давление.

Возможные последствия

Сам вегетативный криз не несет вреда здоровью, если же приступы возникают часто, это чревато серьёзными последствиями. Пациент начинает страдать от многочисленных фобий: боязни умереть, находиться в замкнутом пространстве и прочее. Из-за частых приступов могут быть нарушены функции сердца, возможно развитие резких перепадов АД. Кроме того, могут появиться проблемы с органами пищеварения и нервами.

Страх перед развитием очередного приступа способен воздействовать на личностные характеристики. Нередко такие люди пытаются меньше общаться с окружающими, из-за чего становятся замкнутыми, а иногда возможно развитие неадекватного поведения.

Клиническая картина

Интенсивность основного критерия панической атаки (приступов тревоги) может варьироваться в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» панической атаке, или о «панике без паники». Атаки с низким уровнем эмоциональных проявлений чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также уровень страха в атаках снижается по мере развития заболевания.

Длительность приступов может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15-30 мин. Частота приступов — от нескольких в день до одного раза в месяц. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками ещё и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожающих» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище, некоторые стрессовые ситуации и т. д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжёлом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь».

Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Уделение значительного внимания и накопленные неверные представления пациента о сути заболевания ведут к формированию ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи-интернисты, как правило, не находят органической патологии, рекомендуют посетить психотерапевта. При личной заинтересованности врача встречаются случаи гипердиагностики и назначения лечения по ложному диагнозу. При этом часто назначаются седативные, сосудистые и метаболические препараты с недостоверной доказательной базой и непрогнозируемым действием. В наиболее позитивном случае встречаются рекомендации общего характера, связанные с изменением образа жизни: больше отдыхать, заняться спортом, не перегружаться работой, избегать стрессов, переключиться. Часто встречаются банальные и шаблонные назначения: принимать растительные седативные препараты (валериану, пустырник).

В большинстве случаев панические атаки не ограничиваются одним приступом. Первые эпизоды оставляют неизгладимый след в памяти больного. Это ведёт к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.), способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально приводящих к развитию панических атак мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определённом месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом и остаются в одиночестве, обрекают себя на домашний арест. Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжёлое заболевание, влечёт худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться и реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять, что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Относительно возрастных категорий исследования показали, что панические атаки чаще всего встречаются у людей в возрасте от 25 до 64 лет, но преобладают среди 25-44-летних. Иногда панические атаки могут возникать на фоне эндокринной нестабильности в подростковом возрасте. Самые редкие случаи встречаются в группе от 65 лет и старше. У пожилых пациентов панические атаки имеют гораздо меньшую симптоматику. В пароксизме может содержаться от двух до четырёх симптомов. При этом эмоциональные компоненты чаще всего выражены хорошо. Иногда проявление панических атак в пожилом возрасте может выступать рецидивом или обострением панических атак, начавшихся в молодом возрасте[5].

Что такое вегетативный криз, как он классифицируется

Вегетативным кризом называют крайнюю форму выражения ВСД (вегетососудистая дистонии), для которой характерно расстройство нервной системы. В международной системе квалификации болезней (МКБ) эта патология находится под кодом F 41.0.

Классификация вегетативных кризов осуществляется по нескольким видам, что обусловлено тяжестью течения недуга и совокупностью имеющихся симптомов.

Вегетативный криз по тяжести течения бывает:

• легким – продолжительность максимум полчаса. В сопровождении незначительных, но характерных нарушений;
• средний – длится около часа. Для такой формы свойственны множественные соматические нарушения с дальнейшим формированием астении (нервно-психическая слабость), которая сохраняется в течение суток;
• тяжелый – длительность больше часа. Отмечается появление различных расстройств в сопровождении разнообразных пароксизмов и последующим развитием астении, которая сохраняется несколько дней.

В современной медицине вегетативные кризы также подразделяются на 4 типа в соответствии с проявляющейся симптоматикой. Согласно этой классификации они бывают:

• симпатико-адреналиновыми. Проявляются сильным беспокойством, дискомфортом в области сердца, учащенным пульсом и повышенным кровяным давлением;
• вагоинсулярным. Пациент ощущает, как замирает сердце, затем отмечает возникновение слабости, недостаток воздуха, понижение АД;
• вегетативно-вестибулярным. В этом случае человек жалуется на головокружение, рвоту, появляющиеся при резкой перемене позы: повороте головой, наклоне и других движениях;
• гипервентиляционным. Проявляется в виде учащенного дыхания, повышенного давления, головокружения, мышечного тонуса.

Возникновение любого вегетативного криза является острым и неожиданным для человека. Иногда он может проявиться и в ночное время. Но подобное явление не опасно и не угрожает жизнедеятельности пациента. Хотя на первый взгляд клиническая картина достаточно страшная, приступы всегда прекращаются, поэтому страшиться их не следует.

Генетическая предрасположенность

В настоящее время генетические аспекты панических атак изучены в меньшей степени, чем генетика таких расстройств, как шизофрения, биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство и аутизм. Это связано, в частности, с тем, что панические атаки могут появляться при значительном количестве заболеваний самой разной природы. К тому же не существует консенсуса о том, где проходит граница между панической атакой и обычным страхом. На данный момент установлено, что у индивида риск появления панических атак в 5-10 раз выше, чем в среднем по популяции, если это расстройство имеет место у его сиблинга. У однояйцевых близнецов корреляция риска возникновения панических атак доходит до 100 %, а у разнояйцевых близнецов — до 50 %. У лиц женского пола наследование выражено сильнее (до 96 %), чем у лиц мужского пола (21 %)[6].

Профилактические действия

Специфическая профилактика, которая поможет предотвратить формирование недуга, отсутствует. Хотя есть рекомендации, как помочь организму быстро преодолевать приступы. Для этого потребуется:

• ведение здорового образа жизни, отказ от спиртного;
• в моменты между приступами можно принимать народные средства, оказывающие седативное действие (валериана, пион, пустырник в виде настойки);
• периодически посещать психиатра для формирования стрессоустойчивости.

Если есть желание, преодолеть приступ вегетативного криза можно. Однако это потребует строгого соблюдения советов врача. Вовремя проведенная терапия является серьёзной предпосылкой к устранению проблемы.

Для прохождения диагностики и назначения курса лечения, обратитесь в наш медицинский (ранее НДЦ) на Гаккелевской 33. Нажмите кнопку «ЗАПИСАТЬСЯ», получите консультацию от наших специалистов и приходите к нам. Мы поможем справиться с недугом.

Лечение

Паническое расстройство можно эффективно лечить с помощью различных вмешательств, включая психологические методы лечения и медикаментозное лечение, при этом самые убедительные доказательства указывают на то, что когнитивно-поведенческая терапия обладает наиболее полным и продолжительным действием в сочетании с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. По другим данным (мета-анализ, опубликованный в 1989 году, авторы — R. A. Gould, M. W. Otto и др.), когнитивно-поведенческая терапия обладает более высоким показателем силы эффекта в сравнении с фармакологическим лечением и комбинированным лечением (то есть психофармакологией в сочетании с психотерапией)[7].

Последующее исследование, проведённое Барбарой Милрод и её коллегами, позволяет предположить, что психоаналитическая терапия может быть эффективной в ослаблении приступов паники, однако к этим результатам следует относиться с осторожностью. Хотя результаты, полученные при лечении, которое включает когнитивно-поведенческую терапию и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, подтверждаются многими исследованиями и мета-анализом, результаты исследования психоанализа, полученные Барбарой Милрод, не подтверждаются. Научная достоверность психоаналитического подхода для лечения панического расстройства ещё не доказана. В частности, механизмы, с помощью которых психоанализ уменьшает панику, неясны, в то время как когнитивно-поведенческая терапия имеет четкую концептуальную основу, которая может быть применена к панике.

Также при панических атаках могут применяться бензодиазепины. Термин «анксиолитик» стал почти синонимом бензодиазепинов, потому что эти соединения в течение почти 40 лет были препаратами, применяемыми при тревоге, связанной со стрессом.

Изменение образа жизни

Кофеин может вызывать или усугублять паническое беспокойство. При отказе от кофеина и других наркотиков тревога может временно усилиться.

Было показано, что усиленные и регламентированные аэробные упражнения, такие как бег, имеют положительный эффект в борьбе с панической тревогой. Существуют данные, что этот эффект коррелирует с выбросом эндорфинов, вызванных физической нагрузкой, и последующим снижением уровня гормона стресса кортизола.

Остаётся вероятность, что из-за увеличения частоты дыхания во время аэробных упражнений симптомы паники проявятся или усугубятся. Такое увеличение частоты дыхания может привести к гипервентиляции и синдрому гипервентиляции, который имитирует симптомы сердечного приступа, вызывая приступ паники. Для некоторых людей полезны техники расслабления мышц. Несмотря на то что в контролируемых испытаниях расслабление мышц оказалось менее эффективным, чем когнитивно-поведенческая терапия, многие люди с помощью этой техники всё же находят хотя бы временное облегчение.

Дыхательные упражнения

В подавляющем большинстве случаев происходит гипервентиляция, усугубляющая последствия приступа паники. Дыхательные упражнения по переобучению помогают сбалансировать уровень кислорода и СО2 в крови.

Движение диафрагмы при дыхании

Дэвид Д. Бернс рекомендует тем, кто страдает от беспокойства, дыхательные упражнения. Одно из таких упражнений — «5—2—5». Используя желудок (или диафрагму), а не грудную клетку, вдохните (почувствуйте, как поднимается живот, а не расширяется грудь) в течение пяти секунд. Когда максимальная точка при вдохе достигнута, задержите дыхание на две секунды. Затем медленно выдохните в течение пяти секунд. Повторите этот цикл дважды, а затем дышите «нормально» в течение пяти циклов (1 цикл = 1 вдох + 1 выдох). Суть в том, чтобы сосредоточиться на дыхании и расслабить сердечный ритм. Регулярное диафрагмальное дыхание может быть достигнуто путём расширения выдоха посредством ведения отсчёта или жужжания.

Почему развивается вегетативный криз

В настоящее время источники такой проблемы полностью не исследованы. Хотя выявлены некоторые факторы, которые способны спровоцировать начало вегетативного криза. К ним относят:

• склонность на генетическом уровне;
• нарушения в гормональном фоне (климактерический период, вынашивание ребенка, аборт);
• частое стрессовое состояние, психические расстройства (умер близкий человек, трудности с работой или в личной жизни);
• эндокринологические патологии;
• нарушения в функциях ЦНС;
• тяжёлая физическая нагрузка;
• алкогольная зависимость;
• продолжительное лечение сильнодействующими препаратами.

Ученые-психотерапевты создали общую характеристику субъектов, предрасположенных к данному заболеванию. В большей степени вегетативному кризу подвержены представительницы слабого пола, которым свойственно наличие:

• артистизма;
• неустойчивости мыслей;
• наклонности драматизировать любую ситуацию;
• постоянного ожидания неприятностей, страх перед ними;
• неадекватного реагирования на критические замечания;
• постоянного стремления усовершенствовать собственную фигуру.

Как раз такие люди склонны к развитию необоснованных приступов паники, при которых отмечается чувство беспокойства, страх. Причем соматическая симптоматика является ярко выраженной.

Примечания

1. МКБ-10: F41.0 — Паническое расстройство
2. Shear M. K., Brown T. A., Barlow D. H., Money R., Sholomskas D. E., Woods S. W. et al.
   Multicenter collaborative panic disorder severity scale (англ.) // American Journal of Psychiatry : journal. — 1997. — Vol. 154, no. 11. — P. 1571—1575. — doi:10.1176/ajp.154.11.1571. — PMID 9356566.
3. Panic Disorder Severity Scale — Self Report Form (англ.)
4. Nardi A.E., Freire R.C., 2021, с. 2—7.
5. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А. М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 752 с.
6. Nardi A.E., Freire R.C., 2021, с. 162.
7. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Никитина И. В., Пуговкина О. Д.
   Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. — 2009. — Т. XIX, № 3. — С. 92—100.