Болезнь Гиппеля-Линдау: что это, симптомы, причины, лечение, прогноз

Гиппеля-Линдау болезнь

(E. Hippel, немецкий офтальмолог, 1867—1939; А. V. Lindau, шведский патолог, 1892—1958; син.:
множественный ангиоретикулематоз, ретиноцеребровисцеральный ангиоматоз, семейный ангиоматоз
) — заболевание, характеризующееся развитием ангиоматозных, ангиоретикулематозных и кистозных образований в сетчатке глаз, центральной нервной системе и внутренних органах. Относится к группе факоматозов (см.).

Офтальмологическая симптоматика была впервые описана Панасом (Ph. Panas, 1879) и Реми (A. Remy, 1892), а затем детально Гиппелем в 1895, 1903, 1904 гг. После классических исследований Линдау в 1926—1927 гг., доказавшего системность этого заболевания и описавшего церебральные нарушения, Гиппеля-Линдау болезнь вошла в медицину как самостоятельная нозологическая форма. Болезнь встречается относительно редко.

Этиология и патогенез

Заболевание является наследственным. С. Н. Давиденков (1958), И. С. Бабчин (1962), Шокейр (Shokeir, 1970) и другие считают, что ангиомы сетчатки, мозга и гипернефромы имеют единый онкологический генез. Прогредиентность, сочетание ангиоматоза с опухолевой клеточной структурой, семейный характер — доказательства единой природы болезни. В связи с частотой семейных форм следует говорить не о наследственном предрасположении, а о генетически детерминированной болезни с довольно стойкой пенетрантностью гена и с незначительным влиянием других генотипических факторов и окружающей среды. Подтверждением служит наблюдаемый в нескольких поколениях одинаковый возраст к началу заболевания, однотипность форм, локализации ангиоматозных разрастаний и сочетания определенных аномалий развития скелета, эндокринной системы, внутренних органов. Заболевание наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу.

Проявления — онкологические процессы

Основные проявления синдрома Гиппеля-Линдау — опухоли гипофиза, мозжечка, спинного мозга, сетчатки, внутренних органов. Перечислим возможные новообразования:

Гемангиобластомы – имеют локализацию в мозжечке или сетчатке глаза; происходят из нервной ткани. Новообразования ЦНС имеют частоту появления у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау по меньшей мере 60%. Средний возраст больных, у которых обнаружена данная разновидность опухоли центральной нервной системы, 42 года.
Ангиомы – новообразования сосудистого происхождения, имеющие локализацию в спинном мозге.
Кисты. Это новообразования, имеющие внутри полость, заполненную жидкостью. Такие элементы могут образовываться в печени, почках, яичках и поджелудочной железе. В частности, кисты почек и поджелудочной железы встречаются в 33-54 % случаев.
Феохромоцитома – опухоль, происходящая из клеток мозгового вещества надпочечников. Частота встречаемости – около 7 % заболевших. Средний возраст пациентов с феохромоцитомой — около 25 лет.

Клеточная карцинома. В частности, средний возраст заболевших с данной опухолью — 43 года.
У мужчин при болезни Гиппеля-Линдау могут развиваться новообразования доброкачественного характера в области яичек (например, папиллярная цистаденома).
У женщин встречается опухолевое поражение связок матки.

Патологическая анатомия

В основе патологического процесса Гиппеля-Линдау болезни лежит развитие капиллярных ангиом сетчатки глаза, в дальнейшем — формирование кист, артериовенозных аневризм со вторичным разрастанием глии. В сетчатке уже в начальном периоде болезни обнаруживают помутнение, расширение и извитость сосудов, преимущественно капилляров. Ангиомы развиваются чаще всего в экваториальной части, и в первую очередь в зоне капилляров между артериальными и венозными стволами. Позже артерии и вены становятся утолщенными, извитыми, расширенными, разрастающиеся капилляры образуют клубочки ярко-красного цвета с желтым оттенком, в которых затем появляется экссудат, геморрагии. Прогрессирование процесса ведет к отслойке сетчатки (см.), атрофии зрительного нерва (см.). Гистологически в протоплазме опухолевых клеток между тяжами капилляров обнаруживают холестерол, окруженный липидными каплями (так наз. псевдоксантомные клетки). В мозге находят ангиомы, ангиоретикулемы, кистозные образования, различные аномалии желудочков, оболочек. При развитии ангиоретикулем с мультифокальным ростом отмечаются множественные кисты и полости, нередко возникают кровоизлияния. Обнаруживаются разнообразные конгенитальные аномалии развития внутренних органов: сердечно-сосудистой системы — коарктация аорты (см.), врожденные пороки сердца (см. Пороки сердца врожденные); поликистоз почек, поджелудочной железы, печени. Встречаются также феохромоцитомы (см.), гипернефромы (см. Надпочечники, опухоли).

Классической триадой Г.—Л. б. являются перечисленные выше сосудистые опухоли и аномалии развития сетчатки глаза, головного и спинного мозга, внутренних органов. Однако образование опухолевой ткани в организме обычно происходит неравномерно. Чаще встречаются неполные формы болезни, когда в одних случаях преобладает ангиоматоз сетчатки, в других на передний план выдвигается картина внутричерепной ангиоретикулемы (см.).

Терапия и прогноз заболевания Гиппеля-Линдау

На данный момент болезнь обладает только симптоматическим лечением. Терапия нацелена на устранение появляющихся злокачественных образований. Для своевременного обнаружения новообразований следует наблюдаться и каждый год проводить обследование у врачей.

Начальные этапы ангиоматоза сетчатки считаются поводом для фокусной лучевой терапии, но спустя год с момента проведения есть вероятность радиационной ретинопатии. При небольших ангиомах можно сделать лазерную коагуляцию, диатермокоагуляцию, при больших новообразованиях – транссклеральную криопексию. При наличии образований ЦНС с заболеванием Гиппеля-Линдау, следует посетить нейрохирурга.

Можно совершить удаление хирургическим путем опухоли мозжечка, зрительного нерва и полушарий мозга. Есть ситуации, когда использовалась стереотаксическая хирургия. Если обнаружена почечная карцинома, то проводится частичная нефрэктомия, при нахождении феохромоцитомы происходит удаление. Хирургическое лечение доброкачественных образований поджелудочной железы возможно при их росте больше чем 2-3 см.

Полное отсутствие осуществления лечения болезни доводит до слепоты в связи с усиливающимся ангиоматозом сетчатки, а также летальному исходу событий в связи с увеличением образований соматической и церебральной локализации. При контроле и лечение заболевания больные согласно статистике, в среднем живут до 40-50 лет. Около 50% смертельных случаев вызвано гемангиобластомами ЦНС. На первоначальных этапах совершить полное избавление от этих образований получается у большинства заболевших Гиппеля-Линдау, но новообразования способны рецидивировать согласно статистике через 6 лет с момента их абсолютного удаления.

Клиническая картина

У членов одной семьи встречаются разнообразные сочетания симптомов Г.—Л.б. Она начинается в период от 10 до 30 лет. Ранними признаками часто бывают офтальмол. расстройства, проявляющиеся прогрессирующим снижением зрения и изменениями на глазном дне. Затем присоединяются симптомы поражения мозга. При ангиоматозе сетчатки наблюдается своеобразная картина глазного дна. В периферической части сетчатки, часто в нижнем сегменте, видны шаровидные красноватые возвышения. Они и представляют собой описанные выше капиллярные ангиомы. От диска зрительного нерва к ним подходит несколько крупных петлистых питающих сосудов. Ангиомы могут быть одиночными и множественными, развиваются на одном или обоих глазах. Оба глаза поражаются в 36—50%. В течении ангиоматоза сетчатки различают четыре стадии. В начальной стадии ангиомы развиваются в месте соустья нескольких расширенных артериальных и венозных ветвей, имеют малые размеры, ткань сетчатки относительно сохранена. Во второй стадии величина ангиом становится больше и они вдаются в стекловидное тело. Развивается реактивный глиоз, резкое расширение сосудов, экссудация, дистрофические изменения и кровоизлияния в сетчатке. В третьей стадии экссудация нарастает вплоть до образования сегментарной отслойки сетчатки. В четвертой — терминальной — стадии наступает тотальная отслойка сетчатки, резкая дистрофия всех структур глазного яблока.

Неврол, симптомы при Г.—Л. б. зависят от локализации ангиоретикулем в той или другой области мозга. Чаще всего эти опухоли развиваются в мозжечке, реже в продолговатом мозге, подкорковых ганглиях и в больших полушариях головного мозга. Изредка они встречаются в спинном мозге и нервных корешках. Начало неврол, расстройств при Г.—Л. б. чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. При расположении ангиоретикулемы в полушарии мозжечка рано появляются общемозговые симптомы, в частности периодически усиливающаяся, особенно по утрам, головная боль, к-рая может стать постоянной. Обычно головная боль бывает разлитой, но может локализоваться в области затылка и отдавать в шею, спину, иногда локализуется в области лба. Головная боль часто сопровождается рвотой. Выявляются застойные диски зрительных нервов, иногда вынужденная поза головы. На этом фоне постепенно развивается расстройство статики и походки, формируется картина мозжечковой атаксии (см.), обычно двусторонней, но с преобладанием на стороне опухоли.

При ангиоретикулематозе продолговатого мозга ранними очаговыми признаками являются рвота, икота, дисфагия, сердечные и дыхательные расстройства, что связывают с вовлечением в процесс ядер IX и X пар черепных нервов. Позднее присоединяется атаксия, зависящая не только от поражения заднемедиальных участков мозжечка, но и от ядер задних канатиков. Болезнь развивается в течение ряда лет. Общемозговые симптомы появляются поздно.

При супратенториальной локализации ангиоретикулематоза первыми появляются общемозговые симптомы, но протекают они сравнительно мягко. Головные боли возникают приступами, напоминая мигрень. Наблюдаются эпилептические припадки, иногда кортикального типа. Течению этой формы Г.—-Л. б. особенно свойственны обострения (расстройства кровообращения в опухолевой ткани, проявляющиеся усилением общемозговых и очаговых симптомов) с последующими ремиссиями.

Ангиоретикулемы спинного мозга могут вызывать корешковые боли, выпадение сухожильных рефлексов и расстройства глубокой чувствительности (результат задней локализации опухоли в позвоночном канале). Иногда наступает картина поперечного спинального поражения. Встречается сочетание Г.—Л. б. с сирингомиелией (см.), сопровождающееся возникновением соответствующего симптомокомплекса. В цереброспинальной жидкости обнаруживают умеренную белково-клеточную диссоциацию; давление может быть повышено до 220, в отдельных случаях до 330 мм вод. ст. Ангиография (см.), пневмоэнцефалография (см. Энцефалография), сканирование (см.) способствуют установлению локализации, а иногда и типа опухоли.

Аномалии развития и новообразования внутренних органов при Г.—Л. б. развиваются скрыто и часто остаются нераспознанными. Развивающиеся из надпочечника гипернефромы и феохромоцитомы вызывают повышение АД.

Течение Гиппеля-Линдау болезни медленно прогрессирующее. Иногда наблюдаются ремиссии. Заболевание, начавшееся в детском возрасте, течет относительно благоприятно, в злокачественное может перейти в возрасте 35—40 лет и позже. При локализации ангиоретикулем в больших полушариях головного мозга, в мозжечке прогредиентность заболевания независимо от возраста чрезвычайно быстрая. Особенность течения Г.—Л. б. в детском возрасте — появление симптомов поражения нервной системы на фоне имеющихся офтальмологических изменений. В ряде случаев осложняется заболевание иридоциклитом (см.), вторичной глаукомой (см.), гемофтальмом (см.), катарактой (см.).

Диагностика

Только при своевременном обращении к врачу можно контролировать синдром Гиппеля-Линдау. Благодаря современному развитию медицины и ранней диагностике прогноз для пациентов улучшился. Опухоли могут быть обнаружены при проведении МРТ, КТ, офтальмоскопии и других исследований. Заподозрить заболевание врач может на основании клинических симптомов. При этом обязательно учитывается семейный анамнез, время, когда появились нарушения.

Обязательна консультация невролога, который проверяет работу мозжечка, офтальмолога для обследования сетчатки глаз, онколога для определения типа опухолей, а также генетика. Проводится генетический анализ крови на наличие мутации гена, ответственного за образование опухолей. При обнаружении его у одного члена семьи остальным необходимо регулярно обследоваться. А в зависимости от места локализации образований нужна будет консультация эндокринолога, уролога и гастроэнтеролога.

Кроме МРТ головы, офтальмоскопии и генетического анализа для уточнения диагноза проводится УЗИ почек, МРТ спинного мозга, УЗИ поджелудочной железы, КТ надпочечников, ангиография сетчатки глаза. Нужен также анализ крови на ферменты поджелудочной и глюкозу. Обычно такие исследования назначают во всех случаях ангиоматоза сетчатки. Они помогают дифференцировать синдром Гиппеля-Линдау от ретинопатии, нейропатии и ретинобластомы. Кроме того, обязательно проводится регулярное обследование ребенка с 10 лет, у близких родственников которого были опухоли почек, ангиомы или гемангиобластомы.

Лечение

Применявшиеся ранее радиотерапия, рентгенооблучение, электролиз, перфорирующая диатермопункция с диатермией в большинстве случаев достаточного эффекта не давали. С введением в офтальмологию метода светокоагуляции (см. Лазер) появились сообщения о благоприятном действии ксенонового и лазерного излучений на ангиоматозные образования, особенно в ранних стадиях процесса. Это позволяет считать светокоагуляцию методом выбора. Лечение ангиоретикулематоза головного и спинного мозга хирургическое. В ряде случаев применяется лучевая терапия. Наряду с этим по показаниям проводится противосудорожное, дегидратационное, восстановительное и общеукрепляющее лечение.

Прогноз

Прогноз зависит от формы заболевания, в ряде случаев неблагоприятный. При отсутствии лечения процесс прогрессирует, приводя к гибели глазного яблока, разрыву ангиом, аневризм с последующим кровоизлиянием в головной мозг. Своевременное хирургическое вмешательство устраняет мозговые расстройства.

Библиография

Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмоскопической диагностики, с. 88, М., 1960; Кацнельсон А. Б. Ангиоматоз сетчатки, Сов. вестн. офтальм., т. 6, № 4, с. 555, 1935, библиогр.; Котелянский Э. О. Внутриглазные опухоли, с. 107, М., 1974, библиогр.; Левкоева Э. Ф. Болезнь Гиппель — Линдау (глиоматоз сетчатки) в морфологическом освещении, в кн.: Патология сетчатой оболочки и зрительного нерва, под ред. К. В. Трутневой, с. 185, М., 1971; Меркулов И. И. Клиническая офтальмология, кн. 2, с. 101, Харьков, 1971; Шепкалова В. М., Хорасанян-Тада А. А. и Дислер О. Н. Внутриглазные опухоли, с. 211, М., 1965; Шмидт Е. В. Ангиоретик у лома головного мозга, с. 136, М., 1955; Gahlot D. К., Кhosia P. К. a. PrakashP. Retino-cerebral angiomatosis, East. Arch. Ophthal., v. 2, p. 113, 1974; Hippel E. Uber eine sehr seltene Erkrankung der Netzhaut, Albrecht v. Graefes Arch. Ophthal., Bd 59, S. 83, 1904; Lindau A. Studien tiber Kleinhimcysten, Bau, Pathogenese und Beziehungen zur Angiomatosis retinae, Kobenhavn, 1926; Neurologie, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 2, S. 595, 803, Lpz., 1974; Rho J.M. Von Hippel — Lindau’s disease, Canad. med. Ass. J., v. 101, p. 135, 1969; Trevor-Poper P. D. The eye and its disorders, p. 648, Oxford a. o., 1974.

Л. В. Калинина, E. С. Либман.

Характерные симптомы

Для болезни Гиппеля Линдау характерно достаточно много симптомов.

Так, нарушения в работе мозжечка имеют такие проявления:

шаткость походки – во время ходьбы человек может раскачиваться в разные стороны;
нарушение координации движений – человек промахивается при выполнении точных движений;
тремор – наблюдается дрожание конечностей;
нистагм – развиваются ритмичные колебания глазных яблок в стороны, причем для них характерна достаточнобольшая амплитуда размаха.

Также для этого заболевания характерно повышение внутричерепного давления, которое связано с нарушением оттока ликвора из мозга.
Это состояние характеризуется следующими проявлениями:

головная боль, которая имеет разлитой характер;
тошнота и рвота;
повышенная утомляемость и слабость.

Заболевание сопровождается развитием опухолевых образований в различных органах и системах. Этот процесс обычно сопровождается следующими проявлениями:

учащение сердцебиения и приступы жара в теле – характерны для опухолевого образования в мозговом слое надпочечника;
отечность рук, ног, лица, появление крови в моче – наблюдается при патологических процессах в почках;
бесплодие и болевые ощущения в яичках – характерны для опухолей яичек;
диарея, ощущение сухости в ротовой полости и постоянная жажда – наблюдается при опухоли поджелудочной железы;
снижение остроты зрения или полная его потеря – сопровождает появление сосудистой опухоли сетчатки.