Пинеобластома (разновидность опухолей головного мозга)

Пинеобластома относится к довольно редким видам новообразований, берущим начало в эпифизе (шишковидной железе) или рядом с ним. Эта опухоль относится к редким церебральным опухолям. Пинеобластома головного мозга встречается чаще всего у детей, страдают этой патологией обычно мальчики, хотя точных данных по гендерному распространению не имеется.

Оглавление

1. Что такое эмбриональные, нерабдоидные опухоли мозга и пинеобластома?
2. Какие бывают типы опухолей?
3. Как часто у детей встречаются эти виды опухолей?
4. Почему дети заболевают эмбриональными, нерабдоидными опухолями мозга и пинеобластомами?
5. Какие бывают симптомы болезни?
6. Как ставят диагноз болезни?
7. Как составляют план лечения?
8. Как лечат эти виды опухолей?
9. По каким протоколам и регистрам лечат детей?
10. Какие шансы вылечиться от этих видов опухолей?

Что такое эмбриональные, нерабдоидные опухоли мозга и пинеобластома?

Эмбриональные, нерабдоидные опухоли центральной нервной системы, которые ещё совсем недавно было принято называть «первичные нейроэктодермальные опухоли центральной нервной системы (сокращённо ПНЭО-ЦНС; также употреблялся термин ПНЭТ-ЦНС) и пинеобластомы – это опухоли [опухоль‎], которые возникают из мутировавших клеток [клетка‎] головного мозга [головной мозг‎] или спинного мозга [спинной мозг‎]. Так как эти виды опухолей вырастают в центральной нервной системе [центральная нервная система‎], то их также называют первичные опухоли ЦНС‎. То есть это не метастазы‎ от других злокачественных опухолей, которые выросли в других органах и их раковые клетки проникли в центральную нервную систему.

И эмбриональные, нерабдоидные опухоли мозга, и пинеобластома появляются из совершенно незрелых и недифференцированных [недифференцированный‎] клеток центральной нервной системы (у специалистов принято их называть эмбриональными [эмбриональный‎]). И поэтому они растут очень быстро. Эти виды опухолей очень похожи по структуре опухолевой ткани, когда их исследуют под микроскопом (гистологический анализ). В этом отношении у них также есть сходство с медуллобластомой, эмбриональной опухолью мозжечка.

Эмбриональные, нерабдоидные опухоли мозга и пинеобластомы отличаются друг от друга в том числе тем, что они вырастают в разных отделах центральной нервной системы. Эмбриональные, нерабдоидные опухоли появляются чаще всего над палаткой мозжечка [палатка мозжечка‎] (у специалистов в этом случае принят термин супратенториальный‎), как правило, в полушариях большого мозга [большой мозг‎]. Именно поэтому раньше специалисты использовали термин супратенториальные ПНЭО, чтобы отличать их от такой эмбриональной опухоли как медуллобластома, которая в то время относилась к группе примитивных нейроэктодермальных опухолей, то есть ПНЭО. Но в редких случаях эмбриональные, нерабдоидные опухоли могут вырастать и в других отделах центральной нервной системы. А пинеобластомы, напротив, вырастают в области шишковидной железы (пинеальный регион, шишковидное тело‎ является небольшим отделом промежуточного мозга [промежуточный мозг‎]).

Оба вида опухолей растут агрессивно. Часто эмбриональные опухоли мозга прорастают из одного полушария большого мозга в другое, и/или переходят в мозговые оболочки‎, и продолжают там расти дальше. Пинеобластомы тоже способны уйти из области шишковидной железы в другие регионы спинного и головного мозга. Метастазы [метастазирование‎ ] за пределы центральной нервной системы, т.е. в кости, в костный мозг‎, в лёгкие или в лимфатические узлы‎ бывают очень редко.

Терапия пинеобластомы

Если ранее чаще всего проводилось консервативное лечение больных, то применение микрохирургической аппаратуры сегодня позволяет врачам повысить радикальность удаления опухоли, увеличить список показаний к оперативному вмешательству. Современная схема терапии делится на 3 базовых этапа:

Хирургическое лечение. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются: вовлечение в онкопроцесс мозгового ствола, сосудистых сплетений с риском массивного кровотечения в процессе операции. В виде паллиативных методов и для стабилизации здоровья больного перед радикальным хирургическим вмешательством используют шунтирование.

Лучевая терапия. Из-за высокой злокачественности, которой обладает пинеобластома, проводится общее облучение спинного и головного мозга и добавочное облучение ложа опухоли. Использование для введения в головной мозг капсул с радиоизотопами является наиболее результативным методом лучевой терапии при минимальном риске развития побочных эффектов.

Полихимиотерапия. Она проводится в совокупности с лучевой терапией после нейрохирургического вмешательства или как паллиативное лечение неоперабельных опухолей. Применение химиотерапии возможно несколькими способами — когда препарат употребляют перорально или вводят в мышцу или в вену, в данном случае он проникает в кровоток и влияет на опухолевые клетки по всему организму (этот способ носит название системной химиотерапии). При введении препарата непосредственно в орган, позвоночник препарат влияет на опухолевые клетки именно в этих областях (это называется — местная химиотерапия).

Химиотерапия комбинированного характера подразумевает использование более одного противоопухолевого средства. Выбор метода введения химиопрепарата и типа химиотерапии зависит от формы и стадии рака. Чаще всего применяют полихимиотерапию, которая состоит из комбинации 2-3 препаратов-цитостатиков («Этопозид», «Винкристин», «Карбоплатин»). Возникающие побочные эффекты химиотерапии нуждаются в дополнительном симптоматическом лечении.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Выбор способов терапии зависит от таких моментов:

• локализация новообразования в головном мозге;
• возраст пациента на момент диагностирования опухоли;
• количество опухолей, оставшихся после проведения операции;
• распространение рака на прочие части ЦНС: спинной мозг и оболочки мозга, другие органы — кости и легкие;
• первичная ли это опухоль или рецидив заболевания.

Самый эффективный способ лечения – хирургический, но при сильной распространенности опухоли он почти никогда не проводится.

Главная цель оперативного вмешательства – абсолютное удаление пинеобластомы. Хирургические операции на головном мозге выделяются своей сложностью, нейрохирург должен выполнить отсечение модифицированных тканей так, чтобы не были задеты здоровые и функционирующие мозговые структуры.

Некоторые способы терапии рака способны вызывать побочные эффекты, которые могут проявиться через несколько месяцев или лет после лечения у практически выздоровевших пациентов. Такие последствия называются отдаленными. К подобного рода последствиям терапии заболевания относят:

• различные физические расстройства.
• трансформация мышления, способности к обучению, изменение памяти, смена настроения, эмоционального состояния.
• Возникновение вторичного рака (новые типы рака).

Отдельные отдаленные последствия возможно вылечить или снизить их симптоматику.

Видео по теме:

Какие бывают типы опухолей?

В группу эмбриональных, нерабдоидных опухолей мозга (до принятия новой актуализированной классификации ВОЗ [классификация ВОЗ‎] она называлась ПНЭО, или ПНЭО ЦНС) входят разные типы опухолей. Они отличаются друг от друга по своим гистологическим характеристикам (то есть по тому, как выглядит ткань опухоли под микроскопом) и по молекулярным особенностям.

По новой классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) опухолей центральной нервной системы сюда относятся прежде всего «эмбриональные опухоли с многослойными розетками» (у специалистов принято англ. сокращение ETMR от «еmbryonal tumor with multilayered rosettes»). В зависимости от того, есть ли определённое генетическое [генетический‎] изменение на 19 хромосоме [хромосомы‎] (так называемая амплификация C19MC), или нет, опухоли разделяются на «эмбриональные опухоли с многослойными розетками и с повреждением гена C19MC» (у специалистов принято сокращение на англ. «ETMR C19MC-altered») и на «эмбриональные опухоли с многослойными розетками без диагностических уточнений» (у специалистов принято сокращение на англ. «ETMR NOS»). По другим опухолям из этой группы, например, крайне редко встречающейся медуллоэпителиоме и другим эмбриональным, нерабдоидным опухолям ЦНС нет других уточнений (специалисты в этом случае говорят «опухоли не специфицированы»).

До недавнего времени многие исследователи относили пинеобластомы и эмбриональные, нерабдоидные опухоли к одной группе, так как встречаются они редко, есть сходство в том, как болезни протекают и как они лечатся. Однако, накопленный опыт показал, что пинеобластомы достаточно сильно отличаются на молекулярном уровне от других эмбриональных опухолей ЦНС и поэтому их необходимо рассматривать как отдельный тип опухоли.

Эмбриональные, нерабдоидные опухоли мозга и пинеобластомы относятся к опухолям высокой степени злокачественности, так называемые опухоли Grade IV в классификации ВОЗ.

Как часто у детей встречаются эти виды опухолей?

Эмбриональные, нерабдоидные опухоли ЦНС и пинеобластомы крайне редко встречаются у детей и подростков. Из всех видов опухолей мозга у детей и подростков они составляют около 2%. В Германии в год заболевает этими видами опухоли примерно 10 детей и подростков в возрасте до 15 лет (новые случаи). Эмбриональные опухоли ЦНС в основном появляются в первые годы жизни. Средний возраст — это дети между тремя и четырьмя годами. Соотношение заболевших мальчиков и девочек примерно одинаковое. Пинеобластома в основном встречается у детей и молодых взрослых.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Хадасса

Израиль, Иерусалим

По своей структуре неоплазия похожа на прочие злокачественные новообразования, которые зарождаются в тканях нейроэктодермального происхождения: медуллобластому, ретинобластому. Раковый процесс берет свое начало в клетках эпифиза — железы, которая вырабатывает мелатонин (он регулирует циклы бодрствования и сна). Эпифиз синтезирует несколько биоактивных веществ – гормонов, которые влияют на человеческие биоритмы и участвуют в деятельности эндокринной, нервной и пищеварительной систем.

Это заболевание встречается лишь в 0,1% случаев всего количества интракраниальных опухолей, по МКБ10 пинеобластома имеет код C75.3.

Шишковидная железа, или эпифиз, имеет минимальные размеры и находится между полушариями мозга за 3-им желудочком. Рядом с ним расположен «сильвиев водопровод», по которому происходит циркуляция ликвора. Эта сложная анатомическая зона, где и развивается пинеобластома, носит название пинеальная область.

Макроскопически пинеобластома является плотно-эластичным образованием бурого оттенка, микроскопически это опухоль является совокупностью мономорфных клеток мелкого размера с гиперхромными ядрами.

Можно выделить несколько особенностей пинеобластомы:

• Агрессивный рост. Это ведет к появлению ярко выраженной клинической картины всего за несколько месяцев.
• Повышенная выработка мелатонина – гормона, который отвечает за нормальное засыпание и пробуждение.
• Перекрытие желудочков мозга при росте опухоли, что ведет к гидроцефалии.
• Распространение опухоли на спинной мозг.
• Преобладающее диагностирование этой неоплазии у детей и подростков приблизительно до 18 лет.

Почему дети заболевают эмбриональными, нерабдоидными опухолями мозга и пинеобластомами?

Эмбриональная опухоль ЦНС и пинеобластома появляются тогда, когда клетки нервной ткани [нервная ткань‎] начинают злокачественно изменяться (то есть мутировать). Пока никто точно не знает, почему вообще начинается этот процесс. Известно, что риск заболеть опухолью мозга повышается, если ребёнку ранее пришлось пройти через облучение‎ головного мозга. Через этот этап нужно пройти, например, в лечении острого лейкоз‎а, или рака глаза (ретинобластома‎).

Кроме того появились новые данные, которые показывают, что в самих раковых клетках встречаются определённые изменения в ген‎ах или хромосомах [хромосомы‎]. В результате таких изменений нарушается развитие клетки и клеточной коммуникации. И это может быть причиной того, что здоровая клетка превращается в раковую. Так как эти виды рака встречаются очень редко, у специалистов есть лишь единичные данные о возможных типичных молекулярно-генетических [молекулярно-генетический‎] изменениях.

Полезно знать: в крайне редких случаях появляение пинеобластомы связано с наследственной ретинобластомой (так называемая трилатеральная ретиноблстома, одна из форм рака глаза). В этом случае опухоль появляется из-за генетических [генетический‎] изменений в так называемом гене ретинобластомы. Дополнительную информацию о трилатеральной ретинобластоме можно узнать из нашего текста о ретинобластоме у детей.

Клиника

В момент клинической презентации практически все больные имеют ГЦФ с типичными симптомами (Г/Б, рвота, сонливость, нарушения памяти, ненормальное увеличение окружности головы у младенцев, припадки). Может быть синдром Парино (или синдром сильвиевого водопровода). У мальчиков с хориокарциномой или герминомой со сцинтиотрофобластическими клетками в результате действия секретируемого в цереброспинальной жидкости βчХГ, подобного действию ЛГ, может наблюдаться преждевременное половое созревание. Метастазирование по цереброспинальной жидкости может вызвать радикулопатию и/или миелопатию

Какие бывают симптомы болезни?

Обычно у детей и подростков с эмбриональной опухолью или с пинеобластомой симптом‎ы болезни появляются очень быстро, так как сама опухоль растёт быстро и бесконтрольно. Также, как и у других видов рака мозга, симптомы болезни зависят прежде всего от возраста ребёнка, а также от того, в каком конкретно отделе ЦНС‎ выросла опухоль головного мозга‎ и насколько она уже успела разойтись по организму. У специалистов принято разделять симптомы на общие (врачи говорят о неспецифических симптомах) и на локальные (врачи говорят о специфических симптомах).

Неспецифические симптомы (общие)

Общие симптомы появляются независимо от того, где именно выросла опухоль. Они вообще появляются и при других болезнях, которые не имеют отношения к опухолям ЦНС. Это могут быть, например, головные боли и/или боли в спине, головокружение, потеря аппетита, тошнота и рвота (типичный симптом при раке мозга, когда у человека рвота вообще не зависит от приёма пищи [рвота натощак]; очень часто это происходит по утрам в положении лёжа), потеря веса, повышенная утомляемость/усталость, снижение успеваемости, потеря концентрации, изменения в характере человека и в его поведении, задержка в развитии.

Чаще всего эти симптомы появляются из-за того, что внутри черепа начинает медленно расти давление. Сдавливание внутренних структур в черепе может давать сама растущая опухоль, и/или из-за опухоли нарушается свободная циркуляция и отток спинномозговой жидкости (ликвор‎). Из-за нарушения оттока ликвора у ребёнка может появиться водянка головного мозга (гидроцефалия‎). Если водянка головного мозга появляется у младенцев грудного и младшего возраста, когда роднички ещё не закрылись, то у них можно увидеть, как сильно выросла в объёме голова (макроцефалия‎).

Специфические симптомы (локальные)

Специфические (локальные) симптомы говорят о том, в каком именно месте центральной нервной системы выросла опухоль и работу каких центров управления она нарушает. Например, если опухоль вырастает в большом мозге [большой мозг‎], или в промежуточном мозге [промежуточный мозг‎], то у ребёнка могут начаться проблемы с моторикой (паралич) и/или приступы судорог‎. Также у ребёнка могут нарушиться зрение, сон, привычное поведение, могут появиться перепады настроения и проблемы с регулированием аппетита. У заболевшего пинеобластомой может появиться парез взора. Эту форму нарушения зрения специалисты называют синдромом Парино. Из-за того, что опухоль шишковидной железы вырастает в определённом месте в промежуточном мозге, она сдавливает там центр, и помимо прочего глазные яблоки не могут двигаться наверх.

Полезно знать: если у ребёнка появился один из этих симптомов, или сразу несколько, это не значит, что у него эмбриональная опухоль, пинеобластома, или другая форма рака мозга. Многие из названных симптомов могут появляться при других болезнях, сравнительно менее коварных, которые не имеют никакого отношения к опухолям мозга. Тем не менее мы рекомендуем при определённых жалобах как можно быстрее обратиться к врачу (например, если ребёнка постоянно беспокоят головные боли, или у детей младшего возраста объём головы быстро становится непропорционально большим), чтобы выяснить точную причину этих симптомов. Если врачи действительно находят у ребёнка какой-то вид рака мозга, то нужно начинать лечить болезнь максимально быстро.

Причины образования опухолей пинеобластомы и её симптомы

Причины, которые приводят к недоброкачественным опухолям церебральной системы, постоянно исследуются. Специалисты по лечению рака мозга за рубежом утверждают, что одним из провоцирующих факторов образования пинеобластомы является мутация гена RB1. Также существуют и другие причины, которые могут подтолкнуть к мутагенному процессу:

• разные виды ионизирующего излучения, повышенная радиация;
• воздействие канцерогенных веществ;
• патологии в период беременности;
• травмирование головы;
• осложнения после вирусных заболеваний;
• наследственность.

Симптоматика пинеобластомы очень разнообразна, особенно у детской категории пациентов. На её проявление влияет локализация, размер неоплазии, возраст ребёнка.

На начальном этапе заболевания симптомы выражены следующим образом:

• регулярные головные боли;
• тошнота и рвота;
• проблемы со зрением;
• повышенная температура;
• колебания веса;
• эпилептические припадки.

У маленьких детей пинеобластома может вызывать тревогу и капризы. При дальнейшем росте неоплазии и проникновении её в средний мозг развивается косоглазие, двоение в глазах. Если патологический процесс затронул мозжечок, то нарушается координация тела. Проблемы с выработкой мелатонина приводят к изменениям в биоритмах больного ребёнка.

Из-за сдавливания головного мозга в результате значительного увеличения желудочков в ограниченном просторе возрастает внутричерепное давление.

К тому же, при развитии пинеобластомы в подростковом периоде из-за нарушения синтезирования гормонов половой сферы, наблюдается раннее половое созревание.

Помимо перечисленных показателей пинеобластомы головного мозга возможны и прочие отклонения в нормальном самочувствии. Это – апатия, слабость, заторможенность.

Когда речь идёт о лечении рака за границей, то врачи стараются учитывать, что при пинеобластоме симптомы могут быть идентичны и другим видам опухолевидных образований ЦНС, поэтому проводят дифференциальную диагностику.

Как ставят диагноз болезни?

Если история болезни ребёнка (анамнез‎) и результаты наружного осмотра [наружный осмотр‎] дают педиатру подозрение на злокачественную опухоль в центральной нервной системе, то врач направляет его в клинику, которая специализируется на детской и подростковой онкологии (клиника детской онкологии и гематологии). Потому что, если подозревают такую опухоль, то полное обследование проводят специалисты разного профиля. Во-первых, они должны подтвердить диагноз, действительно ли у ребёнка злокачественная опухоль центральной нервной системы [опухоль головного мозга‎]. Во-вторых, если диагноз подтверждается, они должны сказать, какой конкретный тип опухоли у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз‎ болезни.

Какие делают анализы и исследования, чтобы подтвердить диагноз?

Чтобы проверить подозрения, есть ли у ребёнка эмбриональная опухоль ЦНС, или пинеобластома, ещё раз тщательно изучают историю болезни и проводят наружный осмотр. Чтобы поставить точный диагноз, врачи сначала должны сделать диагностическую визуализацию – магнитно-резонансная‎ томография (МРТ), иногда делают также КТ, то есть компьютерная томография‎. С помощью этих методов можно точно сказать, есть ли опухоль в головном мозге и успела ли она дать метастазы‎ в спинномозговой канал. На снимках можно увидеть, где именно выросла опухоль, какого она размера, где проходят границы опухоли с соседними структурами. Также по ним можно точно увидеть, есть ли у ребёнка водянка головного мозга‎.

Для окончательного подтверждения диагноза нужна часть опухолевой ткани (биопсия‎). Её отправляют на гистологический‎ и молекулярно-генетический‎ анализ. Как правило, во время операции по удалению опухоли берут часть опухоли и именно она отправляется на эту диагностику. Объём гистологических исследований и, в первую очередь, молекулярно-генетических анализов очень сильно вырос за последние годы. Современные лабораторные методы исследования способны настолько точно описать молекулярно-генетические свойства ткани, что это позволяет сделать диагноз наиболее точным. В зависимости от результатов этой диагностики специалисты также получают информацию о том, как будет протекать болезнь (динамика болезни), например, как опухоль способна расти и насколько быстро. Уже сегодня по результатам молекулярно-генетических исследований врачи принимают решение, по какому плану будут лечить ребёнка. В будущем ценность этой информации для современной диагностики станет ещё выше.

Диагностика для определения степени распространённости болезни

Если диагноз эмбриональной опухоли ЦНС или пинеобластомы подтверждается, то специалисты проводят дополнительные анализы и исследования, чтобы понять, насколько раковые клетки успели разойтись по центральной нервной системе. Например, снимки МРТ всей центральной нервной системы (то есть снимки головного мозга и спинного мозга) показывают (то есть визуализируют) те метастазы‎, которые врачи называют макроскопическими метастазами (то те, которые видны на снимках). Дополнительно специалисты обязательно проводят микроскопическое исследование ликвора (спинномозговая жидкость‎) в спинномозговом канале. Потому что в нём могут быть раковые клетки, которые не видны на снимках МРТ. Чаще всего ликвор берут после операции, когда делают пункцию в области поясницы/поясничного отдела позвоночника (люмбальная пункция‎). Там находится полость, из которой проще всего получить спинномозговую жидкость.

Какие анализы и исследования делают до начала курса лечения?

Перед лечением у детей дополнительно могут делать другие анализы и исследования. Например, делают ЭКГ (электрокардиограмма‎) и ЭхоКГ (эхокардиограмма‎), чтобы проверить, как работает сердце. Также делают разные анализы крови, чтобы проверить общее состояние организма ребёнка, а также оценить, насколько хорошо работают отдельные органы (например, почки и печень), или возможно есть какие-то нарушения обмена веществ. Эти исходные данные затем регулярно сравнивают с результатами, которые получают во время лечения. Если во время лечения происходят какие-то изменения, то специалистам проще правильно оценить ситуацию.

Диагностика пинеобластомы

Для постановки диагноза вначале проводится сбор анамнеза для того, чтобы иметь представление о течении беременности, процессе родов, послеродовом периоде, ранних симптомах и времени начала болезни. Дальнейшее обследование пациента состоит из:

• биохимического анализа крови (определяется рост показателей АЛТ, АСТ, уменьшение концентрации белка);
• общего анализа крови (могут быть заметны признаки лейкоцитоза, анемии);
• анализа крови на онкомаркеры;
• осмотра окулиста. При обнаружении отечности диска зрительного нерва можно сделать выводы о повышении внутричерепного давления.
• исследования цереброспинальной жидкости. Это помогает исключить влияние инфекции на ЦНС. Также диагностируется значительный цитоз, повышенная концентрация белка, присутствие раковых клеток. В ликворе могут определяться эритроциты при кровоизлиянии.
• нейровизуализации. Чаще всего это МРТ головного мозга, в возрасте постарше (если присутствуют противопоказания к МРТ), могут проводить церебральную КТ. Это помогает выявить неоплазию, установить характер роста, распространенность процесса и ее месторасположение.
• стереотаксической биопсии опухоли. Ее используют при решении вопроса о необходимости нейрохирургического лечения.
• гистологического исследования биоптата.

Кроме вышеуказанных методов обследования, перед оперативным вмешательством нейрохирурги часто проводят следующие исследования: церебральную ангиографию или МР-ангиографию, вентрикулографию.

Обязательно проводят дифференциальную диагностику с доброкачественной пинеоцитомой, энцефалитом, прочими интракраниальными объемными образованиями (абсцессом, церебральной кистой, опухолями), травматическими повреждениями. В первый год жизни исключают врожденные патологии мозга. У детей младшего возраста некоторые симптомы (повышение температуры, тошнота или рвота) могут быть ошибочно приняты за симптомы кишечной инфекции.

Как составляют план лечения?

После окончательного диагноза составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуальную программу лечения, специально подобранную для конкретного пациента, и оценить возможные риски рецидива болезни (риск-адаптированная терапия), команда лечащих врачей должна учитывать определённые факторы, которые влияют на прогноз‎ болезни у конкретного ребёнка (так называемые прогностические факторы‎ или факторы риска).

Важными прогностическими факторами является информация, которую получили после выполнения всей диагностики: какой конкретный тип/вид опухоли нашли у ребёнка, где именно находится опухоль, насколько она успела вырасти (размер опухоли) и дать метастазы‎. Кроме того от биологических (молекулярно-биологических) особенностей опухолевой ткани (специалисты могут говорить о молекулярном профиле опухоли) всё больше зависит, какое лечение считается наиболее оптимальным в конкретном случае. Также имеет значение возраст ребёнка и его общее состояние здоровья. От возраста ребёнка в момент постановки диагноза зависит решение врачей, можно ли его отправлять на лучевую терапию, или нет. В план лечения вносятся все эти факторы, чтобы получить мксимально эффективный результат лечения для каждого заболевшего.

Как лечат эти виды опухолей?

Детей с эмбриональной опухолью мозга или с пинеобластомой должны лечить только врачи из детских клиник со специализацией по детской онкологии. Именно там работают высококвалифицированные специалисты (врачи, медсёстры) со специализацией по детской онкологии, которые владеют современными программами терапии. В этих больницах врачи разного профиля входят в разные рабочие группы, которые постоянно находятся в тесном контакте. Вместе они составляют планы лечения, обсуждают и ведут своих пациентов. Программы терапии регулярно усовершенствуются. Их цель – вылечить ребёнка в максимально щадящем режиме, то есть с минимальными побочными осложнениями и отдалёнными последствиями.

Лечение детей с эмбриональной опухолью мозга или с пинеобластомой состоит из операции, курсов химиотерапии и в зависимости от возраста ребёнка лучевой терапии (облучения).

Операция

Первым этапом в лечении детей с эмбриональной опухолью ЦНС или с пинеобластомой является операция. Её целью является полное удаление опухоли без «микроскопически видимых» остатков. Это значит, что после операции остатков опухоли не видно под нейрохирургическим микроскопом. Одновременно нейрохирург стремится, насколько это возможно, не повредить/не задеть здоровые ткани головного мозга. Однако полностью удалить эмбриональную опухоль ЦНС или пинеобластому головного мозга часто невозможно из-за сложной локализации опухоли (то есть того конкретного места, где она выросла).

Когда удаляют опухоль, то у большинства детей восстанавливается отток спинномозговой жидкости (ликвор‎), если он был нарушен. Если у ребёнка была водянка головного мозга‎ (гидроцефалия), тогда ещё до операции по удалению опухоли может потребоваться дополнительная операция, чтобы нормализировать отток ликвора. Некоторым детям устанавливают постоянную дренаж‎ную систему.

Этап нехирургического лечения

Так как эмбриональные опухоли ЦНС и пинеобластомы головного мозга прорастают в соседние ткани (специалисты говорят в этом случае „инфильтративный рост опухоли“), а также они часто расходятся по ликвор‎ным путям (ликворная система) в другие отделы центральной нервной системы, то одного лечения видимой части опухоли недостаточно. Поэтому после операции начинается этап нехирургического лечения. Этот этап состоит из лучевой терапии [облучение‎] и/или курсов химиотерапии [химиотерапия‎]. В курсах химиотерапии дети получают препараты, которые блокируют рост клеток (цитостатики). Цель этого лечения — остановить рост раковых клеток или уничтожить их. Лучевую терапию делают с помощью высокоэнергетического электромагнитного [электромагнитный‎] излучения. Оно подаётся снаружи через кожу на тот регион, который нужно облучить. Излучение разрушает ДНК раковых клеток и они начинают погибать.

Решение о том, как именно будут лечить ребёнка (какие методы лечения выберут врачи, насколько интенсивными будут курсы химиотерапии/лучевой терапии), зависит от возраста заболевшего, какой конкретно вид опухоли нашли у ребёнка, какие именно молекулярно-биологические особенности есть у опухоли, а также от того, есть ли у ребёнка метастазы‎. Кроме этого учитывают, можно ли было во время операции полностью удалить опухоль.

Как лечат детей с пинеобластомой головного мозга

Обычно после максимально возможного удаления опухоли дети старше 4-х лет, у которых пинеобластома не успела дать метастазы, получают лучевую терапию на всю центральную нервную систему (в этом случае врачи используют термин краниоспинальное облучение‎). А затем им дополнительно облучают регион опухоли. После этапа облучения дети получают курсы так называемой поддерживающей химиотерапии. В них используются несколько разных цитостатик‎ов. Если пинеобластома успела дать метастазы, лечение становится более интенсивным. Например, лучевую терапию делают с более высокой дозой облучения, а до её начала ребёнок дополнительно получает курс так называемой индукционной химиотерапии.

У детей младше 4-х лет развитие ткани мозга ещё полностью не завершилось. Поэтому врачи отказываются от лучевой терапии или стремятся перенести её на более поздний срок, чтобы максимально снизить риски серьёзных отдалённых осложнений. Вместо этого этапа лечения дети после операции получают курсы химиотерапии из нескольких препаратов. Некоторым детям, чтобы увеличить их шансы вылечиться от болезни, могут давать курсы высокодозной химиотерапии [высокодозная химиотерапия‎]. И после неё специалисты делают аутологичную трансплантацию костного мозга [аутологичная трансплантация костного мозга‎].

Как лечат детей с другими видами эмбриональных опухолей головного мозга

По другим видам эмбриональных опухолей центральной нервной системы накопилась новая информация. Исследователи смогли выделить много новых подгрупп. Поэтому специалисты стремятся к индивидуализации лечения, которое планируется в зависимости от особенностей каждой из этих подгрупп.

Важно знать: как именно будет проходить лечение у конкретного ребёнка, решает лечащй врач после детального обсуждения с самим заболевшим или же с его родными.

Die im Anschluss vorgestellten Therapieoptionen basieren auf Empfehlungen der Studien-/Registerzentrale (gemäß HIT-MED-Guidance) und erheben an dieser Stelle keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Insbesondere für Patienten unter vier Jahren gibt es keine Standardtherapie-Empfehlung. Wie die Behandlung beim einzelnen Patienten genau abläuft, entscheidet der behandelnde Arzt im Gespräch mit den Patienten beziehungsweise deren Angehörigen.

Лечение

Оптимальная стратегия лечения опухолей пинеальной области еще требует своего определения.

Гидроцефалия

Лучшим лечением для пациентов, которые поступили по поводу острой ГЦФ, является наружный вентрикулярный дренаж (НВД). Он позволяет осуществить контроль за количеством отделяемой жидкости, предотвращает перитонеальное обсеменение, а у значительного количества пациентов позволяет избежать установки постоянной шунтирующей системы, которая уже не требуется после хирургического удаления опухоли (хотя ≈90% пациентов из опухолями из зародышевых клеток требуется шунт). Важно иметь доступ к желудочку в послеоперационном периоде на случай возникновения острой ГЦФ (через НВД или фрезевое отверстие по Фрезеру).

Стереотаксические методики

Могут использоваться для установки диагноза (биопсия). При проведении процедуры требуется осторожность, т.к. эта область богата сосудами (вена Галена, базальная вена Розенталя, внутренние мозговые вены, задняя медиальная хороидальная артерия), которые могут быть смещены относительно своего нормального расположения.

Частота осложнений при стереотаксических вмешательствах: летальность ≈1,3%, осложнения ≈7%, 1 случай обсеменения на 370 пациентов. Частота установления диагноза ≈94%.

Ограничением стереотаксической биопсии является то, что она может не выявить гистологическую неоднородность некоторых опухолей. В исследовании было показано, что существует связь между траекторией вмешательства и возникновением осложнений. Поэтому они рекомендуют нижний лобный доступ, который проходит ниже внутренних мозговых вен. Однако, другое исследование не подтвердило этой связи. Зато они обнаружили, что осложнения возникали чаще при плотных опухолях (пинеоцитома, тератома, астроцитома). Поэтому, если при первой попытке проникновения в опухоль для взятия биопсии возникают трудности, они рекомендуют использовать открытый доступ. Для лечения некоторых из этих образований можно использовать СРХ.

Исходы хирургических вмешательств Летальность: ≈5-10%. Послеоперационные осложнения: вновь возникшие нарушения полей зрения, эпидуральное скопление жидкости, инфицирование, мозжечковая атаксия

По каким протоколам и регистрам лечат детей?

В Германии почти всех детей и подростков с эмбриональной опухолью ЦНС или с пинеобластомой головного мозга, а также с рецидивом болезни лечат по стандартизированным протоколам, которые называются исследования оптимизации терапии‎, и по лечебным регистрам. Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, — это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении.

Дети, которые не лечатся по действующему исследовательскому протоколу (например, если на момент болезни старый протокол закрылся, а новый пока не открылся; или если заболевший не подходит под критерии, которые являются обязательными для приёма в действующий протокол), проходят через лечебные регистры. Лечебные регистры создаются и работают для того, чтобы консультировать всех больных с современных научных позиций. Также чтобы обеспечить высокое качество лечения исследовательская группа конкретного протокола, как правило, разрабатывает подробные терапевтические рекомендации. И когда к ним обращаются лечащие врачи, они их консультируют при выборе оптимальной терапии для каждого конкретного ребёнка.

В Германии в 2011 году закончил свою работу многолетний протокол HIT 2000, по которому лечили детей и подростков с эмбриональными, нерабдоидными опухолями ЦНС (они раньше назывались ЦНС-ПНЭО), или заболевших с пинеобластомами (а также заболевших с медуллобластомами и с эпендимомами). В этом протоколе работали многочисленные клиники по всей Германии и Австрии. В настоящее время для детей и подростков, у которых впервые нашли эмбриональную, нерабдоидную опухоль мозга или пинеобластому, новый протокол не открыт. Но этих пациентов регистрируют в терапевтическом регистре I-HIT-MED.

Сейчас в Германии работают по следующим регистрам:

• Терапевтический регистр I-HIT-MED: детей с эмбриональной опухолью ЦНС (старое название ПНЭО-ЦНС) или с пинеобластомой, которых сейчас или в будущем не могут взять в исследовательский протокол, могут лечиться по рекомендациям этого терапевтического регистра (название регистра является сокращением с английского International HIT-MED Registry, то есть международный регистр HIT-MED). Пациенты получают индивидуальную программу лечения, то есть оно зависит от конкретной формы болезни. Для того, чтобы ребёнка включили в терапевтический регистр I-HIT-MED, не имеет значения, какой именно вид лечения будет проводиться. Оценка эффективности определённого вида лечения не является целью работы регистра. Терапевтическим регистром руководит команда исследовательского протокола HIT-MED в Университетской клинике г. Гамбурга (Гамбург-Эппендорф) (руководитель исследовательской группы проф., д-ор мед.н. Штефан Рутковски).
• Терапевтический регистр HIT-REZ: этот регистр открылся в январе 2015 г. Возможность попасть в него существует для тех детей, которые впервые заболели, но болезнь не отвечает на лечение; или если к уже пролеченному ребёнку болезнь вернулась (рецидив). В схемах лечения в этом регистре не проверяются какие-то новые методы терапии, или медикаменты. Тем не менее за регистр отвечает исследовательский офис. И он даёт терапевтические рекомендации, которые ориентируются на современные результаты работы немецких противорецидивных протоколов (например, на результаты исследовательского протокола HIT-REZ 2005, который закрылся в 2021 г.) и международных противорецидивных протоколов. Центральный исследовательский офис находится в Центре детской и подростковой медицины при Университетской клинике г. Эссен (руководитель – проф. д-ор мед.н. Гудрун Фляйшхак).

Какие шансы вылечиться от этих видов опухолей?

По данным Германского детского канцер-регистра (Deutsches Kinderkrebsregister) шансы вылечиться (прогноз) у детей и подростков с эмбриональной, нерабдоидной опухолью (старое название ПНЭО-ЦНС) составляют около 60% (в медицинской статистике приняты цифры 5-летней выживаемости). Прогноз по общей выживаемости детей с пинеобластмой немного благоприятнее.

Однако в каждом конкретном случае прогноз болезни зависит от множества факторов. Во-первых, группа болезней, в которую входят эмбриональные опухоли ЦНС, является, как говорят специалисты, гетерогенной. Это значит, что шансы вылечиться у всех разные и это зависит от конкретного типа опухоли. Кроме этого особую роль в оценке прогноза имеют стадия болезни и возраст ребёнка. Так, например, у детей и подростков с метастазированной формой болезни, как правило, прогноз является более неблагоприятным, чем у заболевших с локализованной формой (то есть опухоль без метастазов). Также у детей младшего возраста, которые ещё не могут получать лучевую терапию в лечении, прогноз является неблагоприятным. Их шансы на долговременную выживаемость составляют по оценке специалистов от 20 до 30 %.

Необходимое замечание: когда мы называем проценты выздоровевших детей с эмбриональной опухолью ЦНС или с пинеобластомой, это значит, что мы даём только точную статистику по этой форме рака головного мозга у детей. Но никакая статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет.

Когда мы говорим, что ребёнок вылечился, это надо понимать как „отсутствие опухоли“. Потому что современные методы лечения хотя и дают такой результат, когда опухоли больше нет, но и сама опухоль может после себя оставить определённые повреждения в организме, и само лечение может привести к определённым последствиям и осложнениям на долгое время. Поэтому дети после лечения ещё долго должны получать медицинскую помощь и, если требуется, интенсивную реабилитацию [реабилитация‎].

Прогноз и профилактика при пинеобластоме

При таком сложном заболевании как пинеобластома прогноз может быть неоднозначным из-за серьёзных последствий. Несмотря на то, что стоимость лечения рака за границей достаточно дорогостоящее, комбинированная терапия в зарубежных клиниках помогает продлить жизнь больному.

Важными факторами в прогнозировании заболевания являются степень прогрессирования патологии и возрастной критерий. У детей старше 6 лет более благоприятный прогноз, чем у младших пациентов, так как у больных в младенчестве клетки пинеобластомы отличаются повышенной степенью злокачественности.

Кроме того, предрасположенность опухолеподобного новообразования к распространению метастазов приводит к значительному проценту рецидивов, но у прооперированных пациентов рубеж пятилетний выживаемости составляет около 60%.

Так как точных причин мутаций пинеоцитов не установлено, предупредить патологию довольно проблематично. Тем не менее при малейших подозрениях на онкозаболевание головного мозга необходимо проконсультироваться с профильными врачами и пройти обследование. Пациент может выбрать онкологические центры за границей, исходя из разных критериев по геолокации, цене, рейтингу и обратиться за оказанием медицинской помощи в лечении пинеобластомы.

Список литературы:

1. Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry — Anual Report 2021 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2021 [URI: https://www.kinderkrebsregister.de/ typo3temp/ secure_downloads/ 22605/ 0/ 2df4719687ba2596d4216218a4f4632763b64847/ jb2018s.pdf] KAA2019
2. Fleischhack G, Rutkowski S, Pfister SM, Pietsch T, Tippelt S, Warmuth-Metz M, Bison B, van Velthoven-Wurster V, Messing-Jünger M, Kortmann RD, Timmermann B, Slavc I, Witt O, Gnekow A, Hernáiz Driever P, Kramm C, Benesch M, Frühwald MC, Hasselblatt M, Müller HL, Sörensen N, Kordes U, Calaminus G: ZNS-Tumoren. in: Niemeyer C, Eggert A (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland, 2. vollständig überarbeitete Auflage 2021, 359 [ISBN: 978-3-662-43685-1] FLE2018
3. Mynarek M, Pizer B, Dufour C, van Vuurden D, Garami M, Massimino M, Fangusaro J, Davidson T, Gil-da-Costa MJ, Sterba J, Benesch M, Gerber N, Juhnke BO, Kwiecien R, Pietsch T, Kool M, Clifford S, Ellison DW, Giangaspero F, Wesseling P, Gilles F, Gottardo N, Finlay JL, Rutkowski S, von Hoff K: Evaluation of age-dependent treatment strategies for children and young adults with pineoblastoma: analysis of pooled European Society for Paediatric Oncology (SIOP-E) and US Head Start data. Neuro-oncology 2017 Apr 1; 19: 576 [PMID: 28011926] MYN2017
4. Rutkowski S, Trollmann R, Korinthenberg R, Warmuth-Metz M, Weckesser M, Krauss J, Pietsch T: Leitsymptome und Diagnostik der ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter. Gemeinsame Leitlinie der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 2021 [URI: https://www.awmf.org/ uploads/ tx_szleitlinien/ 025-022l_S1_ZNS-Tumoren_Kinder_Jugendliche_2016-09.pdf] RUT2016
5. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW: The 2021 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta neuropathologica 2021, 131: 803 [PMID: 27157931] LOU2016
6. Gerber NU, von Hoff K, Resch A, Ottensmeier H, Kwiecien R, Faldum A, Matuschek C, Hornung D, Bremer M, Benesch M, Pietsch T, Warmuth-Metz M, Kuehl J, Rutkowski S, Kortmann RD: Treatment of children with central nervous system primitive neuroectodermal tumors/pinealoblastomas in the prospective multicentric trial HIT 2000 using hyperfractionated radiation therapy followed by maintenance chemotherapy. International journal of radiation oncology, biology, physics 2014, 89: 863 [PMID: 24969797] GER2014
7. Bode U, Zimmermann M, Moser O, Rutkowski S, Warmuth-Metz M, Pietsch T, Kortmann RD, Faldum A, Fleischhack G: Treatment of recurrent primitive neuroectodermal tumors (PNET) in children and adolescents with high-dose chemotherapy (HDC) and stem cell support: results of the HITREZ 97 multicentre trial. Journal of neuro-oncology 2014, 120: 635 [PMID: 25179451] BOD2014
8. Friedrich C, von Bueren AO, von Hoff K, Gerber NU, Ottensmeier H, Deinlein F, Benesch M, Kwiecien R, Pietsch T, Warmuth-Metz M, Faldum A, Kuehl J, Kortmann RD, Rutkowski S: Treatment of young children with CNS-primitive neuroectodermal tumors/pineoblastomas in the prospective multicenter trial HIT 2000 using different chemotherapy regimens and radiotherapy. Neuro-oncology 2013, 15: 224 [PMID: 23223339] FRI2013
9. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, Rutkowski S, Meisner C, Pietsch T, Deinlein F, Urban C, Warmuth-Metz M, Bamberg M: Role of radiotherapy in supratentorial primitive neuroectodermal tumor in young children: results of the German HIT-SKK87 and HIT-SKK92 trials. Journal of clinical oncology 2006, 24: 1554 [PMID: 16575007] TIM2006

Эмбриональные опухоли ЦНС и пинеобластома (краткая информация) (443KB)