Субдуральная и эпидуральная гематома образуются в результате разрыва внутричерепных сосудов. Это очень опасная для жизни патология, чреватая тяжелыми последствиями, требующая квалифицированного лечения и длительной реабилитации.
Головной мозг покрыт несколькими оболочками, самая наружная из них, прилегающая к кости – твердая мозговая оболочка. Гематома, располагающаяся под ней, называется субдуральной, а над оболочкой – эпидуральной (от латинского durae matris – твердая оболочка, sub означает — над, сверху, epi – под, снизу). Оба вида гематом могут располагаться в любом месте черепа, иметь различные размеры, от этого и зависит состояние больного и выбор методов лечения.
Автор статьи / Эксперты сайта Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория
Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.
Субдуральная гематома
Разрыв сосудов и выход крови под твердой мозговой оболочкой может произойти по разным причинам:
- во время черепно-мозговой травмы;
- в результате разрыва аномальных сосудов (аневризмы, мальформации);
- при резком повышении артериального давления и разрыве артерии;
- у лиц со сниженной свертываемостью крови;
- при воспалении мозговых оболочек;
- при наличии опухоли в полости черепа, сдавливающей сосуды;
- у новорожденного ребенка при тяжелых родах.
Кровь изливается в пространство между твердой и паутинной оболочками, она сдавливает головной мозг, в итоге повышается внутричерепное давление и сдавливается мозг. При крупной гематоме возникает смещение полушарий. В результате развиваются симптомы расстройства центральной нервной системы и жизненно важных функций за счет сдавления центров дыхания, кровообращения, расположенных в мозге.
Выраженность этих симптомов будет зависеть от характера гематомы, механизма и времени ее образования. В связи с этим существует следующая клиническая классификация субдуральных гематом:
- Острая.
- Подострая.
- Хроническая.
Острая клиническая форма развивается в течение первых 3-х суток после удара или другой причины разрыва сосуда. Подострой считается гематома с 4 дня до 2-х недель. Хроническая субдуральная гематома иногда может себя не проявлять, или симптомы могут быть выражены очень слабо, вплоть до развития осложнений – от 2-х недель до нескольких месяцев. Обычно объем такой гематомы небольшой.
Все признаки гематомы объединяют в 2 группы: общемозговые и очаговые. Общемозговые связаны с повышением внутричерепного давления и проявляются головной болью, рвотой, спутанностью сознания, вплоть до его потери, могут развиться судороги и коматозное состояние.
Очаговые симптомы зависят от того, какой участок мозга сдавливает гематома. Сдавление в области затылка приводит к нарушению равновесия и координации движений, в лобной области – к нарушению зрения, расширению зрачков, в височной – страдает слух, в области темени — возникают непроизвольные движения, нарушения чувствительности. В целом симптоматика очень многообразна и не позволяет поставить диагноз без специальных обследований.
Характерные симптомы
Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы. При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания. Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.
Расположение менингеальной артерии
Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:
- головокружение;
- головная боль;
- слабость;
- потеря памяти (кратковременна либо долговременная);
- рвота;
- потеря сознания;
- коматозное состояние;
- повышение артериального давления;
- возбужденное состояние.
Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:
- невнятная речь;
- паралич;
- ухудшение или потеря зрения;
- судороги;
- слабость в конечностях;
- онемение.
К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.
Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.
Эпидуральная гематома
Этот вид гематомы возникает в результате разрыва сосуда, проходящего между костью черепа и твердой оболочкой. Чаще всего она имеет травматический характер – в результате удара по голове, перелома костей черепа, бывает более обширной и опасной.
Особенностью клинических проявлений является острое течение, короткий период мнимого улучшения – до 2 суток, после чего наступает резкое ухудшение.
Больной «загружается» — появляется сильная сонливость, заторможенность, вялость, которые переходят в потерю сознания и мозговую кому. У детей такие гематомы особенно опасны из-за недостаточной твердости оболочки и более выраженного сдавления мозга.
Выделяют 2 формы гематомы:
- острая травматическая;
- хроническая.
Острая форма встречается в большинстве случаев, связана с травмой и характеризуется тяжелым течением. Хроническая эпидуральная гематома – это ограниченное кровоизлияние в результате нетяжелой травмы или другой причины разрыва сосуда. Такая гематома не дает выраженных симптомов, обрастает капсулой и часто обнаруживается лишь при томографическом исследовании.
Клинические проявления
Клиническое манифестирование субдуральной гематомы имеет более медленное начало, чем при эпидуральной гематоме, в связи с меньшей скоростью венозного кровотечения по сравнению с артериальным. Классического для эпидуральной гематомы чётко ограниченного «светлого промежутка» может не наблюдаться, сроки манифестации симптомов крайне различаются — как непосредственно после травмы, в течение нескольких минут[11], так и отсроченно, через две недели[12]. Помимо этого, в отличие от классического «светлого промежутка», изменение состояния сознания при СДГ чаще волнообразно и постепенно[13].
При объёме кровоизлияния, достаточном для компрессии мозга, появляются признаки внутричерепной гипертензии или очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная повреждением мозгового вещества[3] Клиническая картина СДГ крайне вариабельна. Помимо объёма гематомы, её локализации и др., имеет значение механизм травмы ускорения-торможения с противоударом, что нередко влечёт за собой двустороннее повреждение головного мозга[13].
Нарушение сознания при СДГ, в противоположность проявлениям эпидуральной гематомы, чаще развивается не по стволовому, а по кортикальному типу, и может иметь аментивные, онейроидные проявления, возможно развитие «лобной» симптоматики со снижением критики, нелепостью поведения и т. д.. Характерно психомоторное возбуждение, типична волнообразная головная боль с менингеальным оттенком или гипертензионного характера, усиление головной боли сопровождается рвотой. Встречаются эпилептические припадки, чаще генерализованные. В половине случаев наблюдается брадикардия. Отмечаются застойные явления на глазном дне, при хронической СДГ — с элементами атрофии соска зрительного нерва. Сочетание СДГ с тяжёлым ушибом мозга может сопровождаться такими стволовыми нарушениями, как расстройства дыхания и гемодинамики, диффузные изменений мышечного тонуса и рефлекторной сферы[13].
Диагностика
После сбора анамнеза и осмотра пациент направляется на томографическое исследование головы: компьютерную томографию — КТ, которая выявляет размер, расположение и точную локализацию. Еще более информативной является МРТ – магнитно-резонансная томография головного мозга, она позволяет не только определить точные параметры кровоизлияния, но и получить сведения о функциональном состоянии мозговой ткани.
Для детей младшего возраста наиболее щадящим является ультразвуковое исследование – эхоэнцефалография (ЭЭГ). При поступлении больного в тяжелом состоянии он сразу направляется на томографию в экстренном порядке.
Томография позволяет отдифференцировать эпи- и субдуральные кровоизлияния от гематомы головного мозга, расположенной в самой его ткани – внутримозговой гематомы.
Если позволяет состояние больного, выполняют контрастное исследование сосудов – цереброангиографию, которая позволяет выявить, какой именно сосуд поврежден.
Диагностика эпидурального и субдурального кровоизлияния головного мозга
Диагностика острого состояния включает, прежде всего, визуализацию посредством КТ головного мозга, преимущественно при травме (для исключения перелома), после нейрохирургических вмешательств необходима визуализация в костном окне. При неясных результатах КТ или для оценки динамики целесообразно выполнить МРТ черепа.
Дифференциальная диагностика
В дифференциальный диагноз ЭДГ, а также острой и хронической СДГ входят:
- Субдуральная или эпидуральная эмфизема, например, после нейрохирургических или ЛОР-операций (часто сложно отличить от кровоизлияний; помогают анамнез и возможные включения воздуха);
- Субдуральная гигрома (субдуральное скопление ликвора), например, после травматических или ятрогенных разрывов паутинной мозговой оболочки, гипердренажа при имплантации системы шунта или синдроме потери ликвора, например, после травмы спинного или головного мозга; при визуализации «серповидный» экстрацеребральный масс-эффект с динамикой плотности или сигнала как ликвор.
Лечение
Все больные, независимо от вида гематомы, госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Врачебная тактика зависит от результатов обследования: характера, расположения и размеров кровоизлияния, а также от состояния больного. Лечение может быть консервативным или хирургическим.
Консервативное лечение
При небольшой гематоме, когда она не имеет тенденции к увеличению и не вызывает значительного сдавления мозга, не создает угрозу здоровью, лечение состоит в следующих мероприятиях:
- постельный режим;
- обезболивающие средства;
- противорвотные препараты;
- мочегонные средства для снятия отека;
- сердечные и дыхательные стимуляторы;
- седативные препараты;
- ноотропы — препараты, улучшающие клеточный обмен мозговой ткани;
- витамины группы В, витаминно-минеральные комплексы.
Как правило, после комплексного лечения небольшие гематомы рассасываются.
Хирургическое лечение
Операция показана, когда гематома представляет собой угрозу жизни больного. Традиционно выполняют трепанацию (вскрытие) черепа, для этого просверливают фрезевые отверстия, через которые надпиливают кость для доступа к оболочке. Удаляют кровь, устанавливают дренирование для ее оттока и контроля на 1 сутки, оболочки зашивают. Кость укладывается на место и довольно быстро срастается.
Современные эндоскопические технологии позволяют оперировать гематомы без отслойки костного фрагмента, через небольшое отверстие, под контролем видеокамеры и дисплея. Такая операция длится гораздо меньше, чем трепанация черепа, менее травматична.
Реабилитация
Поврежденная нервная ткань восстанавливается очень медленно, поэтому и период реабилитации довольно длительный.
Он может длиться от нескольких месяцев до года, у детей восстановление идет быстрее.
Организм обладает способностью к самовосстановлению. В этой связи нужно не мешать ему, и более того — помогать. Для этого следует отказаться от курения и алкоголя, тяжелых физических нагрузок, избегать стрессовых ситуаций, организовать полноценное питание с достаточным количеством белка и витаминов.
В течение всего реабилитационного периода нужно регулярно посещать врача и принимать назначаемые лекарства. В основном это – ноотропы, витамины, спазмолитики. Тех, у кого возникли расстройства движений, чувствительности, речи и других функций, направляют на лечение в реабилитационный центр, где они получают массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.
Полное выздоровление при адекватном лечении исчисляется не количеством дней, а месяцев, и может занять почти год, при условии, что не развилось осложнений.
Последствия и осложнения
Исход гематом не всегда благоприятен. Нередки такие осложнения, как вялость, слабость и гипотрофия мышц, гиподинамия, снижение зрения и слуха, нарушение равновесия, глотания, речи, письма. Могут быть и ментальные расстройства в виде снижения памяти, слабоумия, неврозов. Нередко осложнением бывает судорожный синдром по типу эпилепсии.
У маленьких детей гематомы в полости черепа могут привести к развитию детского церебрального паралича (ДЦП), эпилепсии, гидроцефалии, задержки интеллектуального развития, психическим расстройствам.
Прогноз и профилактика
К сожалению, прогноз как для жизни, так и для здоровья, нельзя назвать благоприятным. Согласно статистике, смертность составляет более 50%, при эпидуральных гематомах — до 80%, и основной ее причиной является отек мозга и распространение крови в медиальном направлении со сдавлением жизненно важных центров – кровообращения и дыхания.
Что касается прогноза для здоровья, то последствия также очень часты, но их в известной степени можно предупредить или уменьшить, строго соблюдая назначенный врачом режим и выполняя все лечебные процедуры. Предупреждение появления гематом состоит в профилактике травм, в частности, спортивных – защита головы шлемом, особенно у детей, «гоняющих» на велосипеде.
Важно внимательное отношение к своему здоровью, регулярное обследование и лечение имеющихся заболеваний, своевременное обращение к врачу при травме головы.
Основная причина — травма
Эпидуральная гематома возникает вследствие удара. При этом существует такая классификация:
- удар небольшим предметом по голове;
- удар головой непосредственно о травмирующий предмет.
Помимо височной зоны очень часто повреждается нижнетеменная область. При формировании временной деформации черепа, происходит разрыв сосудов, которые непосредственно связаны с твёрдой оболочкой.
Этот механизм и провоцирует развитие гематомы и отёк мозга.
