Тяжелый и практически неизлечимый стволовой инсульт: все, что стоит знать больному и родным

Стволовой инсульт – патология, отражающая повреждение нервной ткани в зоне ствола. Это неотложное состояние, требующее незамедлительной госпитализации. Инсульт часто называют ударом, потому что он развивается внезапно на фоне видимого относительного благополучия, приводит к появлению прогрессирующего неврологического дефицита вплоть до коматозного состояния и летального исхода.

Причины инсульта стволового мозга

Чаще всего болезнь поражает пожилых людей с высоким артериальным давлением, атеросклерозом, повышенной свертывающей активностью крови, а также страдающих воспалительными заболеваниями сосудов, аутоиммунными или опухолевыми процессами.

Атеросклероз — одна из частых причин стволового инсульта

В молодом возрасте причиной может быть:

• сосудистая мальформация,
• аневризма артерий,
• пороки сердца,
• ревматический эндокардит,
• мерцательная аритмия,
• сахарный диабет,
• длительный прием антикоагулянтов.

Рекомендуем прочитать статью об инсульте у молодых. Из нее вы узнаете о причинах патологии у людей молодого возраста, симптомах геморрагического и ишемического инсульта, диагностике и лечении, последствиях и мерах профилактики.

А здесь подробнее о тромбозе сосудов головного мозга.

Первая помощь при кровоизлиянии в ствол головного мозга

Первая помощь оказывается больному после возникновения симптомов. Очень важно вовремя распознать инсульт ствола головного мозга, чтобы не навредить человеку в самый опасный период. Проводятся следующие действия:

1. Больного нужно уложить в горизонтальное положение, голову приподнять.
2. Шеею освободить от одежды и аксессуаров.
3. Изо рта удалить протезы.
4. Создать условия для максимальной подачи свежего воздуха.
5. Если состояние бессознательное, то голову нужно повернуть на бок, дабы обеспечить вытекание слюны.
6. Ротовую полость необходимо очистить от рвотных масс.
7. Приложить к голове холод. Воздействию подвергнуть ту часть мозга, которая является противоположной стороне паралича конечностей.
8. Больного укрыть одеялом.
9. Отследить дыхательные параметры, сердцебиение и артериальное давление.
10. Если присутствуют признаки клинической смерти, провести реанимационные мероприятия.

Узнайте больше о симптомах развития заболевания и правилах первой помощи:

Что происходит во время патологии

Особенность инсульта связана с анатомическим строением и расположением этой части головного мозга. Стволовая часть находится вблизи основания черепа, а именно большого затылочного отверстия. При появлении отечности (инфаркт, ишемический инсульт) или гематомы (кровоизлияние, геморрагический) может быть вклинивание тканей с необратимым разрушением центров дыхания и регуляции сосудистого тонуса, что является смертельным осложнением.

При более благоприятном течении происходит нарушение процессов, которыми управляет продолговатый, средний мозг, мостовая часть и мозжечок. К ним относятся:

• сердечный ритм,
• движения,
• мышечный тонус,
• кашель,
• чихание,
• речь,
• глотание,
• моргание,
• рвота,
• вегетативные реакции,
• мимика,
• зрение,
• слух.

Больной утрачивает способность поддерживать контакты с внешним миром, но сознание у него остается не нарушенным. Поэтому стволовой инсульт называют болезнью «запертого человека» в неподвижном теле.

Характеристика

Стволовой инсульт (ОНМК) – это такое угрожающее жизни состояние, которое характеризуется нарушением кровотока в области мозгового ствола, что ассоциируется с нарушением витальных функций (дыхательная, сердечная деятельность). Различают виды – ишемический, геморрагический, венозный. Ишемический инсульт – остро протекающее нарушение кровоснабжения участка мозгового вещества с последующим развитием гипоксических и некротических процессов.

Геморрагический инсульт – образование очага кровоизлияния в пределах мозгового вещества с последующим отеком и компрессией нервной ткани. Венозный инсульт развивается как следствие закупорки просвета церебральных вен и венозных синусов. Доля инсультов ишемического типа составляет 79%, кровоизлияний в мозговое вещество – 16%, кровоизлияний в субарахноидальное пространство – 3%.

Повреждение стволового отдела мозга выявляется в около 20% случаев в общей массе эпизодов нарушения мозгового кровотока разной локализации. Процентное соотношение инсультов ишемического и геморрагического типа в зоне ствола в пределах головного мозга – 75% и 25%. Очаги кровоизлияния стволовой локализации выявляются в 3% случаев в общей массе геморрагических инсультов, очаги ишемии в зоне ствола – в 20% случаев всех мозговых инфарктов.

Стволовая локализация патологического очага ассоциируется с повышенным риском летального исхода по сравнению с полушарными инсультами. Тенденция объясняется скоплением в стволовом отделе жизненно-важных центров (дыхания, глотания, регулирующего работу сердца и состояние сосудов). Мозговой ствол включает участки – продолговатый и средний отделы, варолиев мост. Мозжечок и область, именуемая четверохолмием, образуют крышу ствола.

Механические травмы, ишемическое поражение или внутримозговое кровоизлияние в зону ствола в пределах головного мозга часто сопровождаются вовлечением окружающих структур и приводят к развитию стволовых симптомокомплексов, которые получили название альтернирующие синдромы (с проявлениями в разных сторонах относительно нахождения очага). Альтернирующие (перекрестные) синдромы наблюдаются при повреждении одной половины стволового отдела.

Симптомы стволового инсульта

Обилие нервных центров и проводящих нервных волокон приводят к множеству симптомов при этой патологии. Вначале возникает выраженная боль в затылке, частичная или полная утрата сознания, ослабление силы в конечностях, колебания частоты пульса, артериального давления и температуры.

Клиническая картина в острой стадии имеет черты общемозгового процесса, она связана с нарастанием внутричерепного давления (цефалгия, головокружение, рвота). В дальнейшем присоединяются проявления разрушения ядер черепно-мозговых нервов, проводящих нервных путей, обеспечивающих движение и чувствительность.

При ишемическом инсульте патогномоничными (характерными именно для него) признаками бывают:

• паралич конечностей,
• смещение языка в сторону,
• утрата чувства равновесия,
• хаотичное движения глаз,
• перекос лица,
• опущение верхнего века,
• затруднение дыхания и глотания из-за расслабления мышц верхнего неба.

При мелкоочаговом поражении мозга бывают локальные нарушения движений и чувствительности кисти, лица, языка, поперхивание, двоение в глазах, снижение слуха или потеря равновесия без остальных проявлений.

Геморрагический инсульт отличается стремительным прогрессированием, появлением двигательных и чувствительных расстройств вместе с утратой сознания и коматозным состоянием. Симптомы при кровоизлиянии в ствол мозга:

• парез (паралич) половины тела,
• ослабление зрения,
• косоглазие,
• невнятная речь,
• потеря чувствительности,
• коматозное состояние,
• головокружение,
• повышенная температура тела,
• затруднения дыхания,
• аритмия.

Так как прогноз инсульта полностью зависит от того, насколько быстро поставлен диагноз и начата терапия, то все случаи необъяснимой слабости, невнятной или бессвязной речи, шаткой походки, потери чувствительности или утраты тонуса мышц нужно расценивать как вероятный инсульт и незамедлительно вызвать для пострадавшего скорую медицинскую помощь.

Смотрите на видео о видах инсультов и их проявлениях:

Доврачебная помощь

Инсультные поражения мозга спустя несколько часов вызывают необратимые изменения в мозговых структурах – некроз значительного числа стволовых клеток.

Однако существует временной период для оказания медицинской помощи пострадавшему, равный 3-4 часам, при котором тяжкие последствия инсульта будут минимальны.

До прибытия бригады скорой помощи примите следующие меры:

• успокойте больного, не создавайте панику;
• уложите пострадавшего в постель таким образом, чтобы голова была приподнята на 30 градусов;
• если пострадавший потерял сознание, то поверните его голову набок, чтобы он не подавился слюной, а при рвоте – не захлебнулся рвотными массами;
• расстегните ремни, пуговицы, ворот для усиления доступа кислорода;
• при наличии возможности измерьте артериальное давление: при высоких показателях дайте лекарство для его понижения;
• для обеспечения оттока крови от мозга приложить к ступням больного грелку.

Нельзя давать пострадавшему еду, питье и препараты, расширяющие сосуды. Не нужно пытаться доставить больного в медицинское учреждение самостоятельно: для его транспортировки необходима машина скорой помощи со специальным медицинским оборудованием, чтобы еще на догоспитальном этапе начать мероприятия по стабилизации состояния пациента.

Диагностика ишемического, геморрагического нарушения

Главные правила проведения дифференциальной диагностики – это исключить болезни, похожие на инсульт, а также определить его происхождение (закупорка сосуда или кровоизлияние). В пользу ишемии расценивают такие факторы:

• постепенное начало,
• пожилой возраст,
• стенокардия,
• нарушение ритма,
• порок сердца,
• приступ возник во время отдыха,
• давление в пределах нормы или низкое.

При кровоизлиянии пациенты до инсульта обычно страдают гипертонией с кризовым течением, в самом начале развивается потеря сознания, ухудшение состояния после физической или эмоциональной нагрузки. Так как все эти симптомы относительны, то для точной диагностики потребуются такие исследования:

• Томография (КТ или МРТ) показывает очаг ишемии или гематому, отек мозговой ткани, степень смещения продолговатого мозга, помогает исследовать сосуды вблизи зоны инсульта.
• Спинномозговая пункция назначается при невозможности томографии и затруднении в определении разновидности болезни. Ее не проводят при смещении мозга.

Геморрагический инсульт протекает с высоким давлением ликвора, его цвет розовый, повышено содержание белка, есть примесь крови.

• УЗИ сосудов шеи и головы подтверждают спазм или закупорку артерии, дают возможность оценить возможности обходных путей кровоснабжения, может обнаружить аневризму.
• Ангиография показана перед началом тромболитической терапии.
• Общеклиническое исследование крови, мочи, коагулограмма, сахар и липидограмма, а также пульсоксиметрия проводятся для выбора лекарственных препаратов.

Диагностические мероприятия

Симптомы поражения ствола мозга позволяют неврологу заранее предположить локализацию повреждения. Дальнейшие исследования направлены, чтобы уточнить:

• произошел инфаркт ствола головного мозга или геморрагическое кровоизлияние;
• какие важные центры повреждены и размер патологического очага;
• произошла пропитка тканей кровью или образовалась гематома (если выявлено кровоизлияние в ствол головного мозга).

Для уточнения этих данных применяется КТ или МРТ головного мозга. Аппаратное исследование дает полную картину о размерах очага поражения и о характере повреждения мозговых структур.

Лечение патологии

На протяжении первых 7 дней пациенты находятся в реанимации или палатах интенсивной терапии. Проводится мониторинг и коррекция основных жизненных процессов – давления крови, температуры тела, сокращений сердца (ЭКГ).

При отсутствии самостоятельного дыхания ставится интубационная трубка и подключается аппарат искусственной вентиляции легких. Необходимость таких действий связана с подавлением естественных рефлексов кашля и глотания. Уровень дыхательной недостаточности измеряется при помощи пульсоксиметрии, если индекс сатурации понижается, то увеличивают подачу кислорода.

Гипотензивные препараты назначают при уровне давления выше 180/105 мм рт. ст. при исходно повышенных цифрах и 160/95 мм рт. ст. для тех, у кого до болезни был нормальный уровень. Снижение должно быть плавным и умеренным, так как гипотония усиливает ишемические процессы.

Могут быть использованы следующие лекарственные средства:

• для стабилизации давления Каптоприл, Эбрантил (при гипертонии), Допамин, Добутамин, Реополиглюкин (при гипотонии);
• поддержание нормального уровня сахара в крови – раствор глюкозы или Инсулин (в зависимости от уровня гликемии);
• предотвращение отека мозга – Маннит, Магния сульфат, Альбумин;
• для регуляции температуры – Аспирин (при ишемии), Напроксен;
• противосудорожные – Финлепсин, Депакин;
• при сильной тошноте – Мотинорм, Церукал;
• антиагреганты и антикоагулянты – тромболитики в первые часы (Альтеплаза), затем Гепарин с переходом на Варфарин и Аспирин;
• нейропротекторы –Церебролизин, Нимотоп, Актовегин, Глицин, Сомазина.

В остром периоде препараты вводят внутривенно или внутримышечно, затем на длительное время назначаются таблетированные формы. Длительность медикаментозной терапии стволовых инсультов обычно не менее 1 года.

Этиология

По происхождению стволовой инсульт бывает:

1. ишемический связан с отсутствием притока крови из-за закупорки (обтурации) питающей область артерии;
2. геморрагический из-за разрыва артерии и истечения из нее крови.

Виды стволового инсульта

Первый тип встречается гораздо чаще второго, на него приходится 75-80% всех нарушений мозгового кровообращения.

Причины ишемического инсульта

К факторам риска ишемического инсульта относится пожилой возраст, повышенное артериальное давление, увеличение содержания холестерина в крови, атеросклероз, курение, заболевания сердца, сахарный диабет.

Следует учесть, что повышение артериального давления выше 140/90 мм. рт.ст., относительно нормы, в два раза увеличивает риск развития инсульта.

Все причины ишемического инсульта можно разделить на группы:

1. Атеротромботический – ишемия возникает из-за медленно увеличивающейся бляшки в области сосуда. Такому инсульту предшествуют симптомы транзиторного нарушения мозгового кровообращения, признаки длительного «обкрадывания» мозга кислородом и питательными веществами: снижение памяти, рассеянность, развитие плаксивости или вспыльчивости и прочие. Чаще случается ночью или ранним утром.
2. Эмболический развивается внезапно, происходит резкая и быстрая закупорка приносящей артерии эмболом. Чаще возникает при заболеваниях сердца (мерцательная аритмия, пороки, искусственные клапаны), для которых характерно формирование сгустков крови в полостях сердца и распространение их по кровотоку. Чаще случается днем, при эмоциональной или физической перегрузке.
3. Возможно развитие ишемии при снижении артериального давления, когда кровь недостаточно поступает в головной мозг. Это гемодинамический тип.
4. Лакунарный характеризуется поражением мелких артерий, расположенных в глубине мозга. Развивается часто днем, на фоне повышенного артериального давления. Так как кровоснабжения лишаются небольшие участки, симптоматика стерта, а прогноз его лучше, чем у остальных.
5. Гемореологический встречается редко, развивается из-за повышения вязкости крови.

Одной из причин ишемического инсульта является повышенное давление

Мозг – это такой орган, где активно протекают химические процессы, но он не имеет собственных запасов питательных веществ. Это значит, что любое снижение притока крови с кислородом и питательными веществами быстро сказывается на его функции отрицательным образом. Без кровоснабжения нейрон может прожить максимум пять-восемь минут, после чего погибает.

В норме через 100 г мозга за минуту протекает 50-55 мл крови, при инсульте этот показатель снижается до 10.

После закупорки сосуда возможно следующее: в зоне, которую он питал, наступает ишемия, нейроны гибнут, их функция теряется. Но рядом с ней расположен еще один участок (ишемическая полутень или пенумбра), в котором кровоснабжение не достигло опасного минимума. Однако клетки мозга в нем тоже страдают от ишемии и поражения продуктами распада погибших нейронов. Они жизнеспособны, но им также угрожает гибель, поэтому важно начать терапию как можно раньше. Это снизит зону поражения и сохранит больше функций мозга.

Из-за накопления продуктов распада в этой области развивается отек, который сдавливает прилежащие структуры, оттесняет их в сторону, еще больше нарушая кровоток и функционирование.

Анатомия ишемического инсульта

Причины геморрагического инсульта

Встречается он реже, но его симптоматика протекает тяжелее, а прогноз хуже. Выделяют:

1. При паренхиматозном кровоизлиянии происходят изменения в веществе головного мозга. Это возможно при артериальной гипертонии, нарушении свертываемости крови или слабости сосудистой стенки (аневризма).
2. Субарахноидальное – излитие крови на поверхность мозга из-за патологии сосудов в оболочках. Чаще его причиной становится аневризма, поэтому обычно поражает молодых, внешне здоровых людей.

Инсульт ствола головного мозга развивается при поражении в области вертебробазилярного сосудистого бассейна.

Последствия для больного

Исход инсульта для пациентов часто пессимистичный – нарушается способность к приему пищи, речь, не только ходьба, но и даже положение сидя в кровати становится невозможным. При тяжелом течении стволовая часть ущемляется в затылочном отверстии, происходит остановка дыхания и сердцебиения, начинаются судороги. В таких случаях наступает смерть больного.

Если острый период пройден, то в дальнейшем присоединение инфекции мочевыделительной системы, легких, закупорка вен кровяными сгустками и пролежни затрудняют восстановление. Это связано с вынужденным неподвижным положением больного и неврологическими отклонениями.

На этой стадии опасными осложнениями бывает сепсис, желудочные и кишечные кровотечения, ишемия сердечной мышцы, аритмия. Из-за неустойчивости походки при поражении ствола мозга даже при легком течении болезни не исключены падения с переломами костей или другими травмами.

Признаки, которые считаются неблагоприятными для выздоровления:

• давление не снижается при интенсивном лечении или его невозможно повысить до нормы;
• высокая температура тела или ее перепады;
• устойчивые параличи, нарушения речи, зрения, глотания;
• отсутствие сознания в первые дни после приступа.

Терапевтические мероприятия

Лечение стволового инсульта может быть консервативным или оперативным. Лечебная тактика зависит от того: произошел инсульт в стволе головного мозга или геморрагия, а также от характера кровоизлияния (пропитка тканей или образование гематомы).

Консервативное

Поражение ствола головного мозга лечится консервативно, если выявлен инсульт стволовой части мозга или геморрагическая пропитка. Пациента помещают в реанимацию, где назначают:

• диуретики (Маннитол, Лазикс) для профилактики мозговых отеков;
• усиленную кислородотерапию (если больной дышит сам, то через носовой катетер, а при нарушении дыхательной функции используют ИВЛ);
• седативные препараты (Феназепам, Релиум и др.);
• миорелаксанты для предотвращения возможного судорожного синдрома;
• гипотензивные средства (препараты этой группы в небольших дозах для предотвращения повторного инсульта назначают пациентам даже с нормальным давлением);
• кроворазжижающие медикаменты (при геморрагической пропитке мозговой ткани).

На ранней стадии поражение ствола головного мозга может вызвать повторный инсульт или спровоцировать увеличение ишемического очага, поэтому терапия направлена на предотвращение возможных последствий. Когда состояние больного стабилизируется, его переводят в палату, где начинается реабилитация, позволяющая полностью или частично восстановить нарушенные функции.

Оперативное

Кровоизлияние в ствол головного мозга может сопровождаться образованием больших гематом. Сгусток крови сдавливает близлежащие ткани, усугубляя патологический процесс.

Геморрагический инсульт стволовых клеток головного мозга лечится по схеме:

• делается трепанация черепа над областью гематомы;
• удаляются кровяные сгустки и при этом не затрагиваются мозговые ткани.

В дальнейшем патология лечится также, как ишемический стволовой инсульт или геморрагическая пропитка – с помощью препаратов, позволяющих предотвратить возможные осложнения.

Как лечить патологию – врач решает индивидуально, учитывая характер и степень мозговых повреждений.

Восстановление после стволового инсульта

Период реабилитации после инсульта стволовой части сложнее, чем при подобной патологии других локализаций. Это связано с тем, что есть затруднения при приеме пищи, кормить нужно протертой пищей или через назогастральный зонд.

Долго не восстанавливаются двигательные функции и чувствительность конечностей, для разработки нужно использовать специальную гимнастику, массаж, рефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры.

Даже после того как появляется возможность ходить, остаточные неврологические нарушения и невозможность сфокусировать взгляд приводят к шаткости и головокружению, падениям и серьезным травмам. Для восстановления речи потребуются занятия с логопедом.

Чтобы вернуться к прежней жизни пациентам требуется не менее 1,5 — 2 лет. Но чаще всего полной реабилитации достигнуть не удается, несмотря на прилагаемые усилия врачей, родственников и больных.

Последствия поражения мозгового ствола

Стволовой инсульт характеризуется высоким процентом смертности. Даже если пострадавший сможет выжить, он полностью либо частично утрачивает определённые функции. Своевременное лечение и реабилитация не гарантируют восстановления потерянных навыков. Последствия стволового инсульта зависят от формы заболевания, локализации и масштабов мозгового поражения.

К смерти приводит стволовая отёчность с защемлением участка под мозговой оболочкой. Это вызывает сбои в работе сердца, блокировку дыхания, эпилептические припадки. При масштабном поражении тканей появляются инфекционные болезни мочевыводящих путей, тромбозы, воспаление лёгких, пролежни. Может развиться инфаркт миокарда, сепсис, желудочное кровотечение.

Внимание. Больные с лёгким нарушением мозгового кровообращения, которые способны передвигаться, часто падают и ломают конечности, что также приводит к летальному исходу.

Глотательная дисфункция

Нарушение глотания после инсульта называется дисфагией. Навык тяжело восстановить, для этого применяют особые техники. Изначально пострадавшего обучают умению проглатывать измельчённую пищу.

Подобное глотательное расстройство снижает эффективность всей реабилитационной программы, так как пациент получает пищу с помощью гастростом, зондов.

Речевые нарушения

Поражение мозгового ствола приводит к нарушению речи, которое сопровождается трудностями с произношением и пониманием некоторых слов. Люди начинают говорить тихо, невнятно, нечленораздельно. Это патологическое явление имеет благоприятный прогноз.

Необходимо заниматься с логопедом. После окончания курса больной продолжает упражнения в домашних условиях.

Ухудшение функциональности конечностей

Стволовой инсульт всегда приводит к нарушению двигательных функций. Пациент начинает непроизвольно махать и двигать руками и ногами. Это объясняется потерей контроля над мышечным аппаратом.

Восстановить двигательные навыки можно только в первые месяцы после удара. Чем больше времени прошло после блокады, тем хуже прогноз: вернуть мышечную силу будет невозможно.

Проблемы с координацией

Явления ишемии и кровоизлияние при стволовом инсульте провоцируют головокружение, которое ухудшает координацию движений. Болезненный признак необходимо устранить как можно скорее.