Текст книги «Заболевания и травмы периферической нервной системы»

Периферическая полинейропатия развивается вследствие поражения периферических нервов. Вначале пациенты не обращают внимание на жжение в руках и ногах. Полинейропатия прогрессирует, развиваются другие симптомы поражения периферической нервной системы, нарушается качество жизни пациента. Для того чтобы назначить адекватное лечение, врачи Юсуповской больницы с помощью современных методов исследования устанавливают причину заболевания.

Для лечения периферической полинейропатии неврологи применяют лекарственные препараты, обладающие высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов. Тяжёлые случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области лечения заболеваний периферической системы коллегиально принимают решение в отношении тактики ведения пациентов с тяжёлыми формами периферических полинейропатий.

Причины и виды периферических полинейропатий

Периферическая полинейропатия может развиться вследствие многих причин:

• отравления;
• травмы нерва;
• опухоли;
• нарушения иммунитета;
• нехватки витаминов;
• алкогольной болезни;
• проблемы с сосудами;
• васкулита;
• заболеваний крови;
• нарушений обменных процессов.

Периферические нервы поражаются патологическим процессом при эндокринной патологии, вирусных и бактериальных инфекциях, потреблении отдельных лекарственных средств. Полинейропатия может развиться по причине отягощённой наследственности и у онкологических больных. Часто причину заболевания врачи не могут определить.

Полинейропатия может быть токсической, сосудистой, инфекционной, соматогенной (появляющейся из-за сбоев в работе внутренних органов), аутоиммунной и наследственной. Также различают следующие виды полинейропатий:

• острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (синдром Гийена-Барре) – развивается вследствие поражения нервных волокон аутоиммунными антителами;
• сывороточные полинейропатии –возникает при введении противостолбнячной или антирабической сыворотки;
• дифтерийная полинейропатия – провоцируется дифтерийной палочкой и её токсинами;
• вегетативная полинейропатия – возникает преимущественно при интоксикациях угарным газом, сероводородом, марганцем;
• уремическая полинейропатия – развивается при хронической почечной недостаточности;
• паранеопластическая полинейропатия – формируется у пациентов со злокачественными новообразованиями;
• диабетическая полинейропатия – встречается у 70% пациентов, которые страдают сахарным диабетом первого типа.

При невыясненной природе заболевания врачи говорят об идиопатической полинейропатии. По морфологическим признакам различают 2 формы повреждения периферического нерва: миелинопатию и аксонопатию. Клинические проявления аксонопатий и миелинопатий различаются по скорости вовлечения в патологический процесс мышц, по течению процесса, особенностям вовлечения в процесс чувствительных, двигательных и вегетативных волокон. Отдельных формы периферической полинейропатии имеют особенности клинических симптомов, которые неврологи учитывают при постановке этиологического диагноза.

Нарушения нервной системы периферического характера: лицевые невриты

Неврит глазодвигательного нерва. Заболевание преимущественно сосудистого, воспалительного, диабетического генеза. Наблюдается при интракраниальных опухолях.

Такой периферический неврит проявляется опущением верхнего века (птозом), расширением зрачка (мидриазом), расходящимся косоглазием и двоением в глазах (диплопией).

Лечение соответственно этиологии болезни, витаминотерапия, биостимуляторы.

Невропатия (неврит) лицевого нерва. Встречается чаще поражений других черепных нервов.

Причиной заболевания могут быть переохлаждение, инфекция, травма, воспаление уха или мозговых оболочек, опухоли основания черепа. Поскольку ствол лицевого нерва проходит по узкому костному каналу и конечные ветви его расположены поверхностно, то нерв легко травмируется, а при воспалительных процессах развивается отек тканей, что приводит к сдавлению нерва и питающих его сосудов.

Этот неврит периферического нерва развивается остро или подостро. Различают периферический и центральный паралич лицевого нерва.

Периферический паралич характеризуется асимметрией лица — лицо перекошено в здоровую сторону. На стороне поражения кожные складки сглажены, глаз не закрывается (лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко подворачивается вверх (симптом Белла), пища застревает за щекой, оскал зубов больше в здоровую сторону. Возможны сухость глаза или слезотечение, расстройства слуха, вкуса и слюновыделения.

При центральном параличе наблюдаются только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта.

Осложнением этого заболевания периферических нервов может быть стойкая контрактура пораженных мышц и тонический спазм мышц — лицевой гемиспазм.

Диагностика основывается на клинических данных и для уточнения диагноза иногда проводят ЛOP-исследование, рентгенографию черепа, компьютерную томографию.

Лечение этого заболеванич периферической нервной системы должно начинаться рано и соответствовать причине поражения. При инфекционно-воспалительном генезе назначают салицилаты, уротропин, индометацин, ацикловир, преднизолон.

Параллельно этиологическому лечению назначают сосудорасширяющие препараты дибазол, эуфиллин, трентал, никотиновую кислоту, противоотечные (лазикс, фуросемид, гипотиазид), витамины группы В:

Применяют метод «тройной» противовоспалительной инфузионной терапии (параллельное в/в введение метилпреднизолона, реополиглюкина и трентала):

С 5-7 дня заболевания назначают тепловые процедуры (УВЧ, парафин, озокерит).

В восстановительном периоде применяют прозерин, алоэ, ФиБС, ультразвук с гидрокортизоном на сосцевидный отросток и пораженную половину лица, электростимуляцию мышц лица, ЛФК, щадящий массаж, иглорефлексотерапию.

При отсутствии эффекта в течение 12 месяцев прибегают к нейрохирургическому вмешательству.

Уход заключается закапывании увлажняющих глазных капель и ношении очков днем. На ночь закладывают глазную мазь и закрывают глаза повязкой.

Профилактика: избегать переохлаждений, противоэпидемические мероприятия.

Симптомы и диагностика полинейропатии

Главными признаками периферической полинейропатии являются:

• ощущение жжения, изменение чувствительности, слабость в руках и ногах;
• атрофия мышц конечностей;
• снижение либо выпадение рефлексов;
• периферические параличи.

При полинейропатии симптомы заболевания вначале появляются пальцев и кистях рук на кончиках кистей и пальцев рук или в стопах. Они постепенно продвигаются вверх по ногам и рукам конечностям. В запущенных случаях полинейропатии поражёнными оказываются сразу и руки, и ноги. В основе симптомов периферической полинейропатии находятся расстройства трёх типов: сенсорные, двигательные и вегетативные. В зависимости от причин и механизма развития заболевания в клинической картине могут преобладать симптомы определённой группы или их сочетание.

Чувствительные (сенсорные) проявления сопровождают токсические или обменные подвиды полинейропатии. Они бывают позитивными и негативными. К позитивным признакам относятся:

• жжение;
• выраженный болевой синдром;
• обострённое восприятие боли;
• парестезии (ощущение «мурашек» на коже или онемение определённого участка);
• повышенная чувствительность к тактильным раздражителям;
• сенситивная (чувствительная) атаксия, которая проявляется шаткостью при ходьбе, существенно усугубляется в темноте и при закрытых глазах.

Негативные сенсорные симптомы периферической полинейропатии проявляются сниженной чувствительностью в нижнем участке живота и пальцах конечностей. Такие признаки заболевания характерны для воспалительной демиелинизирующей и паранеопластической полинейропатии. Они могут возникнуть при острой нехватке витаминов В12 и Е.

Двигательные расстройства проявляются слабостью в конечностях. Она обычно начинается со стоп. Нередко в патологический процесс вовлекаются мышцы глотки и головы, шеи и верхней части туловища. Иногда парализованными оказываются обе верхние конечности. К этой группе симптомов относятся мышечные подёргивания, болезненные судороги, синдром беспокойных ног.

Причиной вегетативных проявлений периферической полинейропатии является поражение вегетативных волокон. К висцеральным, или органным симптомам относятся:

• фиксированный пульс;
• предобморочные состояния;
• снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальную позу;
• нарушение потенции и регуляции работы сфинктеров;
• расстройства моторики пищеварительных органов;
• нарушения дыхательной системы, потоотделения и терморегуляции.

К вегетативно-сосудистым симптомам полинейропатии относится снижение температуры кожи стоп и кистей, мраморная окраска и отёчность этих участков. Вегетативно-трофические расстройства представлены деформацией ногтей и пальцев, трофическим поражением суставов, истончением кожи и образованием язвочек.

Врачи Юсуповской больницы проводят неврологическое обследование пациентов с подозрением на периферическую полинейропатию. Невролог определяет необходимость проведения дальнейших исследований – электронейромиографии и сенсорного тестирования. При наличии показаний выполняют спинномозговую пункцию и делают анализ цереброспинальной жидкости. В ней можно определить антитела, поражающие периферические нервы.

Исследование уровня глюкозы в крови помогает выявить сахарный диабет. С помощью анализов крови врачи устанавливают нехватку витаминов, почечную недостаточность, нарушение обмена веществ и функции иммунной системы. Тесты на силу мышц позволяют выявить признаки судорожной активности или повреждение двигательных нейронов. Оценка способности ощущать вибрации, мягкое касание, положение тела, температурную и болевую восприимчивость помогает врачам определить поражение сенсорных структур.

Диагноз подтверждают с помощью инструментальных методик:

• компьютерной томографии;
• магнитно-резонансной томографии;
• нейроэлектромиографии;
• биопсии нерва или кожи.

Классификация

По способу травмирования выделяют:

• Сдавленные (компрессионные) – травмирование является следствием продолжительного давящего воздействия большой силы.
• Ушиб (контузия) – травмирование является следствием кратковременного воздействия большой взрывной силы.
• Анатомический перерыв — бывает полным (целостность периферической нервной ткани нарушена полностью, возможность восстановления без оперативного вмешательства исключена) и частичным (целостность нервной ткани нарушена не полностью, в некоторых случаях она восстанавливается без дополнительного лечения).

Кроме этого по характеру повреждения бывают:

• Открытыми (колотыми, рваными, резаными и огнестрельными) – приводят к полному разрыву поврежденного нерва, в некоторых случаях могут осложниться присоединившейся инфекцией.
• Закрытыми (вывихи, переломы, сотрясения, контузии и ушибы) – приводят к частичному разрыву поврежденного нерва, лучше всего поддаются лечению.

По времени, прошедшему после получения травмы, выделяют:

• Острый период (продолжается до тридцати дней от момента получения травмы). В данный период происходит разрастание дегенеративных изменений. В силу некоторых законов физиологии в данный период невозможно оценить тяжесть поражения. В острый период (при открытых повреждениях) проводится большая часть оперативных вмешательств.
• Ранний период (длится от тридцати до ста дней, с момента травмирования). Для него характерна самая высокая скорость восстановления пораженных структур. В данном периоде определяется степень повреждения, а также их вид, уровень и протяженность. В раннем периоде лечащим врачом совместно с нейрохирургом определяется тактика лечения и объем оперативного вмешательства (в случае если консервативная терапия не эффективна).
• Промежуточный период (от девяноста до ста восьмидесяти дней с момента получения травмы). Снижается скорость регенерации, кроме того увеличивается диастаз концов нервной ткани появившихся после травмы. Проведения восстановительных операций в данный период нецелесообразно, ввиду сложности необходимых реконструктивных техник и низкой их эффективности.
• Поздний период (от полугода до пяти лет после момента травмирования). В виду почти полной потери способности поврежденных нервных тканей к регенерации и значительному нарастанию негативных изменений, применение восстановительной хирургии нецелесообразно.
• Резидуальный период (больше пяти лет с момента повреждения). Полное или частичное восстановление поврежденного нерва в данный период невозможно. Для облегчения состояния используются методики ортопедических сухожильно-мышечных операций.

Лечение полинейропатии

Основой лечения периферической полинейропатии является медикаментозная терапия. Врачи клиники неврологии назначают пациентам лекарственные препараты, обладающие высокой эффективностью и минимальным побочным действием. Комплексная терапия полинейропатий включает физиотерапевтические методы лечения. При развитии парезов специалисты клиники реабилитации с помощью современных методик восстанавливают двигательную функцию.

Неврологи определяют причину патологии периферических нервов и проводят терапию основного заболевания. Пациентов консультирует генетик, кардиолог, эндокринолог. Неврологи Юсуповской больницы придерживаются европейских и американских рекомендаций по лечению периферической полинейропатии:

• проводят лечение провоцирующего заболевания;
• обеспечивают прекращение взаимодействия с токсинами и аллергенами;
• назначают симптоматическую терапию, витамины, лекарственные средства, улучшающие работу нервной системы;
• оказывают ортопедическую помощь.

Устройство

ПНС устроена как огромное количество датчиков и проводящих электрические сигналы нейронных кабелей, по которым импульсы достигают ЦНС. Все они состоят из нервных клеток и их отростков, складывающиеся в отдельные нервы, которые, в свою очередь, соединяются в пучки и более крупные нервные волокна, ведущие в спинной или напрямую в головной мозг.

Центральные периферические нервы ведущие в головной мозг называются черепными и насчитывают 12 пар. Все они присоединяются к особому органу, головного именуемому мостом и расположенному в центре главной структуры человеческой нервной системы.

Спинальных нервов немного больше:

• 1 сросшаяся пара ведёт к копчиковому отделу.
• 5 к крестцу.
• 5 пар в поясничном отделе.
• 12 в грудном и 8 в шейном

Все они крепятся к спинному мозгу при помощи нервных корешков, которые представляют собой сегменты, состоящие из аксонов, принимающих сигналы от спинного мозга, отростков, передающих сигналы к спинному мозгу, а также моторных и чувствительных центров.

Сами периферические нервы состоят из вегетативных и соматических нервов. Последние являются проводниками сигналов от рецепторов к ЦНС или приказов от ЦНС мышцам, а вегетативные, отвечающие за бессознательную работу организма, в свою очередь, делятся на три подгруппы:

• Симпатическую, отвечающую за возбуждение работы органов.
• Парасимпатическую, наоборот, успокаивающую.
• Метасимпатическую, подсистему относительно свободную от управления ЦНС, так как она представлена отдельными комплексами нервных клеток, не отчитывающихся перед ней и не влияющих на неё, стимулирующих автоматическую сократительную деятельность полых внутренних органов: сердце, лёгкие, мочевой пузырь и т.п.