Внутримозговое кровоизлияние при гипертонической болезни

Клинические синдромы кровоизлияния в головной мозг при гипертонической болезни

Гипертензионные внутримозговые кровоизлияния могут произойти у любого больного при гипертонической болезни. Но чаще кровоизлияния возникают при постоянной эссенциальной артериальной гипертензии. Гипертензионные внутримозговые кровоизлияния почти всегда происходят при бодрствующем, состоянии пациента, но не всегда обязательно провоцируются перенапряжением. В отличие от внезапно возникающих эмболий мозговых сосудов геморрагический инсульт развивается в течение нескольких минут, а его симптоматика определяется локализацией и размерами кровоизлияния.

Кровоизлияние в скорлупу головного мозга

Чаще всего у пациентов с артериальной гипертонией (гипертонической болезнью) приходится наблюдать клиническую картину кровоизлияния в такую область головного мозга как скорлупу. При кровоизлиянии данной локализации гематомой поражается также расположенная рядом внутренняя капсула головного мозга.

МРТ головного мозга пациента с внутримозговым кровоизлиянием на фоне гипертонической болезни. Видна острая гематома в правой наружной капсуле и островковой коре головного мозга (указана стрелкой).

На аксиальной КТ головного мозга показана гематома, расположенная в левой наружной капсуле и скорлупе (указана стрелкой).

При обширных кровоизлияниях больной моментально теряет сознание, погружается в кому, у него развивается паралич мышц половины тела (гемиплегия). Однако чаще он успевает пожаловаться на неприятные ощущения в голове. За несколько минут появляются перекос лица, спутанность речи или полное её отсутствие (афазия). У больного постепенно нарастает слабость в конечностях, отмечается тенденция к повороту глаз в направлении, противоположном стороне паралича. Обычно эти явления развиваются в течение 5–30 мин. Такая динамика симптомов с большой вероятностью указывает на внутримозговое кровоизлияние.

Слабость в конечностях нарастает до полного паралича мышц (плегии). На болевые раздражения пациент не реагирует, появляется патологический симптом Бабинского, исчезает речь (афазия) при поражении гематомой доминантного полушария. Сознание больного из сонливого сменяется на ступор. При особенно тяжелом течении быстро возникают симптомы сдавления верхнего отдела ствола мозга. Наступающая у больного в след за этим кома сопровождается глубоким нерегулярным или прерывистым дыханием, с расширением зрачка (на стороне кровоизлияния) и отсутствием его реакции на свет, двусторонним симптомом Бабинского и децеребрационной ригидностью мышц. Нарастание неврологической симптоматики в период от 12 до 72 ч после ее появления обусловлено развитием отёком мозговой ткани вокруг гематомы (перифокальный отёк), а не повторным разрывом сосуда.

Причины возникновения

Согласно мкб10 внутримозговое кровоизлияние возникает в результате наличия как предрасполагающих факторов, так и факторов, инициирующих разрыв сосуда. К предрасполагающим факторам относят:

1. Аневризма сосуда, характеризующаяся местным расширением стенки сосуда (чаще артерии). Аневризмы бывают врожденные или же приобретенные.
2. Сосудистая мальформация, характеризующаяся неправильным соединением множества небольших артерий и вен без капиллярного русла.
3. Васкулит, связанный с воспалением стенки сосуда.
4. Атеросклеротическое повреждение стенки сосуда.

Читайте о факторах риска при мозговом кровоизлиянии новорожденных: основные причины патологии.

Узнайте, чем опасно обширное кровоизлияние в мозг: последствия для пациентов.

Однако одних только предрасполагающих факторов недостаточно. Для разрыва сосуда должен воздействовать инициирующий фактор:

• гипертонический криз (часто у пожилых);
• нарушения свертываемости крови;
• ряд наркотических веществ, которые нарушают тонус сосудов;
• внутриопухолевое кровоизлияние.

Совместное действие нескольких факторов влечет за собой разрыв кровеносного сосуда, что приводит к развитию симптомов. Виды кровоизлияния:

1. Субдуральное – характеризуется скоплением крови под твердой мозговой оболочкой.
2. Субкортикальное мозговое кровоизлияние в полушария со скоплением крови на границе между корковыми отделами.
3. Субарахноидальное – скопление крови под паутинной мозговой оболочкой.
4. Внутрижелудочковое, характеризующееся попаданием крови в желудочки головного мозга.
5. Смешанное, сочетающее в себе несколько видов кровоизлияний.

Установить конкретный вид кровоизлияния помогают КТ и МРТ диагностика.

Кровоизлияние в таламус головного мозга

Таламическое кровоизлияние умеренных размеров также вызывает у пациента паралич или частичную слабость мышц половины тела (гемиплегия, гемипарез) из-за сдавливания или расслоения гематомой лежащих рядом структур внутренней капсулы. У больного будут при этом нарушены болевая, температурная, проприоцептивная и тактильная чувствительность половины тела. При поражениях доминантного полушария может отмечаться расстройство речи (дисфазия), часто с сохранностью повторения вслух.

МРТ головного мозга пациента с внутримозговым кровоизлиянием в таламус (указаны стрелками).

Если кровоизлияние произошло у пациента с артериальной гипертонией в недоминантном полушарии головного мозга, то будет отмечаться нарушение целенаправленных действий и узнавания (апрактоагнозия). Развивающиеся гомонимные дефекты полей зрений у больного обычно затем проходят в течение нескольких дней. Таламическое кровоизлияние, распространяясь в направлении кнутри и вниз в зону субталамуса, вызывает глазодвигательные нарушения. Они проявляются в том числе:

• в виде паралича вертикального взора
• насильственных поворотов глазных яблок книзу
• разным диаметром зрачков (анизокорией) с отсутствием их реакции на свет
• косоглазием с отклонением глазного яблока, противоположного по отношению к стороне кровоизлияния, книзу и кнутри
• на стороне кровоизлияния отмечается опускание верхнего века (птоз) и сужение зрачка (миоз)
• отсутствие конвергенции
• нарушения движений взора по горизонтали (парез или псевдопарез VI нерва)
• ретракционный нистагм
• отёчность век

Может отмечаться укорочение шеи. Таламическое кровоизлияние в недоминантное полушарие головного мозга иногда вызывает у больного невозможность говорить (мутизм).

Лечение больных с внутрижелудочковым кровоизлиянием и отеком мозга

Главное условие, определяющее успех терапии, – это как можно более раннее ее начало.

На этапе реанимационных мероприятий лечение направлено на поддержание сердечной деятельности, восстановление дыхания и стабилизации основных показателей крови. При необходимости вводят препараты для:

• прекращения судорог (Диазепам, Фенорелаксан);
• снижения давления (Магния сульфат);
• уменьшения отека (Маннит, глюкоза 40%, Лизина эсцинат, Лазикс);
• остановки рвоты (Церукал).

В первые шесть часов решается вопрос о проведении операции. Она может проходить в виде дренирования желудочка мозга или удаления содержимого при пункции. Такое лечение помогает снизить сдавление тканей и внутричерепную гипертензию. При успешном проведении неотложных мероприятий пациентам назначается терапия, направленная на восстановление мозговой ткани.

Для улучшения обменных процессов назначают Актовегин, Луцетам, Глицин. Показаны также:

• антиоксиданты (Мексидол, Милдронат, витамин Е);
• блокаторы кальция (Нимотоп, Никардипин);
• стимуляторы метаболизма (Цитохром С, Рибоксин, АТФ).

Кровоизлияние в мост (ствол головного мозга)

После кровоизлиянии в мост обычно в течение нескольких минут пациент впадает в глубокую кому. Клиническая картина включает паралич мышц всех конечностей (тетраплегия), выраженную децеребрационную ригидность, сужение зрачка (миоз) с до 1 мм и с отсутствием реакции на свет. У пациента с кровоизлиянием в мост буду нарушены рефлекторные горизонтальные движения глаз, вызываемые поворотами головы (симптом кукольных глаз) и раздражением ушей холодной водой (калорическая проба). Часто у таких больных наблюдают гипервентиляцию, высокое артериальное давление и усиленное потоотделение (гипергидроз). Как правило, смерть пациента с кровоизлиянием в мост наступает через несколько часов. В редких случаях сознание остается сохранным и клинические проявления свидетельствуют о малом очаге поражения в покрышке моста. Это такие симптомы, как расстройства движений глазных яблок в горизонтальной плоскости, грубое расстройство речи (дизартрия), перекрестные двигательные и чувствительные расстройства, сужение зрачков (миоз), параличи черепных нервов, двусторонние симптомы вовлечения пирамидных путей.

Кровоизлияние в мозжечок

Кровоизлияние в мозжечок развивается обычно в течение нескольких часов. При этой локализации кровоизлияния потеря сознания у пациента вначале наблюдается редко. Характерна повторная рвота, больной не способен ходить и стоять. Эти клинические признаки появляются рано и должны вызывать подозрение на данный диагноз, что дает возможность врачу нейрохирургу своевременно решить вопрос о хирургическом вмешательстве. При кровоизлиянии в мозжечок у пациента наблюдаются также головная боль в затылочной области и головокружение. При неврологическом осмотре больного выявляются горизонтальный парез взора в сторону кровоизлияния с насильственным поворотом глазных яблок в противоположную сторону и парез отводящего (VI) нерва на стороне поражения.

МРТ головного мозга пациента с кровоизлиянием в правую гемисферу мозжечка (указано стрелкой).

В острой фазе кровоизлиянии признаков поражения мозжечка у пациента может не быть или они слабо выражены. Лишь иногда у больных с кровоизлиянием в мозжечок обнаруживают при неврологическом осмотре нистагм или мозжечковую атаксию в конечностях.

Со стороны глаз кровоизлияния в мозжечок симптомы включают в себя спазм мышц век (блефароспазм), непроизвольное закрытие одного глаза и косоглазие. Подёргивания глазных яблок (ocular bobbing), обычно расцениваемые как симптом поражения моста, могут проявляться позднее при угнетении сознания у пациента до уровня комы. Движения глазных яблок по вертикали сохраняются, узкие зрачки продолжают реагировать на свет до самых поздних стадий заболеваний. На стороне поражения часто отмечают слабость мускулатуры лица и снижение роговичного (корнеального) рефлекса.

Паралича мышц конечностей противоположной половины тела (контралатеральная гемиплегия) и слабости мышц лица нет. Иногда в начале кровоизлияния в мозжечок имеются полный паралич мышц рук и ног обеих сторон (тетраплегия) с сохранностью сознания. Иногда потеря произвольных движений у больного проявляется лишь в виде спастической слабости мышц рук или ног (спастический парапарез). Подошвенные реакции (рефлексы) сначала имеют сгибательный характер, в дальнейшем — разгибательный. Иногда через несколько часов после кровоизлияния в мозжечок у больного совершенно неожиданно развиваются ступор, а затем кома в результате сдавления ствола мозга, после чего терапевтические меры, направленные на обратное развитие синдрома, и даже хирургическое лечение уже редко эффективны.

МРТ головного мозга пациента с кровоизлиянием в левую гемисферу мозжечка (указано стрелкой).

Неврологические симптомы со стороны глаз важны для установления локализации кровоизлияний в головной мозг:

• при кровоизлияниях в скорлупу глазные яблоки отклоняются в сторону, противоположную стороне паралича
• при кровоизлиянии в таламус глазные яблоки отклоняются вниз и утрачиваются зрачковые реакции
• при кровоизлиянии в мост нарушены рефлекторные повороты глаз в сторону, зрачки, хотя и реагируют на свет, но очень слабо
• при кровоизлиянии в мозжечок глазные яблоки повернуты в сторону, противоположную локализации поражения, при отсутствии паралича

Головная боль не считается обязательным симптомом внутримозгового кровоизлияния при гипертонической болезни. Головную боль отмечают примерно у 50% пациентов, тогда как рвоту — почти у всех. У больного необязательно развивается угнетение сознания до состояния комы. Если объём гематомы небольшой, сознание у больного может быть сохранено, даже если кровь проникла в желудочковую систему.

Эпилептические припадки у пациентов в результате кровоизлияний при гипертонической болезни наблюдаются редко — менее чем в 10% случаев. У большинства больных правильный диагноз основывается на сочетании объективных и субъективных симптомов.

Однако, если сознание больного сохранено, трудно разграничить инфаркт головного мозга (ишемический инсульт) и внутримозговое кровоизлияние. В таких случаях показана магниторезонансная (МРТ) или компьютерная томографии головного мозга (КТ). Своевременное применение магниторезонансной (МРТ) и компьютерная томографии головного мозга (КТ) дает возможность точно дифференцировать вид поражения и установить их локализацию, особенно при наиболее сложных для диагностики мелких кровоизлияниях в мозг на фоне гипертонической болезни у пациента.

Лечение субдурального кровоизлияния (острого) нетравматического

• Поддержание жизненно-важных функций организма, антигипертензивные препараты, анальгетики, антагонисты кальциевых каналов, дегидратация, антиконвульсанты.
• Вопрос о хирургической эвакуации кровоизлияния (удаление или стереотаксическое дренирование гематомы).
• Вторичная профилактика.

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Маннитол (диуретик, противоотечное средство). Режим дозирования: в/в, медленно струйно или капельно. Лечебная доза 1-1,5 г/кг массы тела, профилактическая доза — 0,5 г/кг. Суточная доза не должна превышать 140-180 г.
• Фуросемид (диуретик). Режим дозирования: внутримышечно или внутривенно (медленно струйно) по 20-60 мг 1-2 раза в сутки, в случае необходимости доза может быть увеличена до 120 мг. Препарат вводят в течение 7-10 дней и более, а затем переходят на прием препарата внутрь.
• Кетопрофен (анальгезирующее средство). Режим дозирования: внутрь, во время приема пищи; таблетки 100 мг 3 раза в сутки или 150 мг/сут. (ретард) с интервалом в 12 ч. Капсулы — по 50 мг утром и днем, 100 мг — вечером.
• Карбамазепин (антиконвульсант). Режим дозирования: начинают лечение с дозы 0,1 г внутрь 2 раза в сутки. Затем суточная доза постепенно увеличивается по 1/2-1 таб. до минимально эффективной (0,4 г в день). Не рекомендуется превышать дозу более 1200 мг/сут.
• Нифедипин (блокатор кальциевых каналов, гипотензивное средство). Режим дозирования: в/в капельно, скорость проведения инфузий должна составлять 0,6-1,2 мг/ч; максимальная суточная доза — 30 мг, срок лечения — 2-3 сут. Для продолжения терапии целесообразен перевод на пролонгированные пероральные формы.

Лечение кровоизлияния в головной мозг при гипертонической болезни

Хирургическое удаление свернувшейся крови в острой стадии внутримозгового кровоизлияния показано пациентам лишь в редких случаях. Однако, удалив сгустки крови при гематоме, лежащей над намётом мозжечка (супратенториально), можно предотвратить вклинение височной доли головного мозга у коматозных больных с еще сохранившимися рефлекторными движениями глаз. Хирургическое удаление гематомы из очага острого кровоизлияния в мозжечке обычно бывает методом выбора, так как часто спасает жизнь больного и даёт прекрасный прогноз в плане восстановления нарушенных функций.

Если у больного ясное сознание и нет симптомов очагового поражения ствола мозга, то при наличии у него мозжечковой гематомы небольших размеров нейрохирург может отказаться от немедленного хирургического вмешательства для её удаления. Однако необходимо помнить о вероятности быстрого ухудшения клинического состояния при локализации гематомы в мозжечке. Поэтому у таких больных всегда должна оставаться возможность проведения срочной операции в случае возникшей клинической необходимости.

Для уменьшения отека головного мозга вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмотические препараты диуретики. Активность стероидов при внутримозговой гематоме незначительна. Оценить эффективность медикаментозной терапии, избежать значительных отклонений как в сторону артериальной гипо- и гипертензии может помочь мониторинг внутричерепного давления. Резкое снижение артериального давления с целью «остановить кровотечение» при внутримозговом кровоизлиянии неэффективно, поскольку чаще остановка произошедшего кровотечения при внутричерепных геморрагиях происходит самопроизвольно уже до обследования больных.

При таких состояниях, как токсикоз беременности и злокачественная артериальная гипертензия, особенно необходимы ранняя диагностика и осмотрительное лечение. Это нужно для того, чтобы избежать чрезмерного или внезапного снижения артериального давления у больного.

Классификация внутримозгового внутрижелудочкового кровоизлияния

Выделены три основных типа заболевания по месту проникновения крови:

• под выстилку желудочков (субэпендимальное);
• в боковые желудочки;
• в желудочки и вещество головного мозга.

Также по месту расположения кровоизлияние может быть в боковых или третьем, четвертом желудочке мозга. Если кровь попала в боковые полости, то после их заполнения она может перейти в третий, затем и в четвертый желудочек. Такое массивное истечение крови приводит к значительному увеличению мозгового объема и имеет крайне неблагоприятные последствия, изолированный прорыв в боковые полости менее опасен.

В зависимости от степени заполнения кровью выделяют четыре стадии прогрессирования болезни:

1. Кровь находится только под эпендимой (выстилкой).
2. Заполнена половина, нет расширения полости.
3. Больше 50% заполнения с расширением просвета.
4. Кроме полного наполнения желудочка есть поражение и окружающей нервной ткани (паренхиматозное кровотечение).