Эпилептический статус: симптомы, диагностика, лечение

Эпилептический статус — это состояние, которое характеризуется часто повторяющимися или непрерывными эпилептическими приступами с длительностью до получаса.

При этом каждый новый припадок возникает ранее, чем больной успевает выйти из предыдущего. Во время между приступами сознание остаётся неясным, а также сохраняются признаки комы, для которых присуще нарушение тока крови по сосудам и расстройство дыхательной функции.

Эпистатус является наиболее распространённым неврологическим состоянием. Частота встречаемости этой патологии составляет приблизительно 20 случаев на 100000 человек.

В половине случаев ЭС возникает у деток раннего возраста. Среди людей, страдающих эпилепсией, это состояние чаще отмечается у детей, чем у взрослых (в соотношении 15-25% к 5%).

Около 7% больных эпилепсией имеют в анамнезе от одного до трёх приступов ЭС за всё время своей болезни.

Что является провоцирующим фактором?

Основная причина возникновения ЭС заключается в отмене принимаемых медикаментозных препаратов, действие которых направлено на угнетение эпилептических приступов.
Однако эпилептический статус может возникать не только на фоне эпилепсии, но и по причине поражений головного мозга, среди которых:

• травма головы;
• интоксикация;
• внутричерепная злокачественная опухоль;
• нарушение кровообращения в мозге;
• инфекция;
• водянка головного мозга (энцефалопатия);
• абстинентный синдром;
• осложнения сахарного диабета;
• гематома.

Частота возникновения эпистатуса без предрасполагающего фактора — эпилепсии равна примерно 50%.

Причины

Точная причина эпилепсии неизвестна. Наследственные факторы были предложены в качестве возможной причины эссенциальной эпилепсии. Некоторые виды эпилепсии возникают как симптом других заболеваний, тогда как другие считаются вызванными травмами головы. В некоторых семьях может быть генетическая предрасположенность к эпилепсии, но ученые не понимают наследственных факторов, которые могут сделать человека уязвимым для приступов.

Наиболее частые причины повторных приступов у младенцев включают:

• генетические врожденные нарушения обмена веществ;
• другие нарушения обмена веществ;
• пороки развития мозга;
• травмы, полученные за несколько месяцев до родов или через несколько недель после родов (перинатальные);
• острую нехватку кислорода (гипоксия).

Разновидности и стадии эпистатуса

Вариативность видов эпилептических припадков обуславливает формирование различных клинических форм ЭС. Их делят на две основные группы — судорожные и бессудорожные припадки.

По классификации выделяют следующие виды эпилептического статуса:

1. Генерализованный ЭС — характеризуется развёрнутыми тонико-клоническими судорогами с бессознательным состоянием.
2. Не полностью генерализованный ЭС — характеризуется нетипичными мышечными спазмами с полной потерей сознания. Тонический статус наиболее часто встречается среди детей с синдромом Ленннокса-Гасто. Может наблюдаться в разных возрастах. Клонический статус наблюдается при эпилепсии у грудничков, а также при конвульсиях с высокой температурой у маленьких деток. Миоклонический статус проявляется постоянными или эпизодическими мышечными подёргиваниями.
3. Статус фокальных пароксизмов протекает по типу эпилепсии Джексона с мышечным сокращением определённой локализации, например, только мышц лица, одной конечности или половины тела. При этом утраты сознания может не возникать.
4. Абсансный или бессудорожный статус — сопровождается полной потерей сознания без мышечных сокращений. Такие приступы характеризуются наиболее лёгким течением, однако из-за отсутствия судорог, постановка диагноза может быть затруднена.
5. Парциальный статус характеризуется неосознанными и автоматическими действиями при полной или неполной потере сознания.

Также выделяют стадии развития эпистатуса:

• предстатус — длится 1-10 минут;
• начальная — длится от 10 минут до полу-часа;
• развернутая — длится от полу-часа до часа;
• рефрактерная — длится более часа.

Диагностика

Развернутый эпилептический статус выявляется в качестве 2-х и более генерализованных припадков без полноценного восстановления сознания между или в качестве единственного пролонгированного припадка. При возникновении классических припадков состояние не осложняется.

Распространенная ошибка допускается при проведении гиподиагностики в результате сформировавшегося ложного впечатления. Пациенты между приступами приходят в сознание. Разные состояния, не считая энергичного бодрствования, считаются признаком аномалии и указывают на эпистатус.

Нужно принимать во внимание возможную ассиметричность результатов диагностических процедур. Специалисты часто диагностируют парциальный ЭС у пациентов с проблемами в сознании и повторением унилатеральных мышечных сокращений. В таких ситуациях часто возникают ассиметричные и односторонние двигательные проявления, когда пациенты в судорожном состояии находятся частично без сознания.

Мониторинг ЭЭГ требуется для нормального ведения пациентов с эпилептическим статусом. Терапию недопустимо откладывать на продолжительный срок до получения желаемых результатов. Когда припадки заканчиваются и пациенты всегда приходят в сознание, отсутствует надобность в проведении ЭЭГ.

Когда у пациента, независимо снижения интенсивности судорог, меняется сознание, нужно снизить эпилептроформные разряды через оборудование ЭЭГ.

Как это выглядит в реальной жизни

Симптомы эпилептического статуса определяются выраженными расстройствами в сознании, дыхательной системе и гемодинамике, которые обусловлены предыдущим приступом, количество судорог при эпистатусе может составлять от 3 до 20 в час.

Сознание к моменту следующего приступа не проясняется и человек находится в состоянии оглушения, оцепенения или комы.

При длительном ЭС, коматозное состояние усугубляется, становится более глубоким, судороги принимают тоническую форму, повышение артериального давления сменяется резким понижением, а повышенная рефлексия — отсутствием реакций. Расстройства гемодинамики и дыхания становятся более выраженными.

Судороги могут пропасть, и тогда наступает стадия эпилептической прострации, для которой характерны внешние изменения:

• меняется размер зрачков;
• взгляд становится неосознанным;
• рот приоткрыт.

Это очень опасно! В таком состоянии может наступить летальный исход.

Эпистатус обязательно длится более полу — часа. Это состояние следует дифференцировать от эпизодических приступов, в перерывах между которыми происходит полное или практически полное прояснение сознания, а также частичное восстановление физиологического состояния больного.

Течение судорожного ЭС можно разделить на две фазы. На первой происходят компенсаторные изменения для поддержания кровообращения и процесса обмена веществ.

Для этого состояния характерны:

• тахикардия;
• повышенное артериальное давление;
• рвота;
• непроизвольное мочеиспускание;
• непроизвольная дефекация.

Вторая фаза наступает через пол — часа или час и характеризуется срывом компенсаторных изменений. При этом состоянии происходят такие процессы:

• понижение артериального давления;
• аритмия;
• нарушение дыхательной функции;
• тромбоз лёгочной артерии и её ветвей;
• острая почечная и печёночная недостаточность.

Бессудорожный эпистатус характеризуется разнообразными расстройствами сознания:

• чувство отрешённости;
• обездвиживание.

В случае ЭС сложных парциальных припадков наблюдают:

• девиации поведения;
• спутанность сознания;
• симптомы психоза.

Эпилептический статус от А до Я:

Диагностические мероприятия

Эпилептический статус требует неотложной помощи, поэтому диагностироваться должен с наименьшими затратами времени.

Для постановки диагноза определяющую роль играют:

1. Собранный эпилептический анамнез, в случае наличия у больного этой патологии. Уточняются принимаемые лекарственные средства, их дозировки.
2. Характерная клиническая картина.
3. Данные, свидетельствующие о полученных травмах, интоксикациях и так далее.
4. Биохимия крови, исследование её газового состава, анализмочи, определение содержания алкоголя в крови.Выполняются дополнительно с целью оценки соматического состояния, причин, повлёкших развитие припадка.
5. Мониторинг электроэнцефалограммы и артериального давления крови.

Для определения бессудорожных форм наибольшей информативностью обладает электроэнцефалограмма.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография осуществляются для точного выявления структурных изменений в головном мозге, повреждений, наличие опухолевидных образований, кровоизлияний в оболочки и так далее.

Эпистатусопасен для жизни человека, поэтому диагноз должен выставляться правильно и быстро, даже до госпитализации в стационар.

Первая неотложная помощь — правила и советы

Главная цель при оказании первой неотложной помощи при эпистатусе до приезда врачей — не допустить повреждения и травматизации больного.

Что необходимо делать в момент приступа:

• уложить человека на удобную поверхность для снижения травматического риска;
• снять те предметы одежды, которые могут причинять дискомфорт (например, галстук, пояс), расстегнуть воротник;
• проложить под голову скрученную одежду;
• аккуратно повернуть голову набок, чтобы больной не захлебнулся своей слюной;
• если рот приоткрыт, нужно вложить между зубами носовой платок или какую-либо ткань, но ни в коем случае не острый предмет, чтобы не поломать зубы;
• убрать все опасные предметы, которые находятся на ближайшем расстоянии, чтобы избежать ранения;
• не держать человека слишком сильно, иначе велика вероятность перелома костей;
• не размыкать зубы, если они сжаты.

Эпилептический статус: клиническая картина

Эпилептический статус формируется при некоторых не выполненных правилах ухода за больными с эпилепсией или в случае, когда индивид самостоятельно не исполняет абсолютно никаких или же некоторых предписаний. Сам эпилептический приступ не имеет по клинике явных особенностей, которые бы отдиференциировали его от генерализированного приступа с классическими тоническими судорожными и клоническими сократительными фазами. И все же в такой ситуационной картине некоторые отличия есть, при эпилептическом статусе персона не возвращается в сознательное состояние, а раз за разом переживает большие генерализированные припадки.
Для того чтобы отличать такие приступы, стоит описать классический генерализированный припадок, который состоит из двух фаз:

• Тонической фазы, которая длится до полминуты и имеет тяжелые последствия. Судорога охватывает каждую мышцу тела персоны, которые относятся не только к внешним мышцам, но и к внутренним мышцам, в основном страдают скелетные мышцы. Преимущественно наблюдаются судороги в мышцах разгибателях, глаза закатываются и раскрыты всецело, а рот полуоткрыт. Судороги начинаются с мышц туловища, а потом переходят на конечности.

• Клоническая фаза имеет кратковременные сокращения мышц – сгибателей туловища и конечностей с подергивающим расслаблением. Длительность насчитывает до трех минут. Нужно отметить, что много генерализованных припадков могут иметь предикторы, влекущие за собой изменение настроя, эмоционального состояния, головные боли и сильное ухудшение состояния. Иногда припадок начинается с ауры в виде стереотипных кратковременных расстройств, которые могут проявляться разнообразными особыми патологиями. Иногда это потливость или же гиперемия, иногда может закружиться голова или же может появиться тошнота.

При генерализированном припадке с тонической и клонической фазами имеются характерные признаки, а именно мидриаз с арефлексией, то есть безреактивностью зрачков на световые раздражители, по сути, симптоматика комы. В связи с гиперсаливацией и сильными клоническими судорогами у рта появляется пена и возрастает риск прикусывания языка. В связи с пятнадцатисекундным коматозным состоянием в момент приступа, который может удлиняться при эпилептическом статусе, формируется атония мышц, что приводит к непроизвольному выделению кала или мочи. Во время проверки рефлексов обнаружится полнейшая арефлексия, которая восстановится лишь с возвращением сознания, притом снижаются и глубокие и поверхностные рефлекторные механизмы. При этом между группами с фазами тонических и клонических судорог сознание не возвращается, что сильно усугубляет состояние. Такие персоны требуют доставки в реанимацию, поскольку летальность слишком высока.

Эпилептический статус характеризуется как тяжелейшее осложнение с острой угрозой для жизни.

Причины в эпилептическом статусе помимо тех, которые вызывают саму эпилепсию:

• Эпилептический судорожный статус может спровоцировать неадекватное лечение, особенно предписание неверных препаратов и применение неадекватных доз. Учитывая, что пациенты нередко самоуправничают, отменяя или снижая дозу выбранных им препаратов, то в этой болезни наиболее важную роль имеет комплаенс с пациентом. Ведь пациент должен приучиться советоваться по поводу своего лечения, иначе рискует сильно пострадать.

• Бывают тяжелейшие формы эпилепсии с огромной резистентностью к протиэпилептическим препаратам. В такой ситуационной картине имеется риск формирования нередких эпилептических статусов с быстрым формированием особенностей личностью и даже эпилептического недоумства.

• Некоторые дополнительные факторы сильно влияют на течения эпилепсии, приводя даже к эпилептическому статусу. Острые инфекции, а особенно с выразительными клиническими данными способны привести к подобным осложнениям.

• Интоксикации, а особенно алкоголизм очень легко провоцируют припадки.

• Многие соматические заболевания, особенно с хронической интоксикацией также способны усугубить ситуацию. А особенно для больных таких групп очень опасны ЧМТ, которыми нередко сопровождаются сами припадки, в силу потери персоной сознания.

• Мозговые перенапряжения, как и депривация сна, также способны спровоцировать подобные состояния.

Эпилептический статус характеризуется насильственными криками из-за сокращения мускулатуры, это проявление бывает во время генерализированных приступов.

Дальнейшие действия

Купирование эпилептического статуса выполняется посредством проведения таких мероприятий:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• применение оксигенотерапии;
• внутривенная инъекция Диазепама (максимальная дневная доза — 40 мг), побочным эффектом этого препарата может быть угнетение дыхания.

Далее терапия проводится путём введения медикаментозных препаратов в зависимости от стадии эпилептического статуса.

На начальной стадии для купирования эпилептического статуса применяются такие препараты:

• Диазепам;
• Лоразепам;
• Депакин;
• Фенитон;
• Оксибутират.

Среди побочных эффектов лечения можно выделить следующие последствия: артериальная гипотензия, острый токсический гепатит, флебосклероз, гипокалиемия.
На развёрнутой стадии ЭС применяют:

• Диазепам;
• Лоразепам;
• Фенобарбитал;
• Тиопентал натрия.

На рефрактерной стадии ЭС проводят такие мероприятия:

1. Интубация, коррекция электролитных нарушений, перевод на искусственное вентилирование лёгких — для поддержания жизненно-важных функций организма.
2. Барбитуровый наркоз — внутривенная инъекция Тиопентала натрия в течение 20 сек. вводится 100-250 мг препарата. Если состояние больного не улучшается, доза в размере 50 мг вводится каждые несколько минут до прекращения припадка. Барбитуровый наркоз может длиться от 12 часов до суток.
3. Инъекции Дексаметазона и Маннитола вводятся для предотвращения мозгового отёка.
4. Инфузионная дегидратационная терапия проводится с целью устранения нарушений ликвординамики и процесса обмена веществ. Для этого применяются: Магензия, Лазикс, Кордиамин, Эуфиллин, Коргликон.

В том случае, если эпистатус является симптоматическим, т. е. он возник на фоне повреждения мозга, должна быть проведена нейрохирургическая операция с целью сдавливания сосудов мозга.

Лечение

Без экстренной помощи в 50% случаев пациенты погибают. Для лечения эпилептического статуса нужны условия реанимации, специализированные машины Скорой.

Первая помощь

До приезда медиков во время судорог необходимо обезопасить больного от возможных травм. Генерализованные приступы сопровождаются двигательной активностью, расстройством сознания, повышенным слюноотделением. До приезда скорой помощи необходимо:

• уложить человека горизонтально так, чтобы голова была повернута на бок и располагалась повыше плеч (необходимо подложить что-нибудь, например, валик из одежды);
• важно улучшить доступ воздуха: ослабить воротник, снять галстук или шарф, расстегнуть тугой ремень на поясе;
• в приоткрытый рот между зубами укладывают мягкую ткань – носовой платок, пояс, шарф; жесткой прокладкой больной может повредить эмаль при непроизвольном сжатии челюстей;
• вблизи рук и ног больного убирают травмирующие предметы;
• эпилептика важно удерживать руками, непроизвольная мышечная активность носит интенсивный характер.

Медикаментозное лечение

Бригада медиков купирует эпилептический статус внутривенным введением Диазепама из расчета веса пациента. Допустимая суточная доза – 40 мг. Для снятия пароксизмов также применяют:

• Депакин – гормональное психотропное средство;
• Лоразепам – противотревожный транквилизатор;
• Оксибутират – ноотропный препарат натриевой соли;
• Фенитоин – противоэпилептический препарат широкого спектра действия.

Лечение этими лекарствами на пациентов со статусом действует угнетающе. Если после укола диагностируется дыхательная недостаточность, проводится оксигенотерапия. Больному со статусом эпилептического свойства надевают кислородную маску или делают интубацию (введение дыхательной трубки в трахею).

Если этого недостаточно, проводится барбитуровый наркоз длительностью до 12 часов. Для снижения отечности мозга, улучшения кровообращения применяют:

• Дексаметазон – гормональное средство, восстанавливающее микроциркуляцию, обменные реакции;
• Маннитол – осмотический диуретик, снижающий нарушение электролитного баланса, с этой же целью можно использовать Кордиамин, Коргликон, Лазикс, Магензию, Эуфиллин.

После снятия криза лечение больного продолжают в домашних условиях.

Особенности состояния у детей

Очень часто эпистатус, возникающий у детей — это признак начала эпилепсии, однако бывает, что судорожные приступы проявляются уже на поздних этапах течения этого заболевания.

У новорожденных припадок происходит с частичной потерей сознания, при этом реакция на внешние раздражители сохраняется.

Генерализованный ЭС может проявляться тонико-клоническими, клоническими, миоклоническими судорогами.

При бессудорожном ЭС при помощи электроэнцефалографии обнаруживают пикволновой ступор и медленные волны, которые отражают состояние эпилептического помрачения сознания. Частичный ЭС может быть простым, соматодвигательным, дисфазическим.

При сложном частичном эпистатусе наблюдается устойчивая сохранность эпилептической сумеречности сознания.

При генерализованном ЭС нарушается главное свойство эпилептического припадка — он не проходит сам по себе.

Количество приступов может достигать нескольких десятков или даже сотен в день. При этом происходит расстройство дыхательной функции, гемодинамики, нарушаются процессы обмена веществ в мозге, состояние комы может углубиться вплоть до наступления смерти.

Определение и классификация ЭС

Исторически ЭС определялся как «состояние, характеризуемое эпилептическим припадком/приступом, достаточно продолжительным или повторяющимся с достаточно короткими интервалами, чтобы вызвать неизменяемое и устойчивое эпилептическое состояние» [2]. Данное определение было дополнено Международной лигой борьбы с эпилепсией, которая постановила, что приступ/припадок должен длиться не менее 30 мин, либо в этот период времени должно быть несколько припадков без восстановления функций между ними в течение более чем 30 мин [3].

Первые 5 мин приступа называют предварительным/продромальным (prodromal) периодом, или начальным (incipient) ЭС [4]. Дальнейшая активность в период приступа подразделяется на ранний ЭС (5–30 мин), установившийся ЭС (больше 30 мин) и рефрактерный ЭС. Экстренное вмешательство соответствует временным определениям раннего ЭС, а неотложное — установившемуся ЭС. При ЭС развиваются патофизиологические изменения, обусловливающие резистентность к противосудорожным препаратам. У детей с первичным приступом длительностью более 5–10 мин очень мала вероятность прекращения приступа без медикаментозного вмешательства [5].

Опасность состояния

Смертность в случае эпилептического статуса при ранее диагностированной эпилепсии составляет 5%, в случае симптоматического статуса — 30-50%. Если ЭС продолжается более часа могут возникнуть такие тяжёлые последствия:

• отек мозга;
• кислородное голодание мозга;
• чрезмерное снижение артериального давления;
• лактатацидоз — чрезмерное накопление молочной кислоты в организме;
• нарушение электролитного баланса;
• задержка психического развития и умственная отсталость — у детей.

Бессудорожный ЭС менее опасен, чем генерализованный, однако в этом случае могут развиваться нарушения когнитивной сферы.

Эпидемиология

У детей наиболее высока частота ЭС в неонатальном периоде, затем она снижается в течение приблизительно 5 лет. Заболеваемость ЭС составляет от 10,3 до 61 на 100 тыс. человек. Она максимальна у детей первого года жизни и составляет 135–165 на 100 тыс. населения [6]. Несмотря на то, что эпизоды ЭС у детей случаются чаще, чем у взрослых, смертность вследствие ЭС у детей ниже, чем у взрослых, и составляет 3% [1, 7]. Наиболее часто ЭС развивается у детей с острыми или хроническими неврологическими заболеваниями. У лиц в возрасте от 5 до 40 лет эпизоды ЭС относительно редки [8].