Инсульт позвоночника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Спинальный инсульт – это острое нарушение кровообращения в спинном мозге. Эта патология встречается значительно реже, чем нарушение кровообращения в головном мозге, однако от этого она не становится менее опасной. Спинальный инсульт бывает ишемический и геморрагический. Это тяжелое заболевание, требующее обязательной и наискорейшей госпитализации, достаточно длительного лечения. При отсутствии медицинской помощи спинальный инсульт может приводить к утрате трудоспособности и инвалидизации.

Для того, чтобы вовремя обратиться к специалисту и начать своевременное лечение спинального инсульта, крайне важно знать симптомы заболевания и представлять себе причины развития данной патологии.

Общие сведения о кровоснабжении спинного мозга

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется из двух бассейнов: позвоночно-подключичного и аортального. Позвоночно-подключичный бассейн питает спинной мозг в верхних отделах: шейные сегменты и грудные до Th3 (третий грудной сегмент). Аортальный кровоснабжает грудные сегменты от Th4 и ниже, поясничные, крестцово-копчиковые сегменты. От позвоночной артерии, подключичной артерии и аорты отходят корешково-спинальные артерии, которые формируют переднюю спинальную артерию и две задние спинальные артерии, идущие вдоль всего спинного мозга.

Кровоснабжение спинного мозга очень вариабельно,количество корешково-спинальных артерий колеблется от 5 до 16. Наиболее крупная передняя корешково-спинальная артерия (до 2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения, или артерией Адамкевича. Выключение ее приводит к развитию характерной клинической картины с тяжелой симптоматикой. В трети случаев одна артерия Адамкевича питает всю нижнюю часть спинного мозга, начиная с 8-10-го грудного сегмента. В части случаев, кроме артерии поясничного утолщения, обнаруживаются: небольшая артерия, входящая с одним из нижних грудных корешков, и артерия, входящая с V поясничным или I крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга — артерия Депрож-Готтерона.

Система передней спинальной артерии васкуляризирует 4/5 поперечника спинного мозга: передние и боковые рога, основания задних рогов, кларковы столбы, боковые и передние столбы и вентральные отделы задних столбов. Задние спинальные артерии снабжают задние столбы и вершину задних рогов. Между системами есть анастомозы (естественные соединения органов).

Знание ангиоархитектоники (строения) спинного мозга необходимо для понимания механизмов нарушения кровообращения и клинической диагностики.

Ключевые признаки инсульта

При шейном остеохондрозе медики выделяют ряд признаков, которые могут указывать на развитие инсульта:

• головокружение;
• постоянные головные боли с нарастающей интенсивностью;
• обильное потоотделение;
• озноб;
• асимметричность лица;
• появление темных точек перед глазами;
• проблемы с координацией движений;
• потеря сознания;
• ощущение нехватки воздуха;
• нарушение речи;
• онемение конечностей.

По мере развития заболевания признаки недуга становятся более яркими.

Причины

Существует множество причин, приводящих к нарушению спинального кровотока. У большинства больных развиваются ишемические поражения мозга (миелоишемия) и только изредка – кровоизлияния (гематомиелия).

Все причины можно классифицировать следующим образом. Первичные сосудистые поражения: когда в основе лежит патология самого сосуда.

• Общесоматические болезни – атеросклероз, гипертоническая болезнь, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и др.;
• Патология сосудов и сосудистые мальформации – аневризмы, стенозы, тромбозы, эмболии, перегибы и петлеобразования сосудов, варикоз;
• Васкулиты – инфекционно-аллергические, при сифилисе, ВИЧ-инфекции.

Вторичные сосудистые поражения: когда сосудыпоражаются процессом извне.

• Болезни позвоночника – остеохондроз, спондилолистез, туберкулезный спондилит, врожденный синостоз;
• Болезни оболочек спинного мозга – арахноидит, лептопахименингит;
• Опухоли спинного мозга и позвоночника.

Прочие причины.

• Травмы (в том числе и при оперативных вмешательствах – радикулотомия с пересечением корешково-спинальной артерии, пластика аорты);
• Болезни крови;
• Эндокринные заболевания.

Конечно, у многих больных наблюдается одновременно несколько факторов развития болезни, что увеличивает риск ее возникновения. Какая бы причина не была источником нарушения кровообращения, в итоге страдает ткань мозга, не получившая питание или разрушенная в результате пропитывания (сдавления) кровью. Клинически это проявляется нарушением функций пораженной области, на чем и основывается неврологическая диагностика.

Диагностика спинального инсульта

Своевременная диагностика спинального инсульта позволяет избежать негативных последствий в виде стойких параличей, потери трудоспособности и возможности самообслуживания. Для проведения диагностических мероприятий применяются:

1. рентгенографический снимок позвоночника в предполагаемом месте сосудистой катастрофы – позволяет увидеть стеноз спинномозгового канала, пораженные участки спинного мозга;
2. пункция спинномозговой жидкости и анализ ликвора дает представление о происходящих в структурах спинного мозга патологических процессах;
3. УЗИ и сканирование кровеносных сосудов позволяет найти участок разрыва или ишемии;
4. внутрисосудистое шунтирование и стентирование выполняются одновременно с диагностической и лечебной целью в условиях специализированного стационара.

Первичная диагностика всегда основана на визуальном осмотре пациента, сборе анамнеза и проведении функциональных диагностических тестов.

Симптомы

Спинальный инсульт может быть двух видов:

• ишемический – инфаркт спинного мозга;
• геморрагический – кровоизлияние в толщу мозга называется гематомиелия, кровоизлияние под оболочки мозга – гематорахис, эпидуральная гематома.

Ишемический инсульт спинного мозга

Одинаково часто развивается у мужчин, и у женщин. Чаще этим заболеванием страдают люди старше 50 лет, так как основной причиной является патология позвоночника.

В течении выделяют несколько стадий:

1. Стадия отдаленных и близких предвестников – за несколько дней, недель до развития инфаркта больного начинают беспокоить двигательные нарушения в виде кратковременной и преходящей слабости в ногах или руках (это зависит от того, какой сосуд подвергается поражению – из позвоночно-подключичного или из аортального бассейна). В этих же конечностях выявляются и чувствительные расстройства: онемение, чувство ползания мурашек, зябкость, жжение, просто неприятные ощущения в мышцах. Иногда могут быть повелительные позывы к мочеиспусканию, задержка или учащение мочеиспускания. Может беспокоить боль в области позвоночника, преходящая на верхние или нижние конечности, связанная с нарушением питания чувствительных корешков и оболочек спинного мозга. С развитием инсульта боль проходит, что связано с перерывом прохождения болевых импульсов в пораженной зоне. Часто выявляются предрасполагающие факторы: употребление алкоголя, физическое перенапряжение, перегрев, резкие движения в позвоночнике.
2. Стадия развития инфаркта – в течение нескольких минут или часов развиваются выраженная мышечная слабость (парез) в конечностях, утрачивается чувствительность в этих же конечностях, появляются выраженные нарушения функции тазовых органов. Болевой синдром прекращается (причины описаны выше). В момент развития инсульта возможны и симптомы поражения головного мозга (рефлекторно): головная боль, головокружение, обмороки, тошнота, общая слабость. Клиника поражения того или иного участка мозга зависит от локализации пораженного сосуда.
3. Стадия стабилизации и обратного развития – симптомы перестают нарастать и регрессируют на фоне адекватного лечения.
4. Стадия резидуальных явлений – остаточные явления перенесенного инсульта.

В зависимости от того, какой участок мозга поражен, выделяют следующие клинические синдромы:

• при поражении передней спинальной артерии в самых верхних отделах – тетрапарез (все 4 конечности) по спастическому типу, нарушение болевой и температурной чувствительности во всех конечностях, признаки поражения 5-й и 12-й пар черепно-мозговых нервов;
• при поражении передней спинальной артерии в области верхних шейных сегментов – то же, что и в предыдущем пункте, но без поражения черепно-мозговых нервов;
• при поражении передней спинальной артерии в области перекреста пирамид – круциатная гемиплегия: парез руки на стороне очага и ноги на противоположной стороне;
• суббульбарный синдром Опальского – на стороне очага парез конечностей, нарушение чувствительности на лице, атаксия, иногда синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). На противоположной стороне – нарушение поверхностной чувствительности на конечностях и туловище;
• синдром по типу бокового амиотрофического склероза – периферический или смешанный парез верхних конечностей, спастический нижних конечностей, возможны непроизвольные подергивания мышц плечевого пояса;
• синдром Персонейдж-Тернера – выраженные боли в верхних отделах рук, вслед за которыми развивается паралич. С развитием паралича боль уходит;
• синдром передней ишемической полиомиелопатии – периферический парез одной или обеих рук;
• синдром ишемической псевдосирингомиелии – сегментарные расстройства поверхностной чувствительности и легкие парезы мышц;
• синдром ишемии краевой зоны передних и боковых канатиков – спастический парез конечностей, мозжечковая атаксия, легкое снижение чувствительности;
• синдром поражения верхней дополнительной корешково-спинальной артерии (средние грудные сегменты) – спастический парез ног, нарушение болевой и температурной чувствительности с уровня сосков и ниже, нарушение мочеиспускания по типу задержки;
• синдром Броун-Секара – парез в одной конечности или на одной половине тела (т.е. например, в правой руке и ноге), нарушение болевой и температурной чувствительности на другой стороне;
• патология артерии Адамкевича – парез обеих ног, нарушение всех видов чувствительности от нижнегрудных сегментов, нарушение функции тазовых органов. Быстро развиваются пролежни;
• синдром парализующего ишиаса – при поражении нижней дополнительной корешково-спинальной артерии (артерия Депрож-Готтерона). Обычно развивается на фоне длительного пояснично-крестцового радикулита. Проявляется в виде паралича мышц голени со свисанием стопы. Болевой синдром с развитием пареза исчезает. Также наблюдаются нарушения чувствительности с уровня поясничных или крестцовых сегментов. При осмотре не обнаруживают ахилловы рефлексы;
• синдром поражения конуса (нижние крестцовые сегменты) – параличи не возникают. Есть расстройства функции тазовых органов – недержание мочи и кала. Больные не ощущают позывов, не чувствуют прохождение мочи и кала;
• патология задней спинальной артерии (синдром Уиллиамсона) – развивается нарушение глубокой чувствительности в конечностях (с сенситивной атаксией) и умеренный парез в этих же конечностях.

Большая вариабельность в строении сосудистой системы спинного мозга создает трудности в диагностике очага поражения, но грамотный специалист всегда сможет поставить правильный диагноз.

Геморрагический инсульт спинного мозга

При кровоизлиянии в толщу вещества спинного мозга (гематомиелия) возникает острая опоясывающая боль в туловище с одновременным развитием паралича в одной или нескольких конечностях. Параличи чаще носят периферический (вялый) характер. В этих же конечностях наблюдается нарушение болевой и температурной чувствительности. При массивных кровоизлияниях возможно развитие тетрапареза с нарушениями чувствительности и функций тазовых органов. Комбинации клинических симптомов могут быть самыми разными, как и при ишемическом инсульте. Большую роль играет размер гематомы: мелкие могут рассасываться, не оставляя после себя при лечении никаких признаков; крупные всегда имеют остаточные явления.

Гематорахис — еще один вид геморрагического инсульта, довольно редкий. В этом случае происходит кровоизлияние в субарахноидальное пространство спинного мозга. Чаще причиной становится разрыв аномального сосуда (аневризма, мальформация), травма спинного мозга или позвоночника. После провоцирующего фактора развивается выраженный болевой синдром по ходу позвоночника или опоясывающего характера. Боль может быть стреляющей, пульсирующей, «кинжальной», держится несколько дней или даже недель. В момент кровоизлияния могут наблюдаться общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, нарушение сознания по типу оглушения. Появляются некоторые симптомы раздражения мозговых оболочек: четче выражен симптом Кернига, а вот ригидности затылочных мышц нет вообще. Симптомы поражения вещества спинного мозга либо отсутствуют вообще, либо появляются позже и имеют умеренно выраженный характер.

Эпидуральная гематома характеризуется резкой локальной болью в позвоночнике в сочетании с корешковыми болями и медленно нарастающими симптомами сдавления спинного мозга. Локальная боль однотипна, склонна к повторению, ремиссии от нескольких дней до нескольких недель.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза. Имеет значение наличие стадии предвестников, острое/подострое начало, последовательность развития симптоматики. Выявленный в ходе неврологического осмотра моторный/сенсорный дефицит позволяет неврологу предположить топический диагноз, однако разнообразие индивидуальных вариантов спинального кровоснабжения обуславливает сложности определения места сосудистой окклюзии или разрыва. С целью уточнения диагноза проводятся инструментальные исследования:

• Томография позвоночника
  . Компьютерная томография позволяет определить смещение, повреждение позвонков, наличие осколков, остеофитов, сужение межпозвонковой щели. МРТ позвоночника лучше визуализирует спинной мозг, даёт возможность диагностировать межпозвоночную грыжу, компрессию позвоночного канала, спинальную опухоль, гематому.
• Люмбальная пункция
  . У 30% пациентов исследование цереброспинальной жидкости не выявляет отклонений. У большинства больных в стадии развития патологии наблюдается повышение концентрации белка до 3 г/л, плеоцитоз 30-150 клеток в 1 мкл. Геморрагический вариант сопровождается появлением в ликворе эритроцитов.
• Спинальная ангиография.
  Проводится для выявления аневризм, мальформаций, тромбоза, сдавления сосуда извне. Более простым, но менее информативным исследованием спинального кровообращения в грудном и поясничном отделах является УЗДГ аорты и её ветвей.
• Электронейромиография
  . Необходима для обнаружения клинически не диагностируемого расстройства иннервации отдельных мышц.

Для определения причинной фоновой патологии по показаниям проводят консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога, исследуют кровь на сахар, уровень липопротеидов, холестерина, делают коагулограмму. Дифференциальная диагностика осуществляется с острым миелитом, опухолью спинного мозга, инфекционной миелопатией, сирингомиелией, эпидуральным абсцессом. Важной для определения лечебной тактики является дифференцировка геморрагического и ишемического характера инсульта.

Лечение

Тактика лечения определяется индивидуально после точной диагностики природы и локализации процесса. Например, если причиной инсульта стал выраженный остеохондроз с грыжей диска, сосудистая аномалия или опухоль, то стоит рассмотреть возможность оперативного лечения.

Для лечения ишемического инсульта спинного мозга применяют:

• антикоагулянты и антиагреганты – гепарин, фраксипарин, аспирин, плавикс, клопидогрель, курантил (дипиридамол), трентал;
• вазоактивные препараты – кавинтон, пентоксифиллин, оксибрал, ницерголин, инстенон, энелбин, ксантинола никотинат;
• венотоники – троксевазин, эскузан, цикло-3-форт
• нейропротекторы – актовегин, танакан, церебролизин, цитохром С, ноотропил, рибоксин;
• ангиопротекторы – аскорутин, добезилат кальция, троксерутин;
• гемодилюция – свежезамороженная плазма, низкомолекулярные декстраны (реоплиглюкин, реомакродекс);
• противоотечные – диуретики (фуросемид, лазикс), Л-лизина эсцинат;
• нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак, целебрекс, нимесулид, ибупрофен;
• средства, улучшающие нервно-мышечную проводимость – нейромидин;
• для снижения мышечного тонуса – мидокалм, баклофен;
• витамины группы В – нейрорубин, мильгамма.

Дополнительно используются (в зависимости от причины инсульта): иммобилизация пораженного позвоночного сегмента, вытяжение, медикаментозные блокады, массаж, ЛФК, методы физиолечения.

Консервативное лечение геморрагического инсульта заключается в применении:

• препаратов, укрепляющих сосудистую стенку, способствующих предотвращению рецидивов кровоизлияния – дицинон (этамзилат натрия), контрикал, гордокс, аминокапроновая кислота;
• препаратов для профилактики вазоспазма – нимотоп, верапамил;
• нейропротекторов и ангиопротекторов.

При неэффективности консервативного лечения и в случаях травм спинного мозга, опухолевых образований, сдавливающих мозг, показано оперативное лечение у нейрохирурга.

Особую роль в лечении спинальных инсультов играет профилактика пролежней, пневмонии и урогенитальных инфекций, которые часто осложняют это заболевание при недостаточном уходе за больным.

Чтобы избежать пролежней, необходимо следить за чистотой нательного белья, протирать тело камфорным спиртом, припудривать складки кожи тальком, переворачивать больного каждые 1-1,5ч. Можно использовать специальные приспособления для профилактики пролежней – резиновый круг, кольца.

При невозможности самостоятельно мочиться проводят катетеризацию мочевого пузыря, при недержании используют мочеприемники. Половые органы необходимо содержать в чистоте для профилактики восходящей инфекции.

Во избежание развития пневмонии необходимо проведение дыхательной гимнастики каждый час по 5 минут (пока соблюдается постельный режим). В дальнейшем при расширении режима необходима дозированная двигательная активность.

Последствия

Последствия перенесенного спинального инсульта могут быть самыми разными. При незначительных размерах очага, вовремя проведенной медикаментозной терапии или оперативном лечении возможно 100% выздоровление, однако больной должен подвергаться диспансерному наблюдению и профилактическим лечебным курсам. Возможен и менее благоприятный исход, когда, несмотря на лечение, у больного остаются двигательные, чувствительные и тазовые нарушения. Такие нарушения могут приводить к инвалидности:

• парезы конечностей (одной или нескольких) – сохраняется слабость в мышцах, что затрудняет самостоятельное передвижение и самообслуживание;
• участки гипестезии или анестезии – на туловище или конечностях снижена или отсутствует чувствительность. Это может быть как болевая, температурная, тактильная чувствительность, так и более сложные виды чувствительности, такие как чувство локализации, стереогноз (узнавание предметов на ощупь с закрытыми глазами), двумерно-пространственное чувство (способность узнавать с закрытыми глазами нарисованные на теле буквы, цифры) и др. Для некоторых больных это может служить причиной утраты трудоспособности – швея или музыкант не могут выполнять профессиональные навыки при отсутствии чувствительности в руках;
• нарушения мочеиспускания и дефекации – эта проблема особенно мучительна для больных, так как затрагивает интимную сферу человека. Возможны самые разные по степени и характеру нарушения: недержание мочи, постоянное выделение мочи по каплям, периодическое неконтролируемое мочеиспускание, необходимость тужиться, чтобы помочиться, недержание кала.

Диагностика

Диагностировать спинальный инсульт, особенно ишемическую форму, бывает довольно трудно, поскольку он имеет общие симптомы с полиомиелитом, спинальным типом рассеянного склероза, дисфункцией мозжечка.

Зная, какой отдел позвоночного столба отвечает за чувствительность и сокращение мышц на том или ином участке тела, невролог может установить предварительную локализацию очага ишемии.

Для подтверждения диагноза больному назначают инструментальные исследования:

Обязательным является общий анализ крови и спинномозговая пункция с дальнейшим изучением биоматериала.

Восстановление

Восстановление после спинального инсульта может быть длительным. Наиболее активно оно протекает в первые 6 месяцев. В первую очередь такие больные нуждаются в психосоциальной адаптации, так как спинальный инсульт резко меняет их привычный образ жизни. Восстановление после перенесенного спинального инсульта – процесс длительный и трудоемкий, иногда на восстановление утраченных функций уходят годы. Однако качественные реабилитационные мероприятия после стационарного лечения позволяют большинству больных вернуться к полноценной жизни.