Главная|Паралич верхней конечности|Акушерский парез
Акушерский парез – это нарушение функции верхних конечностей ребёнка при родах, обусловленное повреждением нервных путей ребёнка. Этому способствуют трудные и затяжные роды, несоответствие размера плода родовому каналу, патологическое предлежание плода, применение различных методов акушерского вмешательства. Чаще всего причиной аномалии является травма плечевого сплетения, она также может привести к параличу.
Что это такое
К акушерским параличам относятся лишь периферические параличи и не входят церебральные и спинномозговые, наступившие в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга.
В зависимости от того, какие корешки поражены, различают три основных типа акушерских параличей:
1) верхний корешковый тип с повреждением V и VI шейных корешков (паралич Дюшена-Эрба);
2) нижний корешковый тип с повреждением VII, VIII шейных и I грудного корешков (паралич Клюмпке);
3) поражение всех перечисленных корешков.
Кроме того, встречаются атипичные формы параличей с изолированным парезом или параличом отдельных нервов. Наиболее часто встречается паралич Дюшена-Эрба.
Чаще наблюдается одностороннее поражение. Правая рука страдает в 1,5 раза чаще левой. Двусторонний акушерский паралич встречается в 20-30 раз реже одностороннего.
Парез Дюшена-Эрба: что это
Парез Дюшена-Эрба представляет собой патологию, которая возникает в результате родовой травмы, при которой повреждается плечевое сплетение малыша, а точнее, его верхняя часть.
Под термином «парез» подразумевается «слабость».
И в данном случае, речь идет о выраженном ослаблении мышц, при помощи которых происходит поднятие руки выше горизонтального уровня.
Наиболее часто данная разновидность родовой травмы встречается у малышей, которые имеют довольно крупные размеры. Также она может быть характерной для тех детей, роды которых происходили в ножном или ягодичном предлежании. Во каждом из этих случаев, на выходе застревают плечико или головка малыша.
В результате этого естественное разрешение родового процесса становится невозможным и появляется необходимость в применении таких вспомогательных инструментов, как щипцы
Данная процедура, при неосторожности может спровоцировать чрезмерное растяжение нервных корешков, которые выходят из нижне-шейных и верхне-грудных отделов спинного мозга, образующих плечевое сплетение
Наиболее часто парез Эрба образуется в верхней части левого плечевого сплетения.
Даная патология является менее опасной по сравнению с парезом Дежерина-Клюмпке, характерной для нижней части плечевого сплетения. Поэтому при своевременном и грамотном лечении прогнозы весьма благоприятны.
Причины и механизмы возникновения
Основной причиной акушерского паралича являются трудные роды, сопровождающиеся родовспоможением, когда вследствие неправильного положения плода затруднено родоразрешение и приходится прибегать к активному вмешательству. Наиболее часто акушерские параличи наблюдаются в результате применения щипцов и разных акушерских приемов (поворот на ножку, освобождение ручки и т. п.).
Повреждение нервов при акушерском параличе может быть вызвано прижатием их ключицей к I ребру. Перелом ключицы во время родов также может привести к повреждению плечевого сплетения. Давление со стороны тазового кольца матери при узком тазе на надключичную область может также привести к акушерскому параличу.
При родовой травме параличи мышц верхней конечности развиваются обычно с определенной частотой и последовательностью, начиная сверху. Для объяснения этого явления была выдвинута концепция «коротких проводников», согласно которой страдающие при акушерском параличе мышцы иннервируются самыми «короткими» проводниками плечевого сплетения. «Короткими» их делают мышечные ветви, отходящие высоко на плече от главного ствола и таким образом фиксирующие нервные проводники.
В то время как при вытяжении за руку по длине тела или с отведением плеча до прямого угла происходит равномерное напряжение всех ветвей плечевого сплетения, присоединение еще и ротации плеча в ту или другую сторону создает неравномерное натяжение ветвей плечевого сплетения, при этом более резко напрягаются nn. suprascapularis, axillaris, radialis, musculocutaneus.
Натяжение их особенно усиливается при высоко поднятой к голове руке и еще более при запрокидывании руки за голову. При этих положениях ключица и голова представляют два барьера, через которые, как через твердые неподвижные блоки, перегибаются ветви плечевого сплетения, тем самым создаются условия для особенно резкого натяжения всех «коротких» проводников и в первую очередь самых коротких из них. Они напрягаются тем больше, чем более резко производится ротация с тягой по длине откинутого за голову плеча. Наоборот, «длинные», ни с чем не связанные на плече срединный и локтевой нервы оказываются сравнительно не напряженными. Таким образом, вытяжением резко запрокинутой за голову руки с ротационным ее движением во время родового акта объясняются параличи мышц, иннервируемых «короткими» нервами.
Другим фактором, вызывающим натяжение преимущественно тех же проводников, исходящих из верхней половины плечевого сплетения, является резкое отклонение головы с шеей в сторону, противоположную фиксированной половине плечевого пояса.
При одновременной ротации головы и оттягивании ее в сторону от фиксированного плеча происходит натяжение верхних корешков С5, С6 над выступающими поперечными отростками. Усиление тракции и увеличение ротации до полного поворота головы к противоположному плечу приводят к резкому растяжению и разволокнению верхних корешков и надлопаточного нерва.
Те же самые повреждения дают тракция и ротация за плечи при фиксированной головке.
При запрокидывании руки за голову, что наблюдается нередко при тазовом предлежании, все стволы натягиваются, распластываясь над выступающей головкой плеча, а верхние, кроме того, испытывают давление со стороны ключицы. Таким образом, наряду с растяжением нервы подвергаются давлению костных частей: поперечных отростков, ключицы, головки плеча.
Сущность проблемы
Это следствие родовой травмы новорожденных детей, при которой наблюдается повреждение плечевого сплетения и шейных корешков. Особо распространено развитие верхнего паралича, который носит название паралич Дюшена-Эрба. Название происходит от фамилий французского невролога Дюшена и немецкого врача Эрба, так как именно ими была открыта и изучена в 19-м веке данная патология. Проблема актуальна и по сей день, несмотря на современные технологии и успехи в медицине в области родовспоможения.
Симптомы
Симптоматология при акушерском параличе зависит от типа паралича, т. е. от того, какие мышцы парализованы. Так, при наиболее распространенном верхнем корешковом типе (Дюшена-Эрба) в основном поражаются следующие мышцы: всегда mm. deltoideus, biceps brachii, coracobrachialis, pectoralis major и в большинстве случаев mm. trapezius, levator scapulae, rhomboideus, infraspinatus, supraspinatus, serratus anterior, teres minor.
При этом мышцы страдают не в одинаковой степени, в соответствии с этим будут функциональные нарушения, чаще всего в этих случаях при сохранившейся подвижности кисти и пальцев отмечается невозможность активно отвести руку в плечевом суставе и завести ее назад.
При нижнем корешковом типе акушерского паралича (Клюмпке) с повреждением локтевого нерва поражаются следующие мышцы: mm. flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus IV и V пальцев, мышцы возвышения мизинца, mm. interossei и lumbricales, при повреждении n. medianus – длинные и короткие сгибатели пальцев, мышцы возвышения большого пальца, mm. flexor carpi radialis, palmaris longus, pronator teres и pronator quadratus.
При нижнем корешковом типе страдает главным образом функция кисти и пальцев. Движения в плечевом и локтевом суставах сохранены почти в полном объеме.
При третьем типе акушерского паралича поражены все мышцы плечевого пояса и руки, рука полностью обездвижена, лежит неподвижно рядом с туловищем или при вертикальном положении ребенка висит, как плеть, предплечье разогнуто и пронировано. Раздражение кожи (укол иглой) не вызывает ответной реакции.
Возможны различные комбинации паралича мышц, а отсюда различные варианты клинической картины. В общем же она довольно характерна и распознавание паралича сразу после родов обычно не представляет трудности. Рука безжизненно свисает вдоль туловища, она разогнута в локтевом суставе, ротирована внутрь, пальцы согнуты, активные движений отсутствуют, пассивные – свободны во всех направлениях. В результате внутренней ротации плеча кожная складка между плечом и туловищем бывает удлинена и углублена, вследствие чего рука приобретает вид «кукольной руки». Это более отчетливо видно у детей с хорошо развитой подкожной клетчаткой.
Среди клинических симптомов при акушерском параличе встречается иногда неравномерность зрачков – на пораженной стороне зрачок уже, чем на здоровой.
В некоторых случаях у новорожденных наблюдается бледность кожи нижней трети предплечья и кисти парализованной руки. Контраст в окраске бывает резко выражен. Если при этом кратковременно сжать кисть на больной стороне, она делается еще бледнее (мертвенно бледной), после чего наступает кратковременная гиперемия, снова сменяющаяся побледнением, – симптом «ишемической перчатки».
Иногда акушерские параличи сочетаются с другими повреждениями, например переломом плеча, переломом ключицы, кривошеей и т. п.
Лечебный массаж при парезе и параличе Дюшена-Эрба
Массаж на первых процедурах проводится легкий и дифференцировано. Целью массажа при акушерском параличе будет, улучшение питания тканей и иннервации паретичной руки. Массаж делается общий, всего тела, но акцент на плечевой пояс, верхние конечности, шею. Воздействие должно быть осторожным и безболезненным. В первом периоде, до 2-х месяцев все манипуляции с ручками младенца должны быть щадящими.
Гимнастика Лечебная гимнастика при парезе Эрба-Дюшена имеет важнейшее значение в восстановлении сил и движений в пораженной конечности. Упражнения с такими детьми должен выполнять опытный специалист, знающий особенности заболевания.Утяжелители Для лучшего укрепления можно использовать утяжелитель на порженной конечности
Важно подобрать оптимальный вес, чтобы ребёнок мог двигать ручкой. Вес можно сначала поставить 10-20 грамм, и постепенно прибавлять.Особенности ухода за ребёнком с диагнозом парез Дюшена Эрба. Принцип такой, чем ребёнок младше, тем бережнее
Травмированная конечность не должна подвергаться резким движениям, растяжкам, давлению, свободно висеть, болтаться. Это надо учитывать при пеленании, купании, кормлении, транспортировке и т.д. Укладки делаются по рекомендачиям врача.Прогноз Конечно всех родителей беспокоит прогноз лечения. При парезе Дюшена Эрба прогноз благоприятный т.е. дети обычно постепенно идут на поправку, но с разной скоростью и большинство деток после года манипулируют обеими руками. По поводу полного выздоровления, так чтобы не было вообще ничего заметно и никаких ограничений в движении руки точно не скажу, т.к. не было возможности наблюдать за такими детьми на протяжении нескольаих лет, чтобы отслеживать развитие. Считаю, что если повторных обращений после 1-2 лет нет, значит не беспокоит ребенка и родителей эта проблема. Паралич Эрба Дюшена имеет прогноз хуже чем парез, но и у таких детей идет частичное восстановление. Много зависит от того, насколько сильно поражены нервы сплетения, ну и от массажистов инструкторов, врачей и родителей в меньшей степени.Ответы на частые вопросы родителей:Сколько лечится паралич Дюшена Эрба у новорожденных? Первый год жизни ребенка должен быть наиболее насыщенный лечебными процедурами и большая часть результатов от лечения должна быть именно после первого года. Второй год, если еще есть необходимость обычно менее интенсивен в лечении. Поэтому «ставку» надо делать на первые 2 года жизни ребенка и особенно на первый. Потом восстановление идет сложно и медленно. Точных дат назвать не получится, только основываясь на своей статистике.Полное восстановление возможно? Возможно, но зависит от того, насколько сильное поражение и какое лечение было проведено. Также очень важно найти хороших специалистов.Что будет, если не получится вылечить руку? Такое бывает при акушерских паралиах с полным разрывом нервных сплетений, стволов. Руку придется все время фиксировать, чтобы не растягивалась капсула плечевого сустава, ну и соответственно вторичные проблемы могут возникнуть со временем: сколиоз, гипотрофия, атрофия.Какое лечение ещё возможно при парезе Эрба руки? Принцип такой, все что вызывает прохождение импульсов по нервным стволам руки и сплетению нужно использовать, разумеется в разумных пределах. Точечный массаж, иглорефлексотерапия, классический массаж, лфк, и т.д. Нужно как можно больше стимулировать процессы проведения нервных импульсов в руке.
Если вашему ребенку требуется квалифицированный детский массажист звоните нам по телефонам 84993941711 или 89266057470.
Если вам была интересна эта статья, поделитесь пожалуйста ей в социальные сети, возможно кому-то ещё она будет полезна. У мамочек всегда много вопросов, давайте им поможем найти ответы!?
Диагностика
Диагностика акушерского паралича обычно не представляет трудности. Затруднение в постановке правильного диагноза может встретиться в случае, когда больной поступает под наблюдение через длительный промежуток времени, а к ортопедам больные акушерским параличом обращаются обычно в поздние сроки, когда уже развились вторичные изменения. В этом случае может возникнуть подозрение на полиомиелит, особенно при наличии эпидемической вспышки.
Решающее значение при этом имеет анамнез: при полиомиелите появлению паралича предшествуют беспокойство ребенка, высокая температура. Акушерский паралич выявляется непосредственно после родов. Постановке правильного диагноза может помочь серологическая реакция крови на полиомиелит.
Дифференцировать акушерский паралич приходится также от перелома ключицы и плеча. При переломе ключицы и плеча резко выражена местная болезненность, а также сохранены движения в кисти и пальцах, чего обычно не бывает при параличе.
Осложнения
Из осложнений акушерского паралича на первом месте стоят контрактуры, развивающиеся довольно рано вследствие нарушения мышечного равновесия. Контрактуры, становясь стабильными, фиксируя конечность в порочном положении, сами по себе могут превратить ребенка в тяжелого калеку, в то время как явления паралича совершенно исчезли.
Довольно частым осложнением акушерского паралича верхней конечности является задний подвывих или вывих головки лучевой кости, что может послужить причиной ограничения подвижности в локтевом суставе, а также пронации и супинации предплечья.
С возрастом наблюдается отставание в росте парализованной руки, деформации головки плечевой кости, суставной впадины лопатки и акромиона – крючкообразный изгиб его кпереди. Иногда встречаются дыхательные расстройства (асфиксия, одышка), указывающие на сопутствующее повреждение диафрагмального нерва.
Лечение
Лечение акушерских параличей должно быть начато как можно раньше, как только будет установлен диагноз. От этого во многом зависят результаты лечения.
В первую очередь парализованной руке придается положение, которое обеспечивает покой и наиболее благоприятные условия для восстановления проводимости и регенирации поврежденного нерва. Таким положением является отведение плеча на 90° по отношению к туловищу и наружная ротации его, сгибание в локте под прямым углом; предплечье в супинации, пальцы разогнуты (поза «голосующего»). Рука удерживается в указанном положении у новорожденного подушечками, привязыванием руки к кроватке или с помощью шины. Для этой цели лучшими являются шины из пластмассы (полиэтилена, винипласта), они прочны, в то же время легки, гигиеничны, хорошо моются, просты в изготовлении.
В качестве первоначального пособия может быть применена фиксация руки путем пришивания в нескольких местах рукава рубашки к подушке, на которой лежит ребенок в положении «голосующего».
Из лекарственных средств показаны: прозерин внутримышечно, дибазол.
Физиотерапевтическое лечение акушерских параличей слагается из тепловых процедур, массажа и гимнастики. Массаж следует применять в форме поглаживания и легкого растирания, избегая сильного раздражения. Сеансы массажа первое время должны быть непродолжительными (3-5 минут). Нежное тепло: водные ванны 37°С, синий свет (лампа Минина). В более поздние сроки (через 2-3 месяца) электростимуляция мышц импульсным током под контролем врача-физиотерапевта, не вызывая утомления мышц.
С целью профилактики контрактур осуществляются пассивные движения парализованной рукой.
Консервативное лечение акушерских параличей у большинства больных дает вполне удовлетворительные результаты, однако в некоторых случаях приходится прибегать к оперативным, вмешательствам.
Из хирургических методов следует в первую очередь упомянуть об операциях на плечевом сплетении, с целью освобождения нервов из рубцов и восстановления анатомической целостности корешков. Они, так же как и другие оперативные вмешательства, должны применяться лишь после того как будут использованы все доступные средства консервативной терапии.
Далее следуют различные способы пересадки мышц с целью замещения функции парализованных; сюда относятся: операция Мура при параличе Эрба для улучшения функции дельтовидной мышцы, при этом пересаживается часть сохранившейся передней порции этой мышцы вместе с наружным краем акромиального отростка кзади на лопаточную ость. Перерезка сухожилия подлопаточной мышцы по Северу. Пересадка m. subscapularis на сухожилие m. teres minor.
Пересадка мышц показана только в тех случаях, когда пересаживаемая мышца обладает достаточной силой, в противном случае это бесполезно. Вследствие этого мышечная пластика при родовых параличах не находит широкого применения, в связи с ограниченной возможностью использования мышц, пригодных для пересадки из-за распространенности паралича в тяжелых случаях.
При полном параличе дельтовидной мышцы и хорошей функции мышц надплечья более перспективным по функциональным результатам, чем мышечная пластика, является артродез плечевого сустава. Цель операции артродеза заключается в том, чтобы срастить плечевую кость с лопаткой, обеспечить активное отведение плеча за счет движений лопатки. После удачной операции больные в короткий срок начинают двигать рукой, поднимая ее до уровня надплечья.
Особенно хорошие результаты получаются в случаях, когда мышцы плеча и предплечья не поражены, но даже и в случаях паралича всех мышц руки, в связи с восстановлением движений плеча улучшается работоспособность всей до того беспомощно висевшей руки: больной получает возможность удерживать предметы, зажимая их между плечом и туловищем, придерживать бумагу, тетрадь во время письма, прижимать линейку при черчении.
При парезе мышц плеча и предплечья после артродеза плечевого сустава наряду с улучшением функции руки увеличивается сила паретичных мышц, в связи с этим дети начинают постепенно осваивать навыки самообслуживания (причесываться, самостоятельно одеваться и т. д.).
Для успешной операции необходимо тщательно удалить хрящевой покров с артродезируемых поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, обеспечить тесное соприкосновение и прочное удержание в приданном им положении.
Последнее достигается путем вбивания гвоздя через головку плечевой кости в суставную впадину лопатки или через акромиальный отросток лопатки, нижняя поверхность которого предварительно освежается.
После снятия гипсовой повязки целесообразно в течение 2-3 месяцев носить руку на клиновидной подушке, постепенно уменьшая ее толщину. В это время проводится лечение массажем и гимнастикой.
Лечение акушерского паралича
Раннее начало лечения акушерского паралича способствует лучшим результатам, поэтому его назначают еще при пребывании ребенка с матерью в родильном доме. Дальнейшее лечение проводят в отделении неврологии.
Назначения следующие:
- иммобилизация пострадавшей верхней конечности;
- массаж;
- физиотерапевтическое лечение;
- медикаментозная терапия.
Иммобилизацию проводят так. Пострадавшую конечность ребенка осторожно разгибают до упора (при этом она должна быть отведена от туловища и развернута ладонью наружу) и фиксируют. Отведение проводят поэтапно, каждый раз по несколько сантиметров, далее фиксируют в таком положении. Процедуру проводят до тех пор, пока рука не будет отводиться под углом 90 градусов. На время проведения физиотерапевтических методов лечения шину (она называется абдукционной) снимают, затем снова устанавливают. Ребенок при отведении конечности не должен ощущать болей – иначе про них он «сигнализирует» плачем.
Обратите внимание
Массаж при параличе выполняют, чтобы предотвратить застойные явления в пораженной верхней конечности (в частности, на время установки абдукционной шины). Его проводят в виде курсов, которые после короткой паузы повторяют. Массаж при этом назначают длительно.
Из физиотерапевтических методов лечения в первую очередь хорошо себя зарекомендовали тепловые процедуры. Чаще всего при описываемом заболевании используются:
- парафиновые аппликации;
- УВЧ;
- СВЧ
- электрофорез с антихолинэстеразными препаратами и спазмолитиками.
В качестве медикаментозного лечения назначаются:
- инъекционные антихоинэстеразные препараты;
- витамины группы B. Их также применяют в виде инъекций.
Прогноз
Прогноз при акушерских параличах верхней конечности зависит от характера и тяжести повреждения нервов или их корешков, от времени, истекшего с момента травмы, от наличия вторичных контрактур. К счастью более легкие повреждения наблюдаются чаще и обычно быстро поддаются консервативному лечению.
Вместе с тем эти легкие случаи ничем вначале не отличаются от случаев, приводящих детей к инвалидности, поэтому прогноз ставится с осторожностью.
Стойкая неравномерность зрачков говорит о плохом прогнозе.
Консервативная терапия
Все терапевтические меры по устранению акушерского паралича традиционны, но для каждого пациента индивидуально подбирается комплекс необходимых мероприятий, исходя из места локализации повреждения и степени его тяжести. Со дня рождения и до полного выздоровления ребенок должен находиться под обязательным наблюдением невропатолога.
Лечение медикаментами включает в себя уколы витаминов группы B, в частности витамины B1 и B12, прозерин, алоэ. Дозировка препаратов должна соблюдаться очень четко и соответствовать возрасту пациента. В большинстве случаев данные лекарственные средства сочетают со спазмолитическими препаратами, а именно: «Эуфиллин» и «Папаверин». В некоторых случаях для стимуляции нервных процессов врачи применяют ноотропные препараты в комплексе с остальной терапией.
Для расслабления плечевого пояса часто накладывается гипсовая лангета или абдукционные шины. Плечо при этом отводится назад или в сторону, в соответствии с областью поражения.
Эффективными в лечении акушерского паралича являются электрофорез, грязевые аппликации. Если наряду с данной патологией у ребенка наблюдается кривошея, то аппликации следует накладывать и на воротниковую зону тоже. При физиотерапии эффективно использовать парафин и горячие обертывания.
Массаж при акушерском параличе играет большую роль в терапии. Для детей он разрабатывается по специальной методике. Важно помнить о том, что делать такой массаж новорожденному от 0 лет должен только высококвалифицированный и проверенный специалист.
Профилактика
Профилактические мероприятия при акушерских параличах должны быть направлены в первую очередь на ознакомление лиц, принимающих участие в родовспоможении (акушерок), с осложнениями во время родов в виде переломов, вывихов и параличей, происходящих в результате применения чрезмерной физической силы и неправильных приемов при родовспоможении.
Дальнейшие профилактические мероприятия сводятся к раннему выявлению акушерского паралича и раннему лечению. С этой целью необходимо обучение персонала родильных домов и родильных отделений больниц (педиатров, акушеров) ранней диагностике повреждений, в частности параличей.
Дети, страдающие акушерским параличом, должны быть взяты на учет для дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии у ребенка данного заболевания, обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Признаки акушерского пареза
При акушерском парезе наблюдается значительное снижение тонуса мышц (мышечная гипотония). Как правило, поражённая конечность свисает вдоль туловища, все суставы разогнуты. Мышечная гипотония в паретичной руке ярко выражена. Активные движения полностью отсутствуют, возможны лишь легкие движения в облеченном положении. Кожа пораженной парезом руки бледная и холодная на ощупь. Раннее развитие мышечной атрофии, особенно в дистальных отделах. Снижен болевой порог и температурная чувствительность во всей конечности. Сухожильные рефлексы отсутствуют. В руке отсутствуют хватательный и лодонно-ротовой рефлексы.
Степень поражения мышц бывает различна: от незначительного снижения силы и тонуса мышц до глубоких функциональных расстройств, характеризующихся полным отсутствием активных движений. Выявление локализации и глубины двигательных нарушений необходимо для правильно обоснованного проведения лечебных мероприятий.
Что делать, если у Вашего ребенка акушерских парез?
При обнаружении акушерского пареза у ребенка, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. На первом этапе доктор назначает обследование поврежденных конечностей для определения степени повреждения нервных корешков. По результатам обследования, врач назначает курс лечение: консервативное или оперативное.
Консультации и оперативное лечение проводит реконструктивный микрохирург Михаил Леонидович Новиков.
Получить предварительную организационную консультацию и задать интересующие вопросы Вы можете по телефону 8-800-555-84-21 или оставить сообщение в форме on-line консультации в правой колонке сайта.
Оперативное лечение проводится на бесплатной основе при поддержке Русфонда. Для того чтобы лечение было бесплатным, необходимо собрать документы по списку, отправить на проверку и регистрацию (можно в цветном отсканированном виде на почту: [email protected]), дальше ждать вызова на лечение.
