Заболевание вирусом иммунодефицита человека может протекать в виде скрытого ношения вируса, а также в виде синдрома приобретенного иммунодефицита, который является крайней стадией ВИЧ.
При развитии ВИЧ и СПИДа поражаются и затрагиваются практически все системы организма человека. Основные патологические изменения сосредоточены в нервной и иммунной системах. Поражение нервной системы при ВИЧ называется нейроСПИД.
Прижизненно он наблюдается у примерно 70% пациентов, а посмертно у 90-100%.
Причины и патогенез заболевания
До сих пор не до конца изучены патогенетические механизмы воздействия ВИЧ на нервную систему. Считается, что нейроСПИД возникает из-за прямого и опосредованного влияния на нервную систему.
Также существует мнение, что причина кроется в нарушенной регуляции процесса ответа от иммунной системы. Прямое влияние на нервную систему осуществляется через проникновение в клетки, которые несут на себе антиген CD4, а именно нейроглии мозговой ткани, клетки лимфоцитной мембраны.
В то же время вирус может проникнуть через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной и центральной нервной системой). Причина этого в том, что вирусная инфекция повышает проницаемость этого барьера, и то, что в его клетках также есть CD4 рецепторы.
Существует мнение, что вирус может проникать в клетки головного мозга за счет клеток, способных захватывать и переваривать бактерии, которые легко проходят гематоэнцефалический барьер. Как результат этого оказываются поражены только нейроглии, нейроны же, за счет того что не обладают CD4 рецепторами, оказываются не повреждены.
Однако из-за того что есть связь между глиальными клетками и нейронами (первые обслуживают вторые), то функция нейронов также нарушена.
Что касается непрямого влияния ВИЧ, то оно происходит различными способами:
- в результате стремительного снижения иммунной защиты развиваются инфекции и опухоли;
- присутствие в организме аутоиммунных процессов, которые имеют связь с процессом производства антител к нервным клеткам, имеющих встроенные ВИЧ антигены;
- нейротоксическое влияние химических веществ, которые производятся ВИЧ;
- как результат поражения эндотелия церебральных сосудов цитокинами, что приводит к нарушениям в микроциркуляции, гипоксии, которая вызывает гибель нейронов.
На данный момент не существует ясности и единого мнения о механизмах зарождения и развитии ВИЧ и нейроСПИДа, проблемы вызываются даже с выделением вируса в лабораторных условиях. Это привело к появлению некоторого количества медиков и специалистов, которые считают ВИЧ некорректным понятием, однако при этом не отрицают само существование ВИЧ инфекции.
ВИЧ-деменция
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
ВИЧ-деменция – это хроническая утрата когнитивных способностей в результате инфицирования мозга ВИЧ и оппортунистическими микроорганизмами.
ВИЧ-деменция (AIDS dementia complex) может появляться в поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отличие от других видов деменции она в основном возникает у молодых людей. Деменция может быть результатом ВИЧ-инфицирования или вторичного инфицирования JC вирусом, вызывающим прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию. Другие оппортунистические инфекции (в том числе грибковые, бактериальные, вирусные, протозоиные) также вносят свой вклад.
При изолированной ВИЧ-ассоциированной деменции патоморфологические изменения развиваются в подкорковых структурах в результате инфильтрации макрофагами или микроглиальными клетками серого вещества глубинных отделов мозга (в том числе базальных ганглиев, таламуса) и белого вещества.
Выраженность (превалирование) ВИЧ-деменции в поздних стадиях ВИЧ-инфекции колеблется от 7 до 27 %, но 30-40 % больных могут иметь умеренно выраженные когнитивные нарушения. Частота деменции обратно пропорциональна количеству СD 4+ -клеток в периферической крови.
СПИД, вызываемый ВИЧ, характеризуется поражением ЦНС, которое можно также отнести к медленным инфекционным процессам в ЦНС. Патогенез поражения ЦНС при нейроСПИДе связан с непосредственным нейротоксическим действием вируса, а также с патологическим действием цитотоксических Т-клеток и антимозговых антител. Патоморфологически выявляют атрофию вещества мозга с характерными спонгиоформными изменениями (губчатость мозгового вещества) и демиелинизацией в разных структурах. Особенно часто такие изменения отмечают в семиовальном центре, белом веществе полушарий и реже – в сером веществе и подкорковых образованиях. Наряду с выраженной гибелью нейронов наблюдают астроглиальные узелки. Для прямого поражения мозга при ВИЧ-инфекции характерно развитие подострого энцефалита с участками демиелпнизации.
Клинически отмечают так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс, включающий три заболевания:
- ВИЧ-ассоциированную деменцию:
- ВИЧ-ассоциированную миелопатию:
- ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства.
Первичный и вторичный нейроСПИД
Существует две группы неврологических проявлений, которые связаны с ВИЧ- инфекцией: первичный и вторичный нейроСПИД.
При первичном нейроСПИДе ВИЧ влияет непосредственно на нервную систему. Существует несколько основных проявлений первичной формы заболевания:
- асептический менингит;
- вакуольная миелопатия;
- васкулярный нейроСПИД;
- множественная мононевропатия;
- невропатия лицевого нерва;
- синдром Гийена-Барре;
- острый менингоэнцефалит;
- поражение периферической нервной системы;
- сенсорная полинейропатия;
- СПИД-деменция;
- воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.
Вторичный нейроСПИД обусловлен оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больного СПИДом.
Вторичные проявления заболевания выражаются в следующем:
- церебральном токсоплазмозе;
- криптококковом менингите;
- герпесовирусной нейроинфекции (герпесвирусный энцефалит, миелит, ганглионеврит, цитомегаловирусный энцефалит, полирадикулопатия);
- прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии;
- поражениях нервной системы сифилитической природы;
- туберкулезе нервной системы.
Чаще всего у больных нейроСПИДом наблюдаются такие опухоли в ЦНС:
- диссеминированная саркома Капоши;
- лимфома Беркитта;
- ганглионейробластома;
- первичная лимфома головного мозга;
- недифференцированные опухоли.
Инсульт при ВИЧ-инфекции
Инсульты головного мозга ˗ заболевание пожилого возраста. Ишемии и кровоизлияния в головной мозг причина инвалидности и смерти тех, кому больше пятидесяти лет. Но бывают ситуации, при которых инсульт случается у молодого. Частный случай таких исключений ˗ люди, заражённые вирусом иммунодефицита человека.
В 2010 году журнал Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes напечатал итоги пятилетней научной работы, проведённой американскими докторами.
У ВИЧ-инфицированных пациентов инсульты могут происходить в более раннем возрасте, чем у других людей
Установлено, что ишемический инсульт у людей с ВИЧ возрастной группы от 18˗29 лет случается в 4 раза чаще, чем у ровесников, не являющихся носителем вируса.
Эта работа подтвердила, что адекватная противовирусная терапия и низкое содержание вируса в крови снижают риск ишемии мозга у женщин и молодых пациентов.
Особенности клинической картины
Первичный нейроСПИД протекает зачастую без проявления симптомов. В редких случаях симптомы неврологического характера могут появляться на 2-6 неделе от времени заражения ВИЧ инфекцией. Во время этого периода у пациентов наблюдается лихорадка неясного генеза, увеличение лимфатических узлов, кожные высыпания. При этом появляются:
- Асептический менингит. Встречается у небольшого количества пациентов с ВИЧ (около 10%). По клинической картине схож с серозным менингитом. При асептическом менингите в спинномозговой жидкости растет уровень CD8 лимфоцитов. Когда вирусный менингит имеет другую причину появления, то растет количество CD4 лимфоцитов. В редких и тяжелых случаях может приводить к психическим заболеваниям, нарушениям сознания.
- Острая радикулоневропатия. Вызвана воспалительным избирательным повреждением миелиновой оболочки корней черепных и спинномозговых нервов. Это состояние проявляется в тетрапарезе, нарушениях чувствительности по полиневрическому типу, корешковом синдроме, поражении лицевого и глазного нервов, бульбарном синдроме. Признаки начинают появляться и постепенно становиться интенсивнее как через несколько суток, так и через несколько недель. При наступлении стабилизации состояния на протяжении около 14-30 дней, начинается снижение интенсивности симптоматики. Только у 15% пациентов остаются последствия после острой радикулоневропатии.
Отдельные формы нейроСПИДа дают о себе знать на открытой стадии ВИЧ инфекции:
- ВИЧ энцефалопатия (СПИД-деменция). Наиболее частое проявление нейроСПИДа. Отмечается наличие поведенческих, двигательных, когнитивных расстройств. Примерно у 5% пациентов ВИЧ энцефалопатия является первичным симптомом, говорящем, о наличии нейроСПИДа.
- ВИЧ миелопатия. Выражается в нарушении функции органов таза и нижнем спастическом парапарезе. Особенностью является медленное протекание и различия в степени тяжести проявления симптомов. Это заболевание диагностируется у примерно четверти людей с ВИЧ.
Комплексное лечение
Лечение нейроСПИДа и купирование его развития неразрывны с лечением ВИЧ инфекции, и составляют его основу. Пациентам назначают
антиретровирусную терапию медицинскими препаратами, которые обладают возможностью проходить через гематоэнцефалический барьер, и вследствие чего блокировать развитие ВИЧ, останавливать увеличение иммунодефицита, уменьшать интенсивность и степень проявления симптоматики нейроСПИДа, снижать вероятность появления инфекций.
Наиболее исследованным является применение Ставудина, Зидовудина, Азидотимидина, Абакавира. Так как препараты являются достаточно токсичными, то назначение должно происходить с согласия больного, и по индивидуальной программе.
Также необходимо проводить лечение каждой конкретной формы нейроСПИДа:
- ВИЧ энцефалопатия – Глиатилин, Цераксон, Тиоцетам, Адаптол;
- инсульт – Трентал, антикоагулянты;
- полиневропатия – Цитиколин, Мальгамма, Клозапин;
- нейроинфекции – этиотропные препараты;
- криптококовый менингит – Фторцитозин, Амфотерицин;
- токсоплазменный энцефалит – Ровамицин, Азитрокс, Кларотримицин;
- герпесные поражения – Цимевен, Абакавир, Ацикловир, Саквинавир.
Также эффективным является применение плазмофереза, кортикостероидной терапии. Лечение опухолей может требовать хирургического вмешательства, и необходима консультация нейрохирурга.
В ситуации раннего выявления нейроСПИДа (на первичных стадиях), и присутствия адекватного лечения проявлений болезни неврологического характера, существует возможность замедления развития болезни. Зачастую причиной смерти у больных нейроСПИДом является инсульт, наличие оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей.
Источник
Постановка диагноза
НейроСПИД встречается достаточно часто, у большинства пациентов с ВИЧ, поэтому всем носителям инфекции рекомендуется проходить регулярный осмотр у невролога. ВИЧ энцефалопатия первоначально проявляется в нарушениях когнитивных функций, поэтому необходимо помимо изучения неврологического статуса, также проводить нейропсихологическое обследование.
Помимо основных исследований, которые проходят больные с ВИЧ, для диагностики нейроСПИДа необходимо обращаться к томографическим, электрофизиологическим и ликворологическим методам исследования.
Больные также могут быть направлены на консультацию к нейрохирургу, психиатру, а также другим специалистам. Результативность лечения нервной системы анализируется по большей части при помощи электрофизических методов исследования (электромиография, электронейромиография, исследование вызванных потенциалов).
Нарушения в нервной системе при нейроСПИДе, а также изучение их течения, и результатов терапии, исследуются при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Также часто назначается анализ цереброспинальной жидкости, забор которой происходит при помощи люмбальной пункции. Если у пациента помимо проявлений неврологического характера, понижения количества CD4 лимфоцитов, в анализе спинномозговой жидкости повышен уровень белка, снижена концентрация глюкозы, лимфоцитоз умерен, то речь идет о вероятности развития нейроСПИДа.
Почему случается инсульт у ВИЧ-пациентов?
Нейроциты (клетки, образующие нервную систему) в 100 раз чаще поражаются вирусом, чем лимфоциты. У людей, заражённых ВИЧ, нервная система подвергается вирусной атаке в 80˗90% случаев, даже если кровь и другие органы и системы ещё не задеты болезнью. У половины пациентов признаки повреждения нервной системы становятся первым проявлением СПИДа. Ретровирус заражает клетки, у которых на поверхности есть особый вид рецепторов ˗ СD4. Вирус вырабатывает токсины, повреждающие здоровые нейроциты и тормозящие их рост.
Вирус иммунодефицита человека
Кроме специфических причин, есть ещё и общие, вызывающие инсульт:
- Артериальное давление, постоянно превышающее 140/90 мм. рт. ст.
- Болезни сердца: стенокардия, аритмии.
- Наследственная предрасположенность.
- Сахарный диабет.
- Употребление наркотиков и алкоголя.
- Ожирение.
- Курение.
- Сниженная физическая активность.
Все перечисленные факторы «помогают» образованию тромбов и развитию ишемического инсульта.
Симптомы ВИЧ-деменции
Для ВИЧ-деменции (включая СПИД-комплекс деменции – ВИЧ-энцефалопатию или подострый энцефалит) характерно замедление психомоторных процессов, невнимательность, снижение памяти, жалобы на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часто отмечают апатию, снижение спонтанной активности и социальную отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. При соматическом обследовании обнаруживают тремор, нарушение быстрых повторных движений и координации, атаксию, мышечный гипертонус, генерализованную гиперрефлексию, нарушение глазодвигательных функций. При последующей прогрессии деменции возможно присоединение очаговых неврологических симптомов, двигательных нарушений – экстрапирамидных, гиперкинезов, нарушений статики, координации движений и психомоторики в целом. В период развёрнутой картины деменции возможны также грубые аффективные расстройства, расстройства влечений и регресс поведения в целом. При преимущественной локализации процесса в лобной коре формируется вариант деменции с мориоподобным (дурашливым) поведением.
СПИД-деменция характеризуется когнитивными, двигательными и поведенческими расстройствами. Расстройство когнитивных функций представлено синдромом подкорковой деменции с нарушением кратковременной и долговременной памяти, замедлением процессов мышления, ослаблением концентрации внимания. Двигательные симптомы включают изменения ходьбы, нарушение постуральной устойчивости, слабость конечностей, апраксию, изменения почерка. Из поведенческих нарушений чаще всего встречаются эмоциональная лабильность, тенденция к изоляции, апатия. У детей СПИД может вызывать недоразвитие головного мозга, парциальные задержки развития, неврологические симптомы, когнитивные нарушения. В данном разделе обсуждается в основном СПИД-деменция у взрослых.
Ввиду отсутствия биологических маркеров заболевания диагноз СПИД-деменции ставится методом исключения. В цереброспинальной жидкости выявляются признаки активации иммунной системы, плеоцитоз, увеличение уровня белка, вирус ВИЧ-1. Вспомогательное значение при диагностике СПИД-деменции имеют данные нейровизуализации. Согласно данным европейских эпидемиологических исследований, факторами риска СПИД-деменции являются зрелый возраст, злоупотребление психоактивными веществами, вводимыми внутривенно, гомосексуализм или бисексуализм у мужчин, снижение уровня CD4-лимфоцитов. СПИД-деменция на том или ином этапе развивается у 15-20% больных СПИДом, причем ежегодно новые случаи регистрируются у 7% лиц с диагностированным СПИДом. По некоторым данным, выживаемость у больных со СПИД-деменцией ниже, чем у больных СПИДом без деменции. Скорость прогрессирования и клинические проявления СПИД-деменции вариабельны. У больных со СПИД-деменцией часто развиваются коморбидные психические расстройства, причем эти больные имеют повышенную чувствительность к побочным эффектам препаратов, обычно назначаемых при этих состояниях.
Диагностика ВИЧ-деменции
Обычно диагностика ВИЧ-деменции схожа с диагностикой других видов деменции, за исключением выяснения (поиска) причины заболевания.
ВИЧ-инфицированные пациенты с нелеченной деменцией имеют плохой прогноз (средняя продолжительность жизни составляет 6 мес), по сравнению с таковыми без дементных проявлений. На фоне терапии когнитивные нарушения стабилизируются и может даже отмечаться некоторое улучшение здоровья.
В случае, если у пациента установлено наличие ВИЧ-инфекции, либо при остром изменении когнитивных функций необходимо проведение люмбальной пункции, КТ или МРТ с целью выявления инфицирования ЦНС. МРТ более информативна, чем КТ, поскольку позволяет исключить другие ассоциированные с поражением ЦНС причины (в том числе токсоплазмоз, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, лимфому головного мозга). На поздних стадиях заболевания могут обнаруживаться изменения, которые представлены диффузной гиперинтенсивyостью белого вещества, атрофией мозга, расширением желудочковой системы.
[6], [7], [8], [9]
Нейровизуализация
Методы структурной и функциональной нейровизуализации могут быть полезными в диагностике, определении прогноза и выборе лечения при СПИД-деменции. Обнаружено соответствие между тяжестью СПИДа и атрофией базальных ганглиев, поражением белого вещества и диффузной атрофией при КТ и МРТ Тем не менее связи между нейровизуализационными и патоморфологическими изменениями не прослеживается. ПЭТ, SPECT, магнитно-резонансная спектроскопия (MPQ более чувствительны к изменениям в базальных ганглиях и выявляют снижение мозгового кровотока и метаболические изменениям у инфицированных больных, не имеющих клинических проявлений инфекции. МРС в будущем может играть важную роль в прогнозировании реакции на определенные лекарственные средства.
Как и в случае других форм деменции, при подозрении на СПИД-деменцию важно исключить заболевания, которые могут ухудшать состояние, например, нарушение функции щитовидной железы, электролитные расстройства, изменения крови, другие инфекции. Нужно проанализировать лекарственные средства, принимаемые больным, поскольку некоторые препараты, назначаемые для лечения СПИДа, оказывают неблагоприятное влияние на когнитивные функции. При СПИДе часто нет возможности удалить «необязательные» препараты, поскольку больной ради продления жизни должен принимать постоянные дозы противовирусных препаратов и ингибиторов протеаз. У больных СПИДом часто выявляется низкий уровень витамина В12. Распознавание этого осложнения имеет важное значение, так как введение витамина способно уменьшить выраженность когнитивного дефекта.
Источник
