Насколько опасна болезнь Коновалова-Вильсона у детей?

Классификация болезни Вильсона

Советский невропатолог Н.В. Коновалов, который занимался изучением патофизиологии, патогенеза, клиники данного заболевания, классифицировал болезнь, выделив пять ее форм:

1. Брюшная: когда поражается печень, что приводит к смерти больного раньше, чем проявляются симптомы, диагностируется в детском возрасте, продолжительность — до пяти лет.
2. Ригидно-аритмогиперкинетическая — быстро прогрессирующая форма, наблюдается в детском возрасте, характеризуется мышечной ригидностью, замедленностью движений, образованием контрактур, наблюдаются судорожный смех и плач, присутствует задержка в развитии.
3. Дрожательная: наблюдается во взрослом возрасте (20-30 лет), прогрессирует медленно (около 10 лет), характеризуется дрожанием. На последней стадии появляется ригидность, наблюдается анемия, заторможенность и монотонность речи, тяжелая деградация психики, свойственны эпилептические припадки.
4. Дрожательно-ригидная — самая распространённая форма, наблюдается в подростковом возрасте, развивается тяжелая ригидность и сильное дрожание, симптомы усиливаются при волнении или физическом напряжении мышц, сопровождается дисфагией и дизартрией, прогрессирует около шести лет.
5. Экстрапирамидно-корковая — встречается редко, отягощается пирамидными парезами, эпилептическими припадками и тяжелой степенью слабоумия из-за сильного размягчения больших полушарий головного мозга.

Этиология и патогенез болезни Вильсона

Переизбыток меди ведет к сильнейшей интоксикации организма — окислению клеточных мембран, дестабилизации ядерной ДНК. Выявлено более двухсот модификаций мутирующего гена.

Патогенез болезни Вильсона-Коновалова заключается в нарушении поступления меди в организм и ее выведении. Нарушения в процессе нормальной экскреции меди из организма связаны с недостачей протеина Р-типа. Также происходят нарушения состава церулоплазмина, который синтезируется в печени и включает в свой состав медь. Токсикация организма из-за переизбытка меди отражается, в первую очередь, на печени, где медь накапливается в особенно больших количествах, поражая орган.

Следующим местом скопления меди можно назвать центральную нервную систему. Более всего страдают базальные ганглии головного мозга, провоцируя тяжёлые нейропсихические нарушения. Отложения меди видны и в роговице глаза — так называемое кольцо Кайзера-Флейшера. Медь поражает также сердце и суставы.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Особенности диагностики:

Скрининг на болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова необходимо проводить у пациентов в возрасте от 3 до 40 лет, имеющих необъясненное увеличение аминотрансфераз, проявления ФПН, ХГ, цирроза печени, неврологические изменения неустановленной этиологии, нарушения в поведении, координации движений, психические симптомы, роговичные кольца Кайзера-Флейшера, Кумбс-отрицательную гемолитическую анемию, семейный анамнез по болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова. В диагностике заболевания важное место отводится типичной клинической картине в виде поражения печени и нервной системы, выявления семейного характера заболевания, появления колец Кайзера-Флейшера на роговице. Среди лабораторных данных обращают на себя внимание снижение или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке крови, увеличение содержания меди, не связанной с церулоплазмином, в сыворотке крови (300 мкг/л и более), повышение содержания меди в органах, в частности в ткани печени, повышение экскреции меди с мочой (более 200 мкг/сут). Следовательно, комбинация таких проявлений, как анемия, выраженная желтуха и относительно низкая активность аминотрансфераз, должна настораживать в отношении острого течения заболевания.

При морфологическом исследовании печени специфические изме нения нехарактерны. В то же время при остром гепатите чаще отмечаются отек гепатоцитов, единичные некрозы, лимфоцитарная инфилк. трация. У больных хроническим гепатитом в печени определяется баллонная и жировая дистрофия и некроз гепатоцитов, лимфоидная воспалительная инфильтрация, фиброзированис портальных трактов вакуолизация ядер гепатоцитов. Фульминантная печеночная недостаточность морфологически проявляется мелкокапельным ожирением и коагуляционными некрозами гепатоцитов, наличием телец Мэллори, гипертрофией клеток Купфера, содержащих большое количество пигмента. В качестве диагностического метода используют определение меди в ткани печени (нормальное содержание меди в печени 15-55 мкг/г сухой печени). В последние годы для диагностики используют поглощение печенью радиоактивной меди и генетическое обследование. Соотношение радиоактивности печени через 24 и 2 ч после внутривенного введения радионуклида в норме равно 1,4-9,0, тогда как при болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова это соотношение составляет 0,2-0,3.

Наш опыт ведения гепатологических больных показывает, что у многих пациентов, страдающих хроническими заболеваниями печени «не-вильсоновской» природы, также наблюдается нарушение метаболизма меди. Однако, в отличие от гепатолентикулярной дегенерации, у этой категории больных имеет место избыточное содержание данного металла в сыворотке крови наряду с повышением уровня сывороточного церулоплазмина. Нарушение обмена меди при хронических заболеваниях печени (при отсутствии генетически обусловленного дефекта метаболизма) включается в мультифакторный механизм развития гипоксии гепатоцитов за счет токсического действия самой меди, нарушения адаптационной антиоксидантной системы, иммунных нарушении с развитием микроциркуляторных синусоидальных расстройств. Медь, являясь блокатором сульфгидрильных групп, усугубляет дисбаланс антиоксидантной системы, что способствует активации ферментов, участвующих в обмене и синтезе коллагена, ускоряя процессы фиброгенеза. Нестабильность параметров антиоксидантной защиты в комплексе с нарУ’ шением метаболизма гепатоцитов на фоне измененного обмена меди способствует активации системы мононуклеарных фагоцитов, что при’ водит к ряду тяжелых иммунных, реологических нарушений, спосо ствующих прогрессированию патологического процесса (см рис а цветной вклейки).

Клиническая картина болезни Вильсона

Болезнь Вильсона-Коновалова разделяют на две стадии:

1. Латентная (длится около 6 лет).
2. Стадия клинических проявлений.

Болезнь выявляет себя в возрасте 7-15 лет. Опираясь на симптоматику болезни, выделяют три ее формы:

1. С поражением печени.
2. С поражением нервной системы.
3. Смешанная.

У детей заболевание чаще всего проявляется циррозом печени, диагностируются случаи развития болезни Вильсона после желтухи, анорексии, повышенной температуры, почечной недостаточности.

Нарушения психики у пациентов наблюдаются в юношеском возрасте, и означают, что печень уже перенасыщена медью и этот микроэлемент стал накапливаться в центральной нервной системе. В этом периоде у больного наблюдаются нарушения мимики, координации движений, артикуляционного и речевого аппаратов.

В некоторых случаях проявляются симптомы неврологического и психического расстройства. Нарушения психики связаны сразнообразными фобиями, агрессивным поведением, но с сохранением интеллектуальных способностей. Некоторым больным присущи гематологические синдромы.

Болезнь Вильсона поражает кожные покровы (наличие пигментных пятен), кости становятся очень хрупкими (повышается травмоопастность), поражаются суставы (артриты), эндокринная система.

МРТ при болезни Вильсона-Коновалова

Проявления указанной патологии на МРТ выявляются благодаря повышению МР-сигнала в режиме Т2 и снижении в режиме Т1 от подкорковой области (ограды, скорлупы, хвостатых ядер, латеральных бледных шаров, наружной капсулы), среднего мозга, зубчатых ядер мозжечка и червя.

Первыми, как правило, поражаются скорлупа и хвостатые ядра. В мосту мозга распознаются поражение его срединных и дорзальных отделов с сохранностью пирамидных трактов и аналогичным изменением МР-сигнала от этих структур.

Последовательная эволюция изменений сигнала от дорзальной части моста напоминает «морду детеныша панды» с «глазами», которые формируются патологическим сигналом от центральных покрышечных проводящих путей.

Поражение среднего мозга носит диффузный характер, однако преобладает поражение белого вещества с сохранностью ядерных структур, в том числе наиболее крупных красных шаров. На поздних стадиях болезни выявляются атрофические изменения в подкорковых структурах.

Высокое качество визуализации структурных изменений в головном мозге, которое обеспечивает МР-томография, очень важна для правильной постановки диагноза. Таким образом, проявления болезни на МРТ считаются патогномоничными (т.е. безусловно характерными), что позволяет дифференцировать болезнь Вильсона-Коновалова от других неврологических патологий.
Узнайте, почему стоит выбрать наш центр МРТ?

Диагностика болезни Вильсона

Диагностика начинается с визуального обследования больного и выяснения семейной истории болезни:

• анализ изменения цвета кожных покровов (наличие пигментации);
• наличие желто-коричневого кольца по краю роговицы глаза;
• пальпация печени укажет, есть ли изменения органа в объемах.

Далее следуют лабораторные анализы:

1. Общий и биохимический анализы крови. Анализ количества меди в крови (у больных более 1,5 тысяч миллиграмм на литр), дозирование церулоплазмина.
2. Анализ мочи на концентрацию в ней меди.
3. Биопсия печени.

Проводят также и генетическое обследование, которое дает самую точную информацию о больном. После этого лечащим врачом ставится дифференциальный диагноз.

Общие принципы лечения

Терапия гепатоцеребральной дистрофии основана на двух главных моментах:

• применение препаратов с действующим веществом пеницилламин, которые связывают избыток меди и нормализуют процессы ее метаболизма;
• строгое соблюдение диеты №5 (исключение жирных, жареных, острых блюд), а также ингредиентов, которые содержат большое количество меди (бобовые, орехи, шоколад, кофе).

Продолжительное (пожизненное) использование этих составляющих (под контролем доктора) позволяет достичь обратного развития клинических признаков и длительной ремиссии гепатоцеребральной дистрофии.

Лечение болезни Вильсона

Лечение данной болезни направлено на ограничение поступления меди в организм больного и уменьшение накопленных запасов.

С этой целью применяются различные методы лечения:

1. Немедикаментозный метод — изменение образа жизни больного (диета, отказ от алкоголя и гепатотоксических медицинских препаратов). Исключаются из рациона продукты с высоким показателем меди (мясо, морепродукты, сухофрукты, грибы, шоколад, некоторые виды бакалеи, фрукты).
2. Медикаментозное лечение. Начинается с момента установления диагноза и до конца жизни пациента. Непрерывность и качество медикаментозного лечения — залог повышения выживаемости больных. Купренил (хелатор меди) — главный препарат в лечении болезни Вильсона. При повышении дозы употреблениякупренила медь выводится с мочой. Существуют определенные дозы и специфика приема препарата, которая устанавливается, исходя из анализа состояния пациента и протекания его болезни.
3. Хирургическое лечение (трансюгулярное внутрипочечное шунтирование).

Диагностика

Для начала врачи собирают анамнез, проводят внешний осмотр. По результатам оценивают степень поражения организма, дают клинические рекомендации, назначают следующие анализы:

1. Крови и мочи. С целью определения процента содержания церулоплазмина и меди в организме.
2. Исследование с применением щелевой лампы у окулиста для обнаружения наличия кольца Кайзера-Флейшера.
3. Генетические тесты пациента и его родственников.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. МРТ головного мозга.
6. Биопсию печени.

Справка! Перечисленные простые и доступные методы диагностики позволяют исключить прочие заболевания, имеющие схожие симптомы. Кроме того, обследование поможет подобрать корректное поддерживающее лечение.