Инсульт лакунарный — описание, причины, симптомы (признаки), лечение.

Лакунарный инсульт – это разновидность ишемической формы апоплексического удара. По статистики на его долю приходится 22% от всех инфарктов головного мозга (1). Характерный признак патологии – формирование небольших полостей (лакун) на месте некроза, которому заболевание обязано своим названием.

Рассмотрим особенности проявления, течения, диагностики, лечения лакунарного инсульта, типичные последствия, способы профилактики.

Особенности заболевания

Кроме специфического внешнего вида лакунарная форма инфаркта отличается от других разновидностей инсульта рядом специфических признаков. Первый – небольшой размер поражения. Величина лакунарных инсультов составляет от 1 мм до 1,5-2 см. Изредка встречаются более крупные участки инфаркта (более 2 см), которые называют гигантскими.

Часто заболевание носит множественный характер. У одного пациента могут обнаружить от нескольких десятков до сотни полостей, придающих мозгу больного вид головки сыра. Обычно такая анатомическая картина наблюдается у пожилых людей, пациентов с сахарным диабетом. Множественное поражение органа – причина старческого слабоумия (деменции), болезни Паркинсона, обширного кровоизлияния, псевдобульбарного симптома.

Единичные лакуны также встречают, чаще всего у женщин, молодых людей (3).

Появление лакун связано с поражением мелких внутримозговых артерий, которые проходят глубоко в середине мозга. Патологические полости формируются вокруг пораженного сосуда, поэтому не задевают кору органа. Благодаря чему высшие функции (речь, память, интеллект) затрагиваются редко, другие симптомы могут быть слабовыраженными. Это основная причина, по которой заболевание не всегда удается диагностировать при жизни.

Из-за стертой клинической картины лакунарный инсульт – одна из самых распространенных случайных патологоанатомических находок во время вскрытия. У людей старшего, старческого возраста, страдающих гипертонией, мозговые полости находят в 11-26,6% случаев (2).

Основные причины

Возникновение инсульта всегда связано с артериальной гипертонией. Хроническое воздействие высоких показателей давления вызывает различные точечные повреждения мозговых сосудов, длинною до 1 см:

• отмирание клеток стенки артерии, просачивание места поражения фибрином (фибриноидный некроз);
• выход плазмы из кровеносного русла (плазморрагии);
• пропитывание стенки сосуда специфичным белком, делающим его похожим на стеклянную трубочку (гиалиноз);
• замещение соединительной тканью стенки артерии;
• отложение жиров, обычно без формирования атеросклеротических бляшек.

Нервные клетки, расположенные вокруг пораженной артерии начинают получать неадекватное количество кислорода, питательных веществ. Когда их дефицит становится критическим, нейроны отмирают. Со временен на месте некроза формируется лакуна.

Другой механизм образование полостей типичен для инфарктов, расположенных на некотором удалении по ходу основного сосуда. Средний слой артерии состоит из мышечных клеток – миоцитов, которые под воздействием артериальной гипертонии разрушаются. Сосуд перестает справляться с перекачкой крови, отдаленные его ветви остаются полупустыми, что приводит к некрозу нейронов.

Изредка гибель нейронов с образованием лакун вызывается разрывом крошечных выпячиваний мозговых сосудов (аневризм). Такая форма заболевания относится к геморрагическим подтипам нарушения мозгового кровообращения.

Ранее считалось, что артериальная гипертония – единственная причина лакунарного инсульта. Более тщательные исследования показали, что у некоторых больных инфаркт мозга развивается как последствие сочетания атеросклероза мозговых артерий, высокого давления. Но сами по себе атеросклеротические поражения артерий, питающий мозг крайне редко вызывает формирование полостей.

Другие факторы риска лакунарного инсульта (3):

• сахарный диабет второго типа;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• курение;
• перенесенные микроинсульты;
• пожилой возраст.

Что это такое?

Лакунарный инсульт характеризуется образованием лакун в глубинных отделах головного мозга. Их размер варьируется в пределах 1-15 миллиметров в диаметре. Иногда лакуны сливаются друг с другом, образуя более крупные очаги.
Обычно они формируются в таких отделах головного мозга:

• в зрительном бугре;
• в белом веществе;
• в варолиевом мосте;
• во внутренней капсуле;
• в мозжечке.

Механизм лакунарного инсульта выглядит так:

1. Регулярное повышение артериального давления оказывают негативное влияние на состояние сосудов. С течением времени они теряют упругость, эластичность, в них накапливаются жировые отложения.
2. Просвет в сосудах постепенно уменьшается, в результате чего нет возможности для прохождения требуемого объема крови.
3. Кровообращение нарушается, к клеткам головного мозга поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ.
4. Постепенно происходит отмирание тканей.
5. На некротических участках появляются лакуны в виде углублений.

Важно знать! Патология вызывает нарушение функционирования опорно-двигательного аппарата, потерю чувствительности.

Симптомы, признаки

Все симптомы патологического процесса делятся на две большие группы:

• общие клинические признаки – специфичные проявления инсульта, по которым у большинства больных можно установить диагноз;
• синдромы заболевания – типичное сочетание нескольких нарушений, указывающих на локализацию поражения.

Общие клинические признаки это:

• обязательное наличие артериальной гипертонии у пациента;
• обычно, лакунарный инсульт происходит во сне, ему предшествуют головная боль, повышение давления;
• непосредственно во время инсульта артериальное давление нормальное/повышено незначительно, головной боли нет/легкая, сонливость, заторможенность или потеря сознания отсутствуют;
• речь, способность к чтению, счету сохранены;
• ухудшение состояния происходит постепенно, в течение нескольких часов/дней, нередко сопровождаясь временным улучшением.

Синдромы заболевания

Современная диагностика

Привычные методы исследования – компьютерная, магнитно-резонансная томография не всегда способны выявить лакунарный ишемический инсульт головного мозга, особенно при крохотном размере поражений (менее 1 мм).

Опытный невролог устанавливает диагноз, локализацию поражения по типичным маркерам патологии:

• характерная клиническая картина, история болезни;
• МРТ не выявляет патологии, хотя симптомы однозначно соответствуют инсульту. На 7-й день заболевания очаги поражения могут визуализироваться;
• ангиография без отклонений;
• уровень ферментов цереброспинальной жидкости (креатинкиназы, ангиотензинпревращающего, лактатдегидрогеназы) в норме.

Особенности лечения

Специфического лечения лакунарного инсульта не существует. Врачи назначают больному препараты, которые устраняют основные причины инфаркта:

• гипотензивные средства – нормализуют давление;
• статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) – снижают уровень холестерина;
• ноотропы (пирацетам, церебролизин, циннаризин) – стимулируют умственную деятельность, улучшают память, способность к обучению, увеличивают стойкость;
• корректоры микроциркуляции (актовегин) – улучшают кровоснабжение головного мозга.

Кроме медикаментозной помощи при лакунарном инсульте больным рекомендована работа с психологом. Во время занятий пациент обучается способам борьбы со стрессами, страхами. Специалист старается помочь больному смириться с новым статусом, изменяет настрой, снимает психологическое напряжение. Родственникам также рекомендуется получить консультацию психолога для лучшего понимания нужд, проблем близкого человека.

К вспомогательным методам лечения лакунарного инфаркта относят:

• физиотерапевтические процедуры;
• точечный массаж;
• лечебную физкультуру.

Препараты для восстановления нервной ткани

Чтобы укоротить восстановительный период после лакунарного инсульта и обеспечить полное восстановление нервной системы, применяют такие препараты, как:

• ноотропы — улучшают кровообращение в головном мозге, увеличивают доставку кислорода к нервным клеткам и ускоряют обмен веществ («Церебролизин»);
• поливитаминные комплексы — особенно витамины группы В, которые оказывают благоприятное воздействие на нервы, в частности на их оболочку;
• средства для укрепления сосудистой стенки — «Трентал».

Прогноз и возможные последствия

Из всех форм острого нарушения мозгового кровообращения со стойкой симптоматикой, больные с лакунарным инсультом имеют наилучший прогноз. Смерть непосредственно от самого приступа наступает крайне редко. По результатам глобального исследования за первые 3,5 года умирает всего 1,78% пациентов (4). Наихудший прогноз имеют:

• пожилые;
• больные сахарным диабетом;
• высокий уровень систолического давления: каждые «лишние» 20 мм рт.ст. повышают риск в 1,3 раза;
• низкий уровень гемоглобина (менее 13 г/дл);
• снижение фильтрационной способности почек;
• высокий индекс массы тела: увеличение риска в 1,8 на каждые 10 кг/м2 свыше нормы.

Последствия лакунарного инфаркта связаны с нарушениями подвижности, чувствительности, координации. Нарушения обычно легкие, часто остаются без должного внимания пациентов, врачей. Обычно, больным удается полностью восстановиться за срок от нескольких недель до 6 месяцев.

Не стоит относиться к инсультам несерьезно, это сигналы наличия серьезных последствий гипертонии, которые могут привести к более тяжелым патологиям, включая геморрагический инсульт. Адекватное лечение больных артериальной гипертензией уменьшает количество всех видов нарушений церебрального кровообращения на 30% (3).

Множественные поражения часто становятся причиной нарушения психологических функций. Наиболее распространены (3):

• снижение внимания;
• сложности с концентрацией;
• смена настроения;
• инертность;
• сложная/сниженная обучаемость;
• проблемы с памятью.

Обычно такие изменения обнаруживают у пожилых пациентов, они появляются постепенно. Большинство людей, врачей не подозревают о перенесенных инфарктах, объясняя периодические нарушения координации, легкие парезы, нарастающий неврологический дефицит возрастом. Часто на прием к неврологу они поступают уже после перенесенного удара.

Например, в отделение неврологии Санкт-Петербурга поступила пациентка, которая жаловалась на постепенное ухудшение памяти, перепады настроения, периодическую шаткость походки, хроническую усталость, системные головокружения. Первые нарушения появились 5 лет назад, постепенно состояния ухудшалось. У нее диагностировали ишемический множественный лакунарный инсульт в бассейне левой СМА.

Лакунарный инсульт: что это такое, ишемический, последствия, лечение

Так как лакунарный инсульт характеризуется своим, в большинстве случаев бессимптомным течением, часто его диагностика, а следовательно, и своевременное лечение затруднены, что приводит к развитию осложнений. Среди основных последствий лакунарного инфаркта головного мозга выделяют как те, что возникают в кратковременный срок после инфаркта (первые полгода), так и более отдаленные последствия.

В первые шесть месяцев может возникнуть прогрессирование сосудистых нарушений с развитием более тяжелого инсульта, повторные лакунарные инсульты.

Среди более отдаленных последствий, которые развиваются спустя несколько лет после эпизода лакунарного инсульта, наиболее часто встречаются сосудистая деменция, то есть слабоумие, и нарушения психического здоровья. Это проявляется резкими перепадами настроения, изменением поведения вплоть до полной невозможности самообслуживания.

Основным исходом лакунарного инфаркта, не представляющим опасности, является образование кисты головного мозга. Это полость круглой формы, заполненная жидкостью. Именно ее визуализация на МРТ подтверждает перенесенный в прошлом лакунарный инсульт.

Лакунарный инсульт считается видоизмененным инсультом. Часть ученых считает, что лакунарный инфаркт головного мозга вследствие специфичности патогенеза можно характеризовать ишемической мозговой патологией.

О чем речь

Лакунарный инфаркт мозга часто происходит при сопутствующей гипертонической болезни, как правило, поражаются перфорантные артериальные мозговые сосуды. Патологический процесс затрагивает глубокие ткани мозга, формируются мельчайшие полостные зоны поражения (лакуны) в белой мозговой субстанции. Форма лакун неправильная, округлая, с диаметром менее, чем 1 мм до 15-20 мм.

Статистика утверждает, что при лакунарном инсульте с развитием мозговой ишемии процент заболеваемости составляет от 15 до 25% эпизодов. При этой патологии частыми являются рецидивные течения, составляющие 11-12%.

Исход лакунарного инсульта головного мозга может быть благоприятным, но частые рецидивы с образующимися лакунами могут привести к осложненным состояниям.

Для них характерны энцефалопатийные изменения на фоне гипертонии и развитие расстройства ЦНС в виде приобретенного слабоумия, вызываемого нарушениями в сосудах головного мозга (сосудистой деменции).

Чаще в головном мозге происходят повреждения:

• Белого типа субстанции мозга, основных мозговых ганглиев, таламусной зоны и внутренней капсулы (75-80% всех локаций).
• Мозжечковой зоны и мозгового моста (20-25% всех локаций).

Ишемический лакунарный инсульт не поражает корковый слой мозга, поражается перфорантный тип артериальных сосудов на фоне гипертонии. Поражения этих артерий при лакунарном инсульте следующие:

• Фибриноидные некротические изменения.
• Гиалиновая дистрофия сосудистых стенок (гиалиноз).
• Жировые формирования сосудов.
• Плазморрагические состояния.
• Замена эластичных и мышечных формирований стенки артерии фиброзными тканями.

Что такое происходит при лакунарном инсульте? Данные вышеописанные патологические процессы суживают и закупоривают перфорантный тип артериальных сосудов, а это приводит к тому, что возникает лакунарный ишемический инсульт.

О причинах

Чаще всего перфорантные (пенетрирующие) артериальные сосуды мозга при лакунарном инсульте поражаются вследствие:

• Гипретонии, при которой скачки АД не контролируются с учащенными кризовыми состояниями из-за отсутствующего или неадекватно проведенного лечения.
• Нарушения обменных процессов, характерных для сахарного вида диабета.
• Патологических процессов, характеризующихся повышенной сворачиваемостью крови и склонностью к формированию тромбов (шоковые состояния, множественные травматические повреждения, ожоговая болезнь, полицитемическое состояние, сильная дегидратация организма и иные патологические процессы).
• Воспалений артериальных сосудов с инфекциями и аллергиями, негативно влияющих на ток крови по сосудам мозга.
• Отягощенной наследственности, связанной с составом стенок сосудов.

О симптоматике

При лакунарном типе инсульта сознательная деятельность, речевая, зрительная функции, двигательная активность не нарушены вследствие того, что корковый мозговой слой не повреждается.

Вся симптоматика лакунарного инсульта нарастает незаметно, зависит от местоположения полостной структуры, сдавливания на определенный мозговой отдел, находящийся под корковым слоем или его деструкции.

Симптоматические состояния при лакунарном инсультном состоянии соединяются в синдромы, характерные для «лакунарного состояния» головного мозга.

Главные синдромные состояния характеризуются тем, что:

• У больного при лакунарном инсультном состоянии полностью или частично утрачена двигательная активность на одной стороне тела либо одной руки или ноги и лицевой зоны. Иная функциональность сохранена (50% всех эпизодов инсульта).
• Атаксические гемипарезные состояния характеризованы ослабленной функциональностью руки или ноги, в большей степени кистевой и подошвенной зоны. Сила при этом сохранена.
• Сочетаются гемипарезные изменения с утратой сенситивности (33-35% эпизодов).
• Дизартрические состояния, характеризующиеся тем, что у больного наблюдается сочетание дисфункции речи и вялости верхней конечности, также затруднена двигательная активность суставов. Также при лакунарном инсультном состоянии мышечные волокна лицевой зоны и нижней конечности пораженной стороны могут работать неполноценно, мышцы плохо сокращаются.
• Наблюдается множественная излишняя двигательная активность (гиперкинезы). У больного сильно дрожат верхние конечности, у него навязчивая двигательная активность туловищем, он подергивает плечевым поясом, головой. Одномоментно нарушен тонус отдельно взятых мышечных групп.
• Проявляется изолированно протекающий сенсорный синдром, характеризующийся нарушенной сенситивностью на одной стороне тела или чувствительность полностью утеряна, не чувствуется температурный параметр предметов. Также больной не ощущает воздействия на него острым предметом (иглой). Наблюдается в 5% эпизодов.

Другая симптоматика для лакунарного инсультного состояния характеризуется:

• Судорожной активностью и сильной двухсторонней напряженностью мышечных волокон.
• Понижением памяти.
• Пошатывающейся неуравновешенной походкой.
• Неконтролируемой мочевыделительной функцией и дефекацией.

Обычно состояние больного ухудшается в утреннее время. У больного болит голова, как будто он устал, переутомился. Лакунарные инсультные изменения происходят тогда, когда больной спит. Когда пациент просыпается, то ощущает неприятное состояние.

О диагностике

Для того, чтобы подтвердить диагноз, доктору требуется определить взаимосвязь с артериальной гипертензией, выявить постепенную симптоматику. Повторно осмотреть больного доктор может через несколько суток. Он определит ухудшающуюся динамику нарушений, определит дополнительно протекающую симптоматику.

Наиболее информативными являются КТ и МРТ, указывающие на минимальные низкоплотные формирования, имеющие размер 1,7-2 мм в подкорковом слое. Также определится местонахождение и форма образования. Мельчайшие лакунарные размеры данные способы обнаружить не могут. Даже ангиографическое обследование здесь бессильно.

О лечении

Лечение лакунарного инсульта производится в стационарных условиях. Сначала требуется снизить АД. Если оно не контролируется, то положительного эффекта не будет. Больной должен:

• Хорошо высыпаться, не подвергаться стрессовым ситуациям. Также следует ему прекратить курить.
• Необходимо ограничить прием поваренной соли, жирной и острой пищи, насыщенных углеводами продуктов. Не помешает кислое молоко, мясо курицы, салаты из овощей. Фрукты не должны быть слишком сладкими.

Основные лечебные меры при лакунарном инсультном состоянии включают:

• Терапию, направленную на снижение АД.
• Нормализацию сворачиваемости крови.
• Применяют средства для снятия отечных изменений мозга, а также препараты, устраняющие судорожные изменения.

Специфические лечебные меры заключаются в:

• Выполнении тромболизисной терапии (внутривенно вводят согласно схемы фибринолизин).
• Применении средств, уменьшающих образование тромбов и антикоагулянтных средств в случае, если имеются показания.
• Использовании нейропротекторных средств для защиты мозговых клеток.

О нейропротекторах

Чтобы поддержать коллатерально протекающий кровоток, лечат:

• Кавинтоном.
• Ницероглином.
• Цинаризином.
• Эуфиллином.

Но существует мнение специалистов о том, что вышеперечисленные препараты усилят ток крови через расширенные коллатеральные сосуды, а это может увеличить ишемический очаг потому что кровоотток идет к новому руслу.

Чтобы усилить процессы метаболизма в мозговых клетках, где имеются повреждения, лечат нейропротекторами и антиоксидантами. Лечат:

• Глицином.
• Семаксом.
• Церебролизином.
• Ноотропилом.
• Мексидолом.
• Кортексином.

Конечно, доказательной базы положительных результатов лечения нет. Но многие специалисты уверены, что применение вышеперечисленных средств эффективно и обоснованно.

Нарушенный режим и неадекватное лечение при лакунарном инсульте мозга последствия принесут неблагоприятные в виде рецидивов. В основном осложненные состояния проявляются следующим образом:

• Больной может забыть не только имя близких, но и самих родственников.
• Из-за того, что человек нервозен, ему трудно общаться. Выражены истерические состояния с плаксивостью.
• Больной теряет ориентацию не только в пространстве, но и во времени, не имеет понятия в каком месте он находится.

Больным с высоким риском развития этой патологии требуется каждый год проводить МРТ, что поможет выявить данные патологические процессы.

О симптоматике

Профилактика

Главное направление профилактики – своевременная диагностика гипертонии, борьба с хроническим повышением давления. Для этого необходимо:

• не реже 1 раза/год контролировать уровень артериального давления (АД);
• при установленном диагнозе – на постоянной основе принимать таблетки от высокого АД;
• придерживаться диеты с пониженным содержанием соли, насыщенных жиров, холестерина;
• бросить курить;
• не злоупотреблять спиртным;
• следить за своим весом;
• быть физически активным.

Больным сахарным диабетом, гиперхолестеринемией необходимо контролировать уровень глюкозы, холестерина крови.

Устранение факторов риска

Так как практически в 100 % случаев развитие лакунарного инсульта сопровождается повышением артериального давления, необходимо проводить медикаментозную терапию для его снижения. Однако следует помнить, что снижение давления должно быть постепенным и не очень значительным. В стационаре чаще всего в этих целях применяется магнезия, также возможно использование ингибиторов АПФ («Каптоприл», «Эналаприл»), мочегонных («Фуросемид»), блокаторов кальциевых каналов («Нифедипин», «Верапамил»).

Для профилактики повторных ишемических инсультов при наличии у больного повышенного уровня холестерина в крови применяются препараты для его снижения. Наиболее эффективной является группа статинов («Аторвастатин», «Ловастатин»). Стоит отметить, что для достижения эффекта необходимо также придерживаться диеты, а препараты принимать систематично.

Если же у больного присутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы, необходима консультация кардиолога, который подберет необходимые лекарства. Например, при аритмии помимо применения антиаритмических препаратов, необходимым также является прием антикоагулянтов для профилактики повторных тромбозов и эмболий.

Литература

1. Денисов И. Н., Кандыба Д. В., Кузнецова О. Ю. Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику
2. Т. А. Боровкова, В. С. Мякотных. Лакунарные инфаркты головного мозга — проблема пожилого и старческого возраста, 2006
3. О. А. Балунов, Н. И. Ананньева, Н. Ю. Сафонова. Лакунарные инфаркты головного мозга: клиника, диагностика, вторичная профилактика, 2011
4. Mukul Sharma, M.D. Predictors of mortality in patients with lacunar stroke in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes trial, 2014