Шубообразная шизофрения: симптомы, течение болезни, лечение и прогноз

Многообразие форм и вариантов течения шизофрении вынуждает психиатров время от времени пересматривать классификацию этого заболевания. До появления десятой редакции Международной классификации болезней российские психиатры выделяли четыре типа течения шизофрении: непрерывнотекущую, шубообразную (приступообразно-прогредиентную), вялотекущую и периодическую (рекуррентную).

Сегодня два последних типа течения болезни рассматриваются не как шизофрения, а как психические расстройства шизофренического спектра (вялотекущая — как шизотипическое, а рекуррентная — как шизоаффективное расстройство личности). Таким образом, в настоящее время согласно МКБ-10 существует два основных варианта течения шизофрении: шубообразный и непрерывнотекущий.

Суть заболевания

Этот вид заболевания называют еще приступообразно-прогредиентной шизофренией. Для нее характерно чередование острых приступов со светлыми промежутками. Последствия приступов могут не наблюдаться, а в некоторых случаях заметны некоторые изменения личности.

При таком заболевании бывают еще и такого типа обострения, которые именуются шубами, отсюда и название патологии. Они обязательно оказывают влияние на психику человека, осуществляя некий «сдвиг». Результатом является появление выраженного психического дефекта.

Клинические проявления шубообразной шизофрении

Для всех видов шизофрении характерны негативные изменения личности, при таком типе заболевания они начинают проявляться постепенно, после каждого приступа все нарастая. Шубообразная шизофрения симптомы может на начальном этапе иметь следующие:

• Появляются навязчивые идеи.
• Пациент начинает все свои действия рассматривать словно со стороны, он считает, что управлять ими и контролировать их не может.
• Возникают паранойяльные идеи, которые приводят к появлению излишней подозрительности, человек везде ищет своих врагов, появляется бред величия.

Последующие симптомы возникают как качественно новые проявления психического расстройства. Приступы данного заболевания имеют разную клиническую картину. Чаще всего это:

• Депрессивно-галлюцинаторные состояния.
• Острые паранойяльные.
• Кататоно-депрессивные.
• Депрессивно-обсессивные состояния.

Это только небольшая часть, на самом деле проявления недуга гораздо шире.

Шубообразная шизофрения может иметь разную степень глубины формирующихся психических дефектов. Они отличаются не только вариациями, но и степенью прогредиентности.

В некоторых случаях такая форма заболевания близка к злокачественному виду и может закончиться шизофреническим слабоумием. В других ситуациях прогредиентные тенденции выражены слабо, и заболевание протекает в вялой форме, дефекты личности незначительные.

Довольно часто бывает, когда шубообразная шизофрения занимает промежуточное положение между двумя вариантами течения. Если спросить врача о том, насколько часто бывают приступы у таких пациентов, то он ответит, что практически третья часть всех больных этим заболеванием может переносить обострение всего один раз, а у других патология напоминает о себе раз в несколько лет.

От количества приступов прямо не зависят изменения личности. Даже многочисленные обострения могут не закончиться выраженными проявлениями дефектов психики.

Непрерывное течение

На ранних стадиях шизофрении наблюдается преимущественно продуктивная симптоматика. Вначале возникают неврозоподобные расстройства, затем к клинической картине заболевания добавляются бред и галлюцинации. В последующем могут развиваться кататонические расстройства. Со временем симптомы неуклонно прогрессируют. Ремиссии возможны только на фоне соответствующего лечения. На поздних стадиях заболевания преобладают негативные проявления: эмоциональное обеднение, схизис (разобщение психической и эмоциональной деятельности) и волевые нарушения.

Выраженность тех или иных проявлений на разных стадиях шизофрении зависит от формы заболевания. Особой злокачественностью отличается течение шизофрении, начавшейся в детском и подростковом возрасте. В этом случае очень рано появляется выраженная негативная симптоматика, и уже через 1-4 года формируется выраженный личностный дефект.

Шизоаффективная форма шизофрении

В преддверии развития данной формы патологии могут наблюдаться периодические перемены настроения, которые постепенно проявляются все чаще и становятся более выраженными. Развиваются психотические симптомы, мания и депрессия.

В промежутках между такими всплесками возможно появление навязчивостей, ипохондрических и истерических расстройств. Если говорить про выраженные изменения личности, то шубообразная шизофрения данной формы, как правило, таковых не имеет. Дефект психики более заметен, когда в период обострений наблюдаются не нарушения настроения, а психотические симптомы.

Кататонический синдром

Основная статья: Кататонический синдром

Кататони́ческий синдро́м

— психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. Впервые кататония описана Кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии Крепелином и Блейлером отнесена к шизофрении[13]. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

В настоящее время становится всё более очевидным, что шизофрения представляет собой только одну, далеко не самую частую причину кататонического синдрома. К другим причинам кататонии относят аффективные и некоторые другие психические расстройства[13][14][15][6][16], соматические[13][14][15] и неврологические заболевания[15][16], приём некоторых лекарств и некоторых наркотиков[6].

Значительно более частой причиной, чем шизофрения, являются аффективные расстройства[13][6][17] (депрессия и мания[13]).

Приступообразно-прогредиентная форма

Яркому развитию клинической картины данной формы предшествует видимое изменение характера пациента. Становится уже круг интересов, уплощаются эмоциональные реакции на окружающие события. Человек становится подозрительным, может высказывать паранойяльные идеи.

Заболевание может иметь непрерывное течение или приступообразное. При первом сценарии в промежутках между приступами у пациента сохраняется бред и психические расстройства. Если патология протекает приступообразно, то в период ремиссии психотические симптомы практически отсутствуют, а во время обострений можно наблюдать галлюцинации и бред.

Приступы могут иметь различную продолжительность, это может быть месяц, а у некоторых пациентов они затягиваются на несколько лет. В течение всей жизни таких периодов может быть от трех и более. Во время обострений симптоматика определяется не только формой заболевания, но и стадией его развития.

Можно наблюдать следующее:

• Выраженные галлюцинации.
• Интерпретативный бред.
• Синдром Кандинского — Клерамбо.
• Парафрению.

Даже во время ремиссии заболевания можно наблюдать остаточные психические расстройства в виде фрагментарных галлюцинаций, бредовых идей. Пациентам не свойственно критическое отношение к приступам.

Для данной формы шизофрении характерны более или менее выраженные расстройства личности, начиная с незначительных изменений в характере и заканчивая полной неспособностью человека существовать в обществе.

Что представляет собой ремиссия при шизофрении

То, что раньше выводило человека из себя, сейчас воспринимается им абсолютно нормально

Следует отличать ремиссию от выздоровления, ведь при наступлении подобного улучшения больной вовсе не признается здоровым. Шизофрения – это хроническое заболевание, для которого свойственны как периоды обострения, так и временные улучшения состояния пациента.

Если удовлетворительное психическое состояние наблюдается у пациента на протяжении более полугода, то это позволяет говорить о переходе заболевания в латентную фазу своего развития. На данном этапе симптоматика недуга является слабо выраженной или же отсутствует полностью. Пациент может вести себя абсолютно спокойно, а его реакция на внешние раздражители расценивается как адекватная. При этом, в фазе затишья пациент может проявлять вялость, а его активность снижается.

Продолжительность ремиссии определяется эффективностью выбранных методов лечения. При условии правильно подобранной медикаментозной терапии, у пациента наблюдается стойкое улучшение самочувствия, в особенности после завершения первой фазы недуга.

Несмотря на то, что в период ремиссии у больных отсутствуют какие-либо проявления заболевания, им следует продолжать принимать лекарства, что позволит исключить возможность развития психозов и обострений недуга.

Злокачественная форма заболевания

К сожалению, довольно часто данная форма страшного недуга развивается у детей подросткового возраста. Как протекает шубообразная шизофрения у подростка? История болезни, как правило, содержит информацию об обострениях, которые могут наблюдаться на протяжении года и более. В это время имеет место ярко выраженная психотическая симптоматика. В течение жизни таких обострений может быть 3 или 4, длительность ремиссии постепенно сокращается, и заболевание может приобрести непрерывное течение.

Проявления такой формы заболевания порой довольно разнообразны и изменчивы. Возможно появление разных симптомов, начиная с кататонии и заканчивая сенестопатией. В период между приступами выраженный психический дефект остается.

Клиническая картина

Может наблюдаться полное безразличие к окружающему миру

При шубообразной шизофрении симптомы могут быть любыми, при этом нередко меняются от приступа к приступу. Шубообразная форма шизофрении может быть любой: простой, кататонической, параноидной и т.д. Для этой болезни характерна позитивная и негативная симптоматика шизофрении.

Особенностью данного течения заболевания является спонтанное начало приступа.

К позитивным симптомам относят:

• маниакальный синдром;
• галлюцинации;
• бред;
• нарушение самосознания;
• навязчивые мысли и идеи.

Другими словами, это продуктивная симптоматика, свидетельствующая о неправильной, но активной, работе психики и головного мозга. Такие симптомы могут усиливаться со временем, приводя к полному разрушению личности, формируя так называемый шизофренический дефект. Несмотря на тяжесть проявлений болезни, такие симптомы позволяют безошибочно диагностировать шизофрению.

Негативные симптомы свидетельствуют о снижении активности психики и замедлению нервной деятельности. К ним относят:

• ухудшение способности испытывать эмоции;
• снижение аффекта;
• апатию и ангедонию;
• речевые нарушения;
• мышечный гипотонус;
• снижение воли.

Если позитивная симптоматика достаточно эффективно устраняется специальными препаратами, наличие прогрессирующей негативной симптоматики во многом осложняет лечение, так как стандартная схема терапии может приводить к ухудшению течения болезни.

При шубообразной шизофрении доминируют именно позитивные симптомы. С одной стороны, это имеет явные проявления, поэтому болезнь невозможно не заметить, но с другой стороны позволяет эффективно использовать нейролептики или антипсихотики. Однако такая симптоматика делает пациента потенциально опасным как для окружающих, так и для самого себя.

Пример проявления шубообразной шизофрении

Болезнь может растянуться на несколько лет

Чтобы лучше понять, как проявляется это заболевание, следует рассмотреть пример его проявления.

Начало приступа практически остается незамеченным самим пациентом. Просто в какой-то момент он начинает чувствовать смутное беспокойство или нарастающую тревогу. Затем появляется навязчивая идея с налетом бреда, например, пациент решает изобрести что-то стоящее, не имея необходимых навыков и умений. Сначала больной уделяет этой идее все свободное время, затем отказывается от своих обычных обязанностей (например, работы) и образа жизни, чтобы уделять этому занятию больше времени. Спустя еще некоторый промежуток времени, пациент теряет аппетит, уменьшает длительность сна, лишь бы иметь возможность заниматься своим “изобретательством”.

Спустя некоторое время симптомы нарастают, к ним присоединяется паранойя. Больному кажется, что его “изобретение” заинтересовало соседа, агентов спецслужб или даже инопланетян. Затем к симптомам присоединяются галлюцинации. Чаще всего, это слуховые галлюцинации. Пациент слышит “голоса”, которые либо помогают ему в его “изобретательстве”, либо угрожают преследованием и другими карами.

Длиться такой приступ может от нескольких недель до многих месяцев. В среднем, приступ растягивается на 2-3 месяца, но известны случаи, когда больной пребывал в таком состоянии на протяжении года и больше.

Дальнейшее развитие событий зависит от множества факторов. Как правило, родные и близкие спустя некоторое время замечают странности в поведении человека и обращаются в психиатрическую клинику. Больной помещается в стационар, принимает медикаментозную терапию, которая через некоторое время дает положительный результат и приступ успешно купируется.

Главная особенность шубообразной шизофрении – практически полное сохранение личности после купирования приступа. Другими словами, “придя в себя”, больной остается таким же человеком, как и до начала развития болезни. Конечно, бывают исключения, поэтому нельзя утверждать, что шубообразное течение болезни вовсе не затрагивает личность и характер.

Следует отметить, что шубообразное течение заболевания является наиболее распространенной формой шизофрении и наблюдается в половине случаев развития этой болезни.

Периодическая, или циркулярная форма

Характеризуется одиночными депрессивными и маниакальными приступами. Бывает, что наблюдаются сдвоенные приступы, то есть один вид течения сменяет другой.

Если имеется шизофрения, шубообразное течение в этой форме напоминает депрессивный психоз. Самые первые приступы практически от него неотличимы. Последующие уже протекают с такими симптомами:

• Появляются идеи преследования.
• Фантастический бред.
• Кататонические расстройства.
• Веселое настроение может сменяться глупым поведением и дурашливостью, а стремление к работе — расторможенностью.

Терапия заболевания может разниться в зависимости от формы патологии, поэтому любое решение по этому поводу должен принимать только врач.

Медикаментозное лечение

Лечение во время приступа

А) Антипсихотики (Рисперидон, Оланзанпин) — купируют галлюциноз и бред, возвращают к относительной норме речевые способности, ментальные функции, таким образом, снимая основную симптоматику приступа. Препараты последних поколений (атипичные антипсихотики — Рисперидон, Оланзанпин) в большинстве своем лишены тяжелых побочных действий.

Проверенные старые лекарства (традиционные антипсихотики — галоперидол и производные) также находят применение, но использование несколько ограничено ввиду выраженности нежелательных эффектов, к положительным моментам относится их быстрое действие на пациентов.

Б) Анксиолитики (диазепам) находят применения на этапе снижения тревоги и уровня моторного перевозбуждения, те же функции выполняет антипсихотик аминазин. После купирования симптоматики препараты отменяются. Как правило, это происходит спустя несколько дней от назначения.

В) Антидепрессанты (Амитриптилин) и нормотимики (вальпроевая кислота) нивелируют колебания эмоциональной сферы, применяются и в последующих этапах.

Стабилизация

Начинается после устранения основных жалоб, терапия направлена на минимизацию остаточных явлений. Продолжительность данного этапа – до года.

Прием антипсихотиков продолжается, препараты и дозировки требуют индивидуального подхода. Предпочтение отдается пролонгированным вариантам, требующим приема один раз в неделю. Такая схема приводит к высокому уровню комплаенса (приверженности к лечению) среди больных, и снижает вероятность пропуска приема лекарства.

Практикуется назначение конвециональных антипсихотиков, оказывающих более обширное влияние на психотическую симптоматику, но их применение ограничено из-за выраженности побочных эффектов.

Поддерживающая терапия

Длительность от нескольких лет до пожизненного назначения. Цель – предупреждение рецидивов. Назначаются низкие дозы антипсихотиков, в зависимости от чувствительности к ним пациента.

Параллельно могут использоваться другие группы лекарственныхсредств, функцией которых является нормализация других сфер психической деятельности (антидепрессанты, психостимуляторы).

Длительный прием препаратов в некоторых случаях приводит к появлению лекарственного паркинсонизма, поэтому наряду с классическими средствами назначают противопаркинсонические группы фармпрепаратов (Циклодол).

Причины развития шубообразной шизофрении

В настоящее время до сих пор до конца так и не поняли, какие причины приводят к тому, что развивается шубообразная шизофрения. Патологический генезис не выяснен, но считают, что факторы развития включают:

1. Генетические особенности.
2. Особенности конституции человека.
3. Принадлежность к определенному полу и возрасту.

Распознать главную причину развития шизофрении сложно, но чаще всего это:

• Аномалии в развитии головного мозга.
• Наследственная предрасположенность.
• Истощение женского организма во время беременности.

Какой бы фактор ни вызвал развитие данной патологии, терапия должна проводиться всегда. Грамотный специалист поможет улучшить качество жизни пациента и максимально вернет его к нормальному существованию.

Причины возникновения

Среди причин шизофрении не исключается генетическая предрасположенность. Заболевание может передаваться не только от родителей, но и других родственников.

Максимальный риск патологии возникает при наличии психических расстройств у обоих родителей. Спровоцировать обострение шизофрении могут многочисленные факторы, связанные с негативным воздействием на психоэмоциональное состояние женщины в разные периоды ее жизни.

Спровоцировать шизофрению у женщин могут следующие факторы:

• последствия регулярных стрессовых ситуаций и психотравмирующих факторов;
• поражение головного мозга травматического или органического характера;
• склонность к депрессивным состояниям (в том числе послеродовая депрессия);
• психотравмирующие ситуации, возникшие в детском возрасте;
• последствия вирусных или инфекционных заболеваний (особенно при поражении головного мозга);
• негативные последствия гормональной перестройки организма (в подростковом возрасте или при беременности);
• длительный и бесконтрольный прием психотропных препаратов;
• невротический склад личности и наличие комплексов;
• сопутствующие психические расстройства (в том числе фобии);
• последствия злоупотребления вредными привычками.

Симптомы заболевания

Чем чаще происходят приступы шизофрении, тем более заметной становится эндогенизация. Состояние больного усугубляется следующими состояниями:

• тоскливость;
• двигательная заторможенность;
• идеи виновности.

Если уже на этом этапе не приступить к адекватной терапии, то депрессия усугубляется, у человека появляются иллюзии, стремление свои мысли приписывать другим. При маниакальных состояниях преобладает экспансивный бред:

• преобразования;
• величия;
• изобретательства.

Обострения могут продолжаться до трех лет, отрицательная симптоматика осложняется эмоциональным снижением вплоть до аутизма. Но надо отметить, что грубые дефекты психики могут не проявляться. В некоторых случаях на фоне паранойяльных изменений развиваются аффективно-бредовые приступы. У многих пациентов шубообразная шизофрения симптомы имеет следующие:

• галлюцинации;
• бред отравления, интоксикации;
• депрессивные состояния, которые отягощаются идеей преследования.

Между приступами расстройства могут присутствовать в редуцированном виде, психические изменения личности постепенно становятся все более заметными. Если заболевание не лечить, оно может приобрести непрерывное течение.

Если имеется в виду детская шубообразная шизофрения, история болезни таких пациентов содержит информацию, что дети становятся безынициативными, постоянно раздраженными, отчужденными. Они переходят в оппозицию по отношению к окружающим, у них существенно снижается психическая активность. Галлюцинации чаще всего бывают зрительные, а вместо бредовых идей появляются бредоподобные фантазии. Такие дети часто проявляют недовольство, они капризны, появляется двигательная расторможенность при подъеме настроения.

Как развивается приступ шизофрении

Чаще всего приступы при данной форме заболевания проходят по одной схеме:

1. Начальный этап болезни характеризуется эмоциональными нарушениями. Периоды приподнятого настроения сменяются безразличием и негативным отношением ко всему окружающему.
2. Следующий этап сопровождается бредом. Пациенту кажется, что он — участник фильма, и вокруг него находятся актеры, которые руководят его действиями. Он также считает, что и мысли принадлежат не ему, их ему в голову вкладывают другие.
3. Прогрессируя, заболевание осложняется антагонистическим бредом. Больной делит всех людей на два противоборствующих лагеря. Развиваются бредовые идеи и мания величия.
4. Пик патологии проявляется катаноническими нарушениями. Пациент может совсем не реагировать на замечания, надолго застывает в одной позе. В таких случаях происходит помутнение сознания, человек начинает видеть фантастические видения, которые не соответствуют реальности.
5. При наступлении регрессивного состояния вновь проявляются симптомы эмоциональных расстройств.

Надо отметить, что не всегда приступы проходят в таком порядке. Развитие может закончиться на одном из этапов, а другие будут проявляться в короткие промежутки времени. Продолжительность приступа может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев.

Классификация и диагностические критерии

МКБ-9

Согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-9), адаптированной для использования в СССР, кататонический тип шизофрении имел код 295.2295.2. Клинические варианты кататонии: 295.21295.21 — кататония с бредом и галлюцинациями как вариант злокачественной шизофрении, 295.22295.22 — кататония люцидная как вариант злокачественной шизофрении, 295.23295.23 — кататония люцидная как вариант шубообразной шизофрении, 295.24295.24 — кататония онейроидная как вариант шубообразной шизофрении, 295.25295.25 — кататония онейроидная как вариант периодической шизофрении, 295.29295.29 — кататония неуточнённая[2].

К злокачественной шизофрении относятся случаи, когда быстро и неуклонно нарастают массивные негативные расстройства, что приводит к выраженному шизофреническому дефекту[2].

Основной особенностью кататонического типа шизофрении в МКБ-9 названы выраженные психомоторные расстройства (полярного характера: от автоматического подчинения до негативизма, от гиперкинеза до ступора)[2]. Характерны кататония, каталепсия, восковидная гибкость, кататоническое возбуждение, кататонический ступор, кататоническая ажитация[2]. Отмечается, что возможно появление аффективных расстройств (депрессивные или гипоманиакальные)[2].

МКБ-10

Этот раздел трансклюзирован из Шизофрения. (правка | история)

Ниже представлены официальные общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении (F20.0—F20.3)[3]. Согласно МКБ-10, для постановки диагноза должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков:

• (a) «Эхо» мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим.
• (b) Бред овладения, воздействия или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие.
• (c) Галлюцинаторные «голоса», комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела.
• (d) Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию.

Либо должны наблюдаться по крайней мере два из следующих «меньших» симптомов:

• (e) Стойкие галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания.
• (f) Неологизмы, шперрунги (перерывы в мышлении), приводящие к разорванности или несообразности в речи.
• (g) Кататоническое поведение, например возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.
• (h) «Негативные симптомы» (но не обусловленные при этом депрессией или фармакотерапией), как правило, приводящие к социальному отчуждению и снижению социальных показателей; симптомы, которые могут быть выражены: апатией
• речевым обеднением или сглаженностью
• неадекватностью эмоциональных реакций

(i) Достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощённостью собственными переживаниями, социальным отчуждением.

Диагностические указания
При этом указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца. Состояния, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (23.223.2 с добавочным четвёртым знаком, обозначающим характер расстройства), а если они впоследствии продолжаются свыше месяца, то диагноз изменяется (перекодируется) на соответствующую форму шизофрении[3].

При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств (аффективными: маниакальных или депрессивных эпизодов, эпилептическими, при других болезнях мозга, при алкогольной или наркотической интоксикации или при синдроме отмены) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды. Диагноз шизофрении ставится, если случай отвечает критериям маниакального эпизода 30.- или депрессивного эпизода (32.-), но вышеперечисленные общие критерии выявляются до

развития расстройства настроения[3].

Симптом (i) в приведённом выше списке относится только к диагнозу «простой тип шизофрении» (20.620.6), и требуется продолжительность наблюдения симптоматики врачом-психиатром не менее одного года[3].

Для диагностики кататонической шизофрении по МКБ-10 необходимо соответствие общим критериям шизофрении, а также наличие одного или более из нижеследующих симптомов[4][5]:

• ступор или мутизм
• негативизм
• восковая гибкость (патологически длительное удерживание приданной позы)
• застывание (принятие и удерживание странных и неадекватных поз)
• ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытки её изменения)
• возбуждение (внешне бессмысленная активность)
• стереотипии (выполнение стереотипных движений)
• автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение указаний и инструкций) и персеверация

Симптомы должны наблюдаться в течение минимум 2 недель.

Включаются: люцидная и онейроидная кататония, кататоническое возбуждение, кататонический ступор, шизофреническая каталепсия, шизофреническая кататония, шизофреническая восковая гибкость[4][5].

Варианты течения

Типы течения заболевания:

• непрерывное F20.20
• эпизодическое с нарастающим дефектом F20.21
• эпизодическое со стабильным дефектом F20.22
• эпизодическое ремитирующее F20.23

Неполная ремиссия обозначается кодом F20.24, полная F20.25.

Дифференциальный диагноз

Следует исключить кататонические расстройства вследствие аффективных расстройств (мании, депрессии), истерии, височной эпилепсии, нарушений метаболизма (гипонатриемии, болезни Вильсона, болезни Тея — Сакса), приёма кокаина, экстази, ципрофлоксацина, отмены нейролептика клозапина и некоторых других заболеваний и состояний[6].

Согласно МКБ-10 в случае, если пациент с тяжёлой депрессией находится в ступоре, ставится диагноз «тяжёлого депрессивного эпизода с психотическими симптомами» (32.332.3), если пациент с манией находится в ступоре — «мании с психотическими симптомами» (30.230.2). Кататония, обусловленная соматическим заболеванием, диагностируется как «органическое кататоническое расстройство» (06.106.1)[6].

При определении мутизма следует исключить избирательный мутизм при шизоидном расстройстве личности.

DSM

В американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 2-го издания (DSM-II) выделялись два подтипа кататонической шизофрении: «excited» (возбуждённый — код 295.23) и «withdrawn» (замкнутый — код 295.24). Первый характеризуется чрезмерной двигательной активностью и возбуждением, а второй генерализованным торможением, которое проявляется в ступоре, негативизме, мутизме или восковой гибкости[7].

В 3-ем пересмотренном издании (DSM-III-R, код 295.2x) было требование доминирования в клинической картине следующих признаков: кататонический ступор, кататонический негативизм, кататоническая ригидность, кататоническое возбуждение, кататоническое позирование[8].

В 4-ом издании (DSM-IV-TR) также присутствует «кататонический тип шизофрении» (295.20). Для постановки данного диагноза необходимо доминирование в клинической картине как минимум двух следующих критериев[9]:

• двигательная иммобильность, о чём свидетельствует каталепсия (включая восковую гибкость) или ступор;
• особенности произвольных движений, характеризующиеся позированием (добровольное принятие неуместных или причудливых поз), стереотипные движения, бросающиеся в глаза гримасничанье и манерность;
• крайний негативизм (беспричинное сопротивление всем инструкциям или прибывание в ригидной позе, с сопротивлением всем попыткам её изменения) или мутизм;
• чрезмерная двигательная активность (бесцельная и не под влиянием внешних раздражителей);
• эхопраксия и эхолалия.

В последнем издании DSM-5 типы шизофрении отсутствуют[10][11].

Особенности шизофрении

Если принять во внимание многие проведенные исследования, можно сделать вывод, что у большинства пациентов, которые страдают шубообразной шизофренией, даже периоды ремиссии сопровождаются хроническими расстройствами, которые постепенно только развиваются. Степень заболевания и глубина поражения психики могут варьироваться.

Особенностью болезни являются колебания настроения, которые чаще всего наблюдаются перед развитием первого приступа. Со временем такие изменения становятся все более заметными, пациент может впасть в тяжелую депрессию, появляются мания и психотические симптомы.

В период между приступами для больного человека характерны истерики, навязчивость. Если сравнивать эту разновидность шизофрении с другими, то можно отметить, что изменения в психике чаще всего незначительные.

Постановка диагноза

В выявлении патологии большое значение имеет своевременность обращения за медицинской помощью и компетентность доктора. Проводит и интерпретирует диагностические мероприятия врач-психиатр. Обследование включает в себя следующие виды исследований:

1. Личная беседа врача с пациентом позволяет доктору оценить адекватность суждений человека об окружающем мире и людях, выявить изменения в эмоциональной и когнитивной сфере. Также психиатр разговаривает с родственниками, так как от них возможно получить полную картину изменений в психике человека с течением болезни.
2. Устанавливается факт употребления наркотических препаратов или алкоголя, а также наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, инфекционного или опухолевого поражения головного мозга.
3. При проведении внешнего осмотра во время диалога, оценивается двигательная активность человека. Кататония выявляется по вычурным позам, которые сохраняются продолжительный период времени.
4. Объективная оценка эмоциональной сферы и когнитивных навыков проводится с помощью специальных психологических тестов. Доктор индивидуально подбирает методы тестирования в зависимости от клинической картины.
5. Для оценки общего состояния организма и выявления сопутствующих болезней проводят клинические методы обследования: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма и т. д.
6. Для проведения дифференциальной диагностики с органическим поражением головного мозга, больным показано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет получить объемное изображение ЦНС и выявить наличие в ней патологических очагов.

Выявление шубообразной шизофрении требует проведения дифференциальной диагностики с другими разновидностями шизофрении, биполярным аффективным расстройством, психозами на фоне наркомании или злоупотребления алкоголем и другими состояниями. В связи с этим, проводить интерпретацию полученных в результате обследования данных должен только врач-психиатр, обладающий необходимыми знаниями и умениями.

Терапия заболевания

Мы выяснили, что собой представляет шубообразная шизофрения. Симптомы, течение недуга также рассмотрели. Самое время остановиться на лечении. Ранее считалось, что такая патология практически не поддается терапии, но, учитывая современный уровень развития медицины, можно утверждать, что сейчас вполне реально добиться длительной ремиссии и улучшить качество жизни больного.

В основе терапии лежит прием нейролептиков. Они устраняют не только признаки психоза, но и характерные клинические проявления заболевания.

Чаще всего врачи предпочитают монолечение, то есть использование одного препарата, как правило, нового поколения. Сюда можно отнести:

• «Солиан».
• «Сероквяль».
• «Рисполепт».

Эти лекарственные средства замедляют нарастание симптоматики, предупреждают появление галлюцинаций, бреда. Существенным недостатком таких лекарств является их высокая стоимость, а лечение должно осуществляться длительно и систематически.

Виды шубообразной шизофрении различны, поэтому выбор препаратов также не одинаков. Например, при параноидной форме отдают предпочтение следующим препаратам:

• «Трифтазин».
• «Рисполепт».
• «Азалептин».

Лечение злокачественной формы обычно сопровождается приемом:

• «Аминазина».
• «Клопиксола».
• «Рисполепта».

При наличии мягких форм назначают «Труксал», «Сонапакс», «Неулептил».

Родственники больного должны понимать, что лечение шубообразной шизофрении должно осуществляться только специалистом, недопустимо самостоятельно приобретать лекарства в аптеке — это может только усугубить состояние человека.

Не только препараты важны при лечении шизофрении, обязательна еще и психотерапия. Важно, чтобы больного поддерживали врачи и родственники: раздражительность и скептицизм приводят только к появлению агрессивности и отстраненности. Только при комплексной терапии шубообразная шизофрения прогноз будет иметь благоприятный.

Лечение может проводиться не только в условиях стационара, все зависит от степени заболевания и состояния пациента. Если больной не представляет опасности для себя и окружающих, терапия возможна и в домашних условиях.

Прогноз

Несмотря на достаточно долгую историю болезни, гебефреническая форма шизофрении остается неизлечимым заболеванием, при котором крайне сложно добиться устойчивой ремиссии. Прогноз при гебефренической шизофрении в подавляющем большинстве случаев неблагоприятный, так как несмотря на поддерживающую терапию болезнь часто обостряется, приводя к необратимым изменениям личности и патологическому нарушению мышления. Пациентам с таким диагнозом положена инвалидность.

Негативный прогноз и прогрессирование заболевания во многом связаны с отказом пациентов принимать препараты после выписки из больницы. Чтобы увеличить шансы на длительную ремиссию, необходимо в точности придерживаться рекомендаций врача, посещать сеансы психотерапии, принимать назначенные препараты и избегать стрессов.

Какой врач занимается терапией?

Помочь преодолеть данное заболевание могут невролог и психиатр. Лучше всего, если эти два специалиста будут работать совместно. Задача врачей состоит в следующем:

1. Изучить, как проявляет себя патология во время приступов и между ними.
2. Проанализировать анамнез жизни больного.
3. Поговорить с близкими пациента.

Только после того, как диагноз подтвержден и определена форма заболевания, выбирается тактика лечения.

При современном уровне развития медицины даже самые тяжелые психические расстройства поддаются лечению. Может, это будет и не 100 % выздоровление, но качество жизни больного существенно может улучшиться, ремиссии будут иметь более продолжительный период. При малейших подозрениях на патологию психики обязательно посетите специалиста, только так можно не допустить усугубления заболевания.

Литература

• Акопова И. Л.
  Типология онейроидной кататонии. — 11 выпуск. — Журн. невропат и психиатр., 1965.
• Кербиков О. В.
  Кататонические синдромы // Острая шизофрения. — М.: Медгиз, 1949.
• Пивоварова В. Л.
  О вторичной кататонии. — М.: Труды Всесоюзной научно-практической конференции, посвящ. 100-летию со дня рождения С. С. Корсакова., 1955.
• Сербский В. П.
  Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии. — М., 1890.