Настроение пациентов с шизофренией во многом зависит от характера продуктивных симптомов и аффективной симптоматики (снижение или повышение настроения).
У больного шизофренией могут наблюдаться нарушения настроения в виде депрессивных или маниоформных симптомов. При депрессивном состоянии наблюдается характерная депрессивная симптоматика со сниженным настроением, подавленностью, отсутствием желания выполнять привычную работу или получать удовольствие и радость. Только здесь обязательно кроме возможной депрессивной психотической симптоматики с идеями самоуничижения и самообвинения должны присутствовать характерные симптомы для шизофренического процесса (галлюцинации, бредовые идеи отношения, воздействия, преследования и др.).
Маниоформная симптоматика проявляется картиной противоположного полюса с повышенным настроением, ускорением темпа мышления и многоречивостью, повышенной двигательной активностью. И в этом состоянии кроме возможной психотической симптоматики, характерной для чистой мании, которая проявляется в виде бредовых идей величия и переоценки собственных возможностей, должны также присутствовать специфические симптомы, характерные для шизофрении (галлюцинации, бредовые идеи отношения, воздействия, преследования и др.).
При непрерывной форме течения шизофрении настроение может зависеть от характера продуктивной (галлюцинаторно-параноидной) симптоматики и нормализуется по мере ее редукции (ослабления) при лечении больного.
При эпизодически ремитирующем течении шизофрении (приступообразная, реккурентная, циркулярная, периодическая шизофрения по различным классификациям) в структуре психоза (обострения) наблюдается преимущественно нарушения настроения (депрессивная или маниоформная симптоматика), а в значительно меньшей степени – галлюцинаторно-параноидная симптоматика и другая – диссоциативная (характерная для шизофренического процесса).
При эпизодическом течении шизофрении с прогредиентным развитием дефекта (шубообразная, приступообразно-прогредиентная шизофрения по различным классификациям) наблюдается нарушения настроения и характерная шизофреническая симптоматика примерно наполовину.
Нарушения настроения (депрессивная или маниоформная симптоматика) при эпизодически ремитирующем течении и эпизодическом течении шизофрении с прогредиентным развитием дефекта требуют специфического лечения антидепрессантами, как при соответствующих фазах биполярного аффективного расстройства или эндогенной депрессии.
Следует учесть, что чем больше выраженные аффективные изменения у больного, тем лучший у него прогноз и тем в меньшей степени развивается специфический шизофренический дефект (уплощение аффекта, развитие безразличия, апатии, затруднения в коммуникации), что является неблагоприятным признаком течения данного психического заболевания.
Состояние безразличия, сниженного настроения и отсутствие желания выполнять привычную работу, что наблюдается при депрессии у больных шизофренией, отличается от апатических проявлений, которые характерны для эмоционального выгорания (нарастания шизофренического дефекта).
Нарушение эмоциональной сферы при шизофрении: формирование апатии – дефекта личности
Снижение амплитуды эмоций при апатии – проявление шизофренического дефекта. Пациенты с таким психическим заболеванием, как шизофрения, теряют способность адекватно реагировать на плохие новости или, наоборот, радоваться чему-то. Создается впечатление, что им все безразлично, ничто не вызывает у них эмоционального отклика. И как не печально, но это на самом деле так… Со временем можно заметить, что такие больные перестают заботиться о себе и своих близких. Они не могут им сопереживать, теряют чувство эмпатии (чуткости, сопереживания и отзывчивости). Это оказывает негативный эффект на окружение человека, ведет к непониманию его остальными.
Диагностика нарушений
Для последующей терапии нарушений и ее эффективности, очень важно своевременное диагностика эмоционального развития ребенка и его нарушений. Существует множество специальных методик и тестов, оценивающих развитие и психологическое состояние ребенка с учетом его возрастных особенностей.
Диагностика детей дошкольного возраста включает в себя:
- Диагностику уровня тревожности и ее оценка;
- Исследование психоэмоционального состояния;
- Цветовой тест Люшера;
- Изучение самооценки и личностных особенностей ребенка;
- Изучение развития волевых качеств.
Обращение за психологической помощью необходимо, если ребенок испытывает определённые трудности в учебе, общении со сверстниками, поведении или у него имеются определенные фобии.
Также родителям стоит обратить внимание, если ребенок испытывает какие-либо эмоциональные переживания, чувства, а также, если его состояние характеризуется как подавленное.
Нарушения эмоционального состояния при шизофрении: стадии формирование апатии
- Первая стадия: наблюдается снижение амплитуды, выраженности эмоций. Это происходит при том, что все эмоции остаются адекватными.
- Вторая стадия – сужение диапазона эмоций, когда наблюдается выпадение сильных, выраженных, высших, как позитивных, так и негативных эмоций:
- заболела мать или ребенок, а больной не сострадает и не реагирует, как раньше,
- нет профессии, все равно, что сижу дома и не зарабатываю и т. д. Сохраняются эмоции на средне бытовом уровне – помыться, приготовить кушать, сделать велосипед и т. д.
- Далее появляются искаженные эмоции, фальшивые – паратимии: нелепый смех, беспричинный гнев, агрессия к человеку, который нравиться и т. д. Вместе с тем какие-то незначительные события приводят к резким эмоциональным вспышкам, которые выглядят явно парадоксальными, противоречащими порядку вещей или моральным нормам. Например, пациент с шизофренией может с безразличием отнестись к тяжелой болезни матери, однако гибель домашнего растения приведет его к глубоким переживаниям. Больные не могут объяснить, почему они так делают, а иногда они даже могут быть критичными к паратимиям.
- Впоследствии наблюдается выпадение эмоций, когда на недолгое время (5 мин или 1 – 2 часа) наблюдается полное отсутствие эмоций у больного (как положительных, так и отрицательных). Можно навести такой трагический пример из медицинской практики, когда больной шизофренией сын выколол глаза отцу, чтобы тот не ел его огурцы («чтобы отец не видел огурцы»). А когда выпадение эмоций прошло, у больного развилась психогенная депрессия на то, что он сделал.
- Конечная стадия развития апатии – отсутствие эмоций и полное безразличие к окружающему. Сохраняются только примитивные драйвы – секс, голод, боль.
Эмоциональное снижение при шизофрении – формирование апатии – можно сравнить с поломкой рояля.
Сначала звук становиться тусклее, затем перестают звучать высокие и низкие тона, потом появляются фальшивые звуки, затем некоторые клавиши перестают играть – выпадают, а последняя крайность – рояль вообще перестает звучать.
Можно заметить, как развитие болезни приводит к тому, что больной шизофренией становится всё более эмоционально холодным, былые интересы перестают ему нравиться, он порывает контакты с друзьями, близкими, бросает работу, любимое дело и перемещается в мир болезненных переживаний. Он может месяцами или годами находится в своей комнате (или даже в постели), отстраненно от всех, не обращая внимания на происходящее.
Снижается энергичность и инициативность больных. Их трудно заставить что-то сделать, даже если это касается профессиональной деятельности. Изменяется и режим дня: человек может быть активным ночью и спать днем. Или же просыпаться рано утром, в три-четыре часа.
Со временем апатические изменения достигают такой степени, что теряются гигиенические навыки. Больной перестает ухаживать за собой, менять одежду, внешний вид перестает его беспокоить.
Основные проблемы
В зависимости от степени нарушения эмоционально-волевой сферы ребенок становится раздражительным, вялым или генерактивным. Родители должны заметить проблемы своего чада, как только они появляются. Любая болезнь, прежде чем обосноваться в организме, проявляется в симптомах. На этой стадии нужно определить степень проблем ребенка и назначить ему лечение. Какая существует классификация лиц с нарушениями эмоционально-волевой сферы?
- Агрессивность. Персоны ведут себя неадекватно, задирают окружающих и получают удовольствие от слез и унижения более слабого противника. Даже дети, которые ведут себя агрессивно, никогда не будут задирать того, кто сильнее их. Они логически рассудят, что безобидное существо не сможет дать сдачи, а следовательно, его можно унижать.
- Заторможенная реакция. Дети не могут сразу понять, в чем заключается проблема. Например, они могут испытывать голод, но не станут прилагать никаких усилий, чтобы попросить покушать или же чтобы достать себе еду самостоятельно.
- Расторможенная реакция. Вторым пунктом в классификации лиц с нарушениями эмоционально-волевой сферы идут люди, которые не могут контролировать свои эмоции. Если они плачут, то слишком громко, если смеются, то делают это неестественно долго.
- Чрезмерная тревожность. Забитые дети слишком активных родителей становятся тихонями. Они боятся рассказать о своих желаниях и проблемах. Обратить на себя внимание у них не получается в силу слабости характера.
Помощь при эмоциональных нарушениях (апатии) при шизофрении
Именно поэтому одним из главных условий реабилитации пациента в быту и социуме на ранних этапах (когда можно еще помочь!) является поддержка в кругу близких и родных. Больной шизофренией должен привлекаться к домашней работе, даже если помощь будет минимальная. Помыть посуду, застелить кровать, убрать за собой, почистить зубы – эти, казалось бы, банальные вещи просто необходимы. Также очень важно помочь ему устроиться на работу (после окончания обострения) сначала хотя бы с неполным графиком, а также всячески подталкивать его к коммуникации со старыми друзьями, знакомыми, помогать обрести новых. Ведь если отстраниться от больного шизофренией или делать всё за него, то дефект только усугубится.
Главное этими действиями не спровоцировать больного на агрессию. Здесь важно уловить ту тонкую грань между тотальным контролем и дружественной поддержкой. Поэтому старайтесь и будьте терпеливыми! Больного можно вернуть в жизнь!
Мы постоянно выявляем плагиат на наши материалы без указания кликабельной follow ссылки на них. В таком случае без предупреждения мы обращаемся в DMCA Google, что приводит к пессимизации плагиатора. Наоборот, мы приветствуем популяризацию наших материалов, но с обязательной активной follow ссылкой на эту страницу psyhosoma.com/emocionalnye-narusheniya-pri-shizofrenii/.
Внешнее проявление
Нарушения развития эмоционально-волевой сферы ребенка можно определить по поведению малыша.
- Сильная зависимость от родителей. Ребенок, который в пять лет не может доверять окружающим людям, вызывает странную реакцию. Малыш все время прячется за мамину юбку и пытается закрыться от мира. Одно дело – нормальное детское смущение. И совсем другое – недоверие, необщительность и несговорчивость.
- Дефицит общения. Ребенок, к которому в семье относятся с пренебрежением, будет чувствовать себя одиноким. У малыша не будет получаться нормально формировать отношения, так как родители будут внушать ребенку, что он глупый, криворукий и недостойный любви. Одиночество, которое будет источать такое чадо, будет сильно чувствоваться.
- Агрессия. Малыши, которым не хватает внимания или которые хотят снять напряжение, могут не замыкаться в себе, а наоборот, вести себя слишком раскрепощенно. Такие дети не станут сдерживать свои эмоции и будут стараться всеми силами привлечь внимание к своей персоне.
Гештальт-терапия
Подобная терапия позволяет ребенку расширить свои чувства, а точнее развить их. Задача специалиста – трансформировать неадекватные реакции малыша на такие, которые будут приемлемы для общества. Как проходит процесс трансформации? Специалист выдвигает проблему, например излишнюю агрессию, которую ребенок выражает посредством избиения своего противника. Врач должен рассказать малышу, что его способ решить проблему – малоэффективный, и взамен предложить более цивилизованные методы выражения эмоций. Например, словесная форма выражения своего недовольства. Затем нужно с ребенком проиграть ситуацию. После того как малыш выйдет из себя, следует напомнить ему о недавнем разговоре и попросить, чтобы он выражал свои чувства словами.
Гнев ребенка должен со временем уменьшиться, так как задача поначалу будет казаться слишком сложной. Со временем малыш должен привыкнуть к новой стратегии выражения агрессии. А чтобы усвоенный материал уложился лучше, ребенку необходимо постоянно напоминать о пройденном уроке. И желательно, чтобы малыш видел подобные способы эмоциональной реакции у взрослых. Например, когда папа с мамой будут ругаться, им следует не кричать друг на друга, а спокойно и размеренно выражать недовольство тем или иным проступком супруга.
Поведенческая терапия
Подобная терапия проходит в форме игры. Ребенку предлагается смоделированная ситуация, и он должен показать, как себя будет в ней вести. Игра нацелена на то, чтобы выработать у малыша те чувства, которые должен испытывать любой нормальный индивид в данной ситуации. После проведения игровой ситуации для закрепления материала ведущий должен еще раз объяснить, что именно сейчас моделировалось и как должен в подобной ситуации себя вести пациент. Обязательно следует получить от ребенка обратную связь. Чадо должно объяснить усвоенный материал. Причем нужно добиться от ребенка не только того, чтобы он рассказал, как себя следует вести в ситуации, но и также объяснил, почему такое поведение будет считаться приемлемым.
Подобные терапии нужно проводить раз в неделю. А за остальные 7 дней чадо должно закреплять материал, полученный на занятии. Так как ребенок будет мало заинтересован в собственном развитии, наблюдать за поведением малыша должны родители. И в случае если чадо делает что-то не так, как на тренинге, мама или папа должны повторить со своим ребенком недавно пройденный урок.
Когнитивно-поведенческая психотерапия
Лица с нарушением эмоционально-волевой сферы, которые достигли совершеннолетнего возраста, также нуждаются в помощи, как и дети. Но изменить подростка с помощью игры будет сложно. Поэтому следует использовать когнитивно-поведенческую терапию. В чем ее суть?
Человеку дается ситуация и несколько путей ее развития. Подросток должен рассказать, что ждет человека, прошедшего каждый из вымышленных путей. Подобным образом персона лучше овладеет ситуацией и поймет сущность последствий того или иного поведения. Подобным образом можно прививать подросткам ответственность и объяснять цену своим обещанием. Формирование новых привычек поведения произойдет не сразу. Одно дело – теоретически проиграть ситуацию, и совсем другое – поменять характер.
Чем старше человек, тем меньше шансов у него сделать внутреннюю перестройку. Поэтому специалист, который проводит занятия с подростком, должен позитивно подкреплять успехи пациента и концентрироваться на любых положительных изменениях. Люди, которые страдают расстройством эмоционально-волевой сферы, подвержены самокритичности и им очень важно слышать одобрительные слова от взрослых и уважаемых людей.
Непсихотические психические нарушения отмечаются практически у всех детей и подростков, страдающих резистентными формами эпилепсии. Они являются не только фактором, указывающим на прогредиентность эпилептического процесса, но и одной из главных причин социальной дезадаптации и последующей инвалидизации пациентов. Как правило, это стойкие изменения личности, проявляющиеся в нарушениях интеллектуально-мнестической сферы (30-70%) [2, 6, 8, 11] и аффективных расстройствах [2, 5, 9, 10]. Удельный вес в структуре эпилепсии эпилептических психозов в подростковом возрасте небольшой [1].
Формирование непсихотических эпилептических изменений личности у детей и подростков, страдающих резистентными к медикаментозной терапии формами эпилепсии, связывают как с воздействием самого эпилептического процесса, так и с характером и степенью выраженности органических изменений головного мозга, сопровождающих болезнь. Многие авторы [6, 7, 13] придают ту или иную роль в возникновении психических изменений при эпилепсии длительному приему противоэпилептических препаратов (ПЭП) и даже связывают эпилептические изменения личности почти исключительно с влиянием постоянно принимаемых лекарственных средств, в частности барбитуратов. Развитие психических нарушений у больных эпилепсией требует дополнительного назначения наряду с антиконвульсантами психотропных и ноотропных препаратов, что в свою очередь усиливает «нагрузку» на внутренние органы (печень, почки, органы желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистая система) и ухудшает комплаентность больных.
В последнее десятилетие в терапии эпилепсии стали широко использоваться антиконвульсанты не только с нормотимическим (карбамазепин, вальпроевая кислота), но и ноотропным эффектом (ламотриджин, топирамат, леветирацетам). Применение этих препаратов позволяет в отличие от антиконвульсантов предыдущего поколения (барбитураты, гидантоины, бензодиазепины) улучшать когнитивные функции больных, страдающих эпилепсией, а также стабилизировать их настроение и эмоции даже в отсутствие полной клинико-энцефалографической ремиссии, без дополнительного включения в терапию ноотропов и нормотимиков [3, 4, 12].
Цель настоящего исследования — изучение динамики когнитивных и эмоционально-волевых растройств у детей и подростков, страдающих резистентными формами эпилепсии, в процессе терапии леветирацетамом.
Материал и методы
Обследовали 76 детей и подростков, 45 (59,2%) мальчиков и 31 (40,8%) девочку, в возрасте от 6 до 17 лет, лечившихся в отделении лечения психических расстройств у лиц молодого возраста Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, страдающих фокальными и генерализованными формами эпилепсии с сопутствующими непсихотическими психическими нарушениями, резистентными к медикаментозной терапии. Средний возраст детей и подростков был 14,31±0,3 года, длительность заболевания эпилепсией — 9,17±0,45 года.
Ограничений для включения больных в исследование не было.
Все дети были обследованы в динамике до начала терапии леветирацетамом и через 1 год применения препарата. Все дети до обращения в институт получали различную противосудорожную терапию. Леветирацетам назначался в суточной дозе 20 мг/кг массы тела, разделенной на 2 приема (по 10 мг/кг 2 раза в сутки), с увеличением дозы на 20 мг/кг каждые 2 нед до достижения рекомендуемой суточной дозы — 60 мг/кг массы тела (по 30 мг/кг массы тела 2 раза в сутки), в комбинациях (при всех формах) как вторым, так и третьим препаратом, с ламотриджином в дозе 3-5 мг/кг — 15 (19,7%) больным, с карбамазепином в дозе 10-30 мг/кг — 12 (15,2%) детям, с вальпроатами в дозе 30-50 мг/кг — 21 (27,6%) пациенту, с топираматом в дозе 3-5 мг/кг — 26 (34,2%) больным, с вальпроатом и топираматом (в тех же дозах) — 2 (2,6%) пациентам. При присоединении леветирацетама к другим препаратам сохранялся принцип титрования.
При обследовании больных были использованы психопатологический и экспериментально-психологический методы. С помощью клинико-психопатологического метода в клинической картине заболевания подробно изучались форма эпилепсии и характеристики приступов.
Бо’льшую часть исследуемой выборки — 57 (75%) человек — составили пациенты с фокальными формами эпилепсии, по этиологии заболевания среди фокальных эпилепсий преимущественно выделялись симптоматические формы (46,1%), среди генерализованных эпилепсий — криптогенные (15,8%). Пациентов с идиопатическими формами эпилепсии среди обследованных не было. Сложные парциальные приступы отмечались у 45 (78,9%) из 57 пациентов с фокальными формами, комплексные (простые и сложные) — у 12 (21,1%). Вторично-генерализованные приступы наблюдались у 49 (85,9%) больных, страдающих фокальными медикаментозно-резистентными формами эпилепсии. По локализации эпилептического очага пациенты с фокальными формами распределялись следующим образом: 11 (19,3%) — с локализацией эпилептического очага в лобной области, 5 (8,8%) — в височной, 39 (68,4%) — в лобно-височной и 2 (3,5%) — в других областях (затылочная, теменная). По характеру приступов дети, страдающие генерализованной формой эпилепсии, подразделялись следующим образом: атипичные абсансы отмечались у 8 (42,1%) из 19 детей, миоклонии — у 6 (31,6%), астатические приступы — у 5 (26,3%). Наличие больших судорожных приступов отмечалось у 13 (69,2%) детей, страдающих генерализованными медикаментозно-резистентными формами эпилепсии.
С помощью клинико-психопатологического метода также подробно изучались нарушения в интеллектуально-мнестической и эмоционально-волевой сферах пациентов. Снижение когнитивных функций регистрировалось у всех 76 (100%) пациентов, мнестико-афатические расстройства — у 36 (47,4%), изменения личности в виде брадипсихии, брадикинезии — у 29 (38,2%), дисфорические состояния — у 31 (40,8%), проявления депрессии — у 14 (18,4%), тревога наблюдалась у 23 (30,3%) больных. Проявления церебрастенического синдрома наблюдались у 56 (73,7%) пациентов. Истероформные неврозоподобные расстройства были выявлены у 6 (7,9%) обследованных. При этом разнообразные сопутствующие эпилепсии психопатологические проявления могли иметь место у одного и того же больного.
Для удобства клинической оценки выраженности психопатологической симптоматики использовалась визуально-аналоговая шкала — Comprehensiv Psychopatological Rating Scale (CPRS). Оценка проводилась в баллах от 1 до 3 по каждому кластеру, где 3 балла — описание крайней степени выраженности симптома; 2 балла — описание субъективного опыта или поведения, которые всегда должны в определенных обстоятельствах рассматриваться как патологические; 1 балл — описание, которое можно применить к патологическим отклонениям от индивидуальной нормы, но могущее касаться и варианта нормы в определенной группе людей; 0 баллов — отсутствие конкретного симптома. Для всех кластеров, включенных в шкалу, ступени субшкалы 0, 1, 2 и 3 операционально определены. Оценка тяжести заболевания проводилась с помощью шкалы общего клинического впечатления — Clinical Global Impression (CGI) в диапазоне от 1 до 7 баллов, с нарастанием балла соответственно увеличению тяжести заболевания.
Интеллектуальный уровень детей оценивался по методике Векслера (детский вариант). Интеллектуальное развитие соответствовало норме у 24 (31,6%) детей, снижение интеллекта до пограничного уровня отмечалось у 44 (57,9%), грубое снижение интеллекта (до уровня дебильности и имбицильности) регистрировалось у 8 (10,5%) детей.
Результаты, полученные в ходе исследования, обрабатывались с помощью статистических пакетов SPSS с использованием стандартных методов математико-статистического анализа (сравнение средних по критерию Стьюдента).
Результаты и обсуждение
При использовании леветирацетама в течение 1 года у 59 (77,8%) пациентов отмечалась редукция приступов, что представлено в табл. 1
.
В процессе терапии леветирацетамом у 62 (81,6%) больных эпилепсией отмечались выраженные улучшения в интеллектуально-мнестической сфере, что представлено в табл. 2
.
В течение 1 года терапии леветирацетамом у 48 (63,2%) больных также произошли изменения в эмоционально-волевой сфере, представленные в табл. 3
.
Из табл. 2 и 3
следует, что после 1 года терапии леветирацетамом у детей и подростков с резистентными формами эпилепсии даже при отсутствии клинической ремиссии приступов отмечалось достоверное улучшение внимания, памяти, речи и двигательной активности, а также снижение напряженности. Имелась тенденция к улучшению настроения, что способствовало социальной адаптации и повышению качества жизни пациентов, а также улучшало комплаентность больных. Однако надо отметить, что на уровне тенденции также сохранялись, а временами усиливались проявления вербальной и физической агрессии, пациенты становились капризными, возбудимыми, иногда неуправляемыми в поведении. Такое поведение было характерно для 7 пациентов, получавших леветирацетам в комбинации с вальпроатами при фокальных формах эпилепсии, и 2 пациентов с генерализованной формой, получавших леветирацетам в сочетании с карбамазепином. Изменения в поведении были настолько выраженными, что требовали пересмотра терапии. В ряде подобных случаев замена вальпроатов на препараты первого выбора в лечении фокальных форм (карбамазепин, топирамат, ламотриджин) приводила к полной редукции нарушений в эмоционально-волевой сфере. Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают имеющиеся данные литературы о высокой эффективности леветирацетама не только как противосудорожного препарата, но и как препарата с хорошим ноотропным эффектом. Леветирацетам также оказывает влияние на эмоционально-волевую сферу детей и подростков, снижая уровень напряжения, улучшая настроение, однако иногда активизирущий эффект препарата влечет за собой усиление проявлений агрессии и аффективную неустойчивость.
В ходе проведенного исследования были выявлены изменения в общей тяжести течения заболевания после 1 года терапии леветирацетамом, что представлено в табл. 4
.
Из нее видно, что при оценке по используемым шкалам достоверно снизилась общая тяжесть состояния, связанного с основным заболеванием.
Наиболее ярко динамика изменений когнитивных функций и аффективных нарушений у больного с резистентной формой эпилепсии, получавшего в течение 1 года леветирацетам, представлена на примере одного из больных.
Больной А
., 14 лет. При поступлении больной жаловался на ежедневные ночные сложные парциальные приступы тонического характера с вокализацией, закатыванием глаз, потерей сознания, длительностью до 1 мин, с частотой 2-3 раза за ночь в различное время, нарушением речи после приступа; эпизоды агрессивного поведения, эмоциональную лабильность, задержку психического развития.
Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Родился от первой беременности, протекавшей на фоне эмоционального стресса и анемии у матери, первых срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении 3,5 кг, рост 52 см, оценка по Апгар 7/8 баллов, закричал сразу, выписан в срок. Раннее развитие по возрасту. Из перенесенных заболеваний — острые респираторные заболевания (ОРЗ), железодефицитная анемия, двусторонний гайморит.
В возрасте 3 лет на фоне ОРЗ впервые возникли фебрильные судороги; лечение ПЭП не проводилось. Повторный приступ фебрильных судорог в 6 лет, после чего без связи с высокой температурой стали возникать генерализованные тонико-клонические приступы длительностью 3-5 мин до 18 раз за день, с обмачиванием и засыпанием после приступа. С 2005 г. приступы отмечаются только в ночное время, длительностью до 2 минут, 2-3 раза за ночь. На фоне приступов отмечался регресс ранее приобретенных навыков. С 7 лет по мере развития заболевания отмечались ухудшение памяти, внимания, замедленность деятельности, моторная неловкость, в последующем снижение интеллектуальных способностей.
Психический статус: сознание не помрачено. Правильно ориентирован в окружающем и времени соответственно возрасту и интеллекту. Контакту доступен, но несколько замкнут. На вопросы отвечает избирательно, односложно, с задержкой. При беседе улыбается. Эмоционально лабилен, отмечаются эпизоды агрессии, раздражительности (со слов матери). Обманов восприятия, бредовых идей и суицидных мыслей нет. Интеллектуально-мнестическая функция снижена.
Неврологически: лицо симметричное, зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Гипотония мышц плечевого пояса с напряжением мышц шеи. Мышечная сила 4-5 баллов, сухожильные рефлексы симметричные, несколько оживлены.
Соматически: без патологии.
На МРТ: картина незначительных арахноидальных изменений ликворокистозного характера. Умеренное снижение кровотока по интракраниальному сегменту правой позвоночной артерии. Вариант развития виллизиева круга. Транскраниальная допплерография: сосудистая ангиодистония. ЭЭГ в динамике без видимых изменений — значительно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в виде высокой ирритации всей поверхности коры с признаками органических изменений как коркового, так и подкоркового уровней, преимущественно резидуальной природы, с преобладанием в отведениях от левого полушария. Очаг пароксизмальной активности в глубоких отделах левой лобно-височной области с тенденцией к генерализации. Видео-ЭЭГ-мониторинг сна: генерализованные билатерально-синхронные разряды комплексов острая-медленная волна практически на протяжении всей записи. Заключение психолога: структура интеллекта неравномерная, ОИ=74, ВИ=79, НИ=72. Признаки органического поражения головного мозга.
Диагноз: фокальная криптогенная эпилепсия со снижением познавательных способностей, резистентность к медикаментозной терапии (рубрика по МКБ-10 F 02.8*2).
Рассматривая особенности терапии в приведенном случае, можно отметить, что больной ранее получал финлепсин, депакин, конвулекс, суксилеп в различных комбинациях с кратковременным эффектом. После диагностирования криптогенной лобной эпилепсии в июне 2003 г. был назначен депакин в дозе 1800 мг в сутки, ламиктал 100 мг по ⅔ таблетки 2 раза в день, впоследствии доза депакина была увеличена до 2700 мг в сутки. На фоне такой терапии появились миоклонические приступы длительностью до нескольких секунд, сохранялись ежедневные генерализованные тонико-клонические приступы. В последующем к схеме лечения присоединили радедорм, купировавший ночные приступы, но спровоцировавший поведенческие нарушения в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, аффективной неустойчивости. Препарат отменили. Был назначен клоназепам, приступы отсутствовали в течение 2 нед, затем возобновились. Введение в терапию ламотриджина привело к редукции дневных астатических приступов и миоклоний. Но сохранялись ночные сложные парциальные приступы, иногда с вторичной генерализацией. При добавлении к терапии бензонала, дифенина, реланиума — выраженная интоксикация, развитие эпилептических статусов, купированных только при помощи проведения реанимационных мероприятий. Введение в состав терапии топирамата до 200 мг в сутки — без эффекта. Введение конвалиса привело к возобновлению генерализованных тонико-клонических приступов. При увеличении доз топирамата и вальпроатов — утяжеление и учащение приступов. Снижение дозировок ламотриджина или вальпроатов провоцировало усиление припадков до развития статусов сложных парциальных приступов. При добавлении к терапии конвулексом (900 мг в сутки) и ламикталом (100 мг в сутки) кеппры у пациента отмечалась положительная динамика: сначала уменьшилась продолжительность, а затем и частота приступов, через 1 мес терапии (доза кеппры 1500 мг в сутки) отмечались короткие приступы тонического напряжения без потери сознания 1 раз в 7-10 дней. Последующее повышение дозы эффективность терапии не увеличило. Через 1 год терапии кеппрой в прежней дозировке сохраняются короткие (несколько секунд) простые парциальные ночные приступы, на ЭЭГ сохраняется пароксизмальная активность в виде генерализованных комплексов острая-медленная волна, с акцентом над лобно-височными областями левого полушария. Несмотря на это, у больного улучшилось поведение, он стал посещать занятия в школе, общаться со сверстниками, улучшилась память, стал более сосредоточенным, меньше уставал, освоил программу коррекционной школы.
Таким образом, леветирацетам, антиконвульсант со сложным комплексным механизмом действия, является высокоэффективным препаратом в терапии как фокальных, так и генерализованных резистентных форм эпилепсии и сопутствующих психических нарушений. Даже при неполной клинической ремиссии приступов леветирацетам вызывает достоверно позитивные изменения в интеллектуально-мнестической сфере, улучшая работоспособность, процессы внимания, памяти, эффективно воздействует на речевую патологию, что позволяет избегать дополнительного приема ноотропов, которые зачастую усиливают и/или провоцируют развитие судорожных приступов. В случае проявлений агрессии или усиления аффективной неустойчивости даже при клинической ремиссии приступов требуется коррекция медикаментозной терапии с учетом формы эпилепсии. Леветирацетам, вызывая при длительном приеме позитивные изменения в познавательной и эмоционально-волевой сферах, улучшает социальную адаптацию детей и подростков, страдающих эпилепсией, повышает комплаентность больных и способствует более качественному проведению реабилитационных мероприятий.
Методы
Эмоционально-волевые нарушения сферы личности могут быть подвержены коррекции. К каким методам прибегают специалисты, чтобы исправить то, что неправильно заложили в свое чадо родители?
- Игротерапия. С помощью игры малышу объясняются правила адекватного поведения в группе. У ребенка формируются новые нейронные связи, которые помогают трансформировать увиденное в игре и переложить примеры на жизненные ситуации.
- Арт-терапия. С помощью рисунка можно многое узнать о личности ребенка. Творческое произведение покажет специалисту, как малыш себя ощущает в саду, в семье и в этом мире. Рисование помогает раскрепоститься и почувствовать уверенность в себе. Так же работают и другие виды искусства: лепка, вышивание, конструирование.
- Психоанализ. Опытный психотерапевт может помочь ребенку пересмотреть свои взгляды на привычные вещи. Врач расскажет малышу, что такое хорошо, а что такое плохо. Специалист будет действовать двумя методами: внушением и убеждением.
- Тренинги. Такой метод воздействия предполагает работу с группой детей, имеющих общую проблему. Ребята будут совместно пересматривать свои привычки и формировать новые на основе старых.
